Терапија на немикроклеточен карцином на белите дробови (NSCLC) DKG
Во третманот на не-мали клетки карциноми на белите дробови, достапни се локално ефективни методи на терапија (хирургија, терапија со зрачење) и во целото тело, т.е. системски ефикасни третмани (хемотерапија, насочена терапија, имунотерапија). Различните форми на терапија често се користат во комбинација.
Терапија во индивидуални фази
Фаза IA и IB
Ако нема посебни ризици или сериозни коморбидитети и туморот сè уште не се проширил на соседните лимфни јазли, болеста може да се излечи со операција. За време на постапката, туморот и соседните лимфни јазли треба целосно да се отстранат. Поддршка на хемотерапија по операција (адјувантна хемотерапија) не се препорачува за помали тумори (фаза IA). Сепак, различни резултати од студијата сугерираат дека може да се разгледа кај одредени пациенти со аденокарцином и дијаметар на тумор од 4 см или повеќе (фаза 1 Б). За пациенти кои не можат да бидат оперирани (на пример, поради истовремени болести), постои и опција за лековито (заздравувачко) стереотактичко (прецизно) зрачење на туморот на белите дробови. Повторно зрачење на оригиналното место на туморот исто така се препорачува ако туморот не може целосно да се отстрани за време на операцијата и повторна операција не е можна.
Фаза IIA и IIB
За тумори во фази IIA и IIB, операцијата треба да се следи во рок од 60 дена со позната како адјувантна или постоперативна хемотерапија со комбинација на цисплатин што поддржува заздравување. Податоците за ефикасноста на хемотерапијата пред операцијата, т.н. неоадјувантна хемотерапија, сега се доволни за да се препорача и овој концепт. Ова е особено точно во ситуации во кои може да се предвиди дека хемотерапијата не може да се спроведе по операцијата, на пример поради истовремени болести или очекуваниот обем на операцијата.
Дури и во фаза II, ако операцијата не може да се оперира поради слаба функција на белите дробови или други болести што постојат истовремено, може да се користи стереотактичко зрачење. Дополнителна терапија со зрачење е исто така опција ако по операцијата се најде неоперативно резидуално туморско ткиво и е невозможна нова операција.
III фаза
Во случај на поголем тумор кој се шири надвор од белите дробови во соседното ткиво и/или ги зафатил лимфните јазли во белите дробови или во коренот на белите дробови (фаза IIIA), се применуваат истите опции за третман како и во фазата IIB. Доколку операцијата открие тумор во лимфните јазли на просторот помеѓу двете бели дробови (медијастинум) (фаза IIIA1 или IIIA2 според Робинсон), се препорачува и супортивна терапија со зрачење покрај постоперативната хемотерапија.
Во случај на екстензивно зафаќање на лимфните јазли на средниот слој (медијастинум), зафатеност на лимфните јазли од другата страна на градниот кош (N3) или инвазија на тумор во одредени околни органи (фази IIIA3m, IIIA4, IIIB), операцијата е обично прва мерка на третман не е корисно Наместо тоа, се користи концепт за повеќестепена терапија, кој може да започне со комбинирана истовремена (истовремена) хемотерапија/терапија со зрачење или само хемотерапија. Ако туморот реагира, пациентот може да биде опериран. Ако терапијата со зрачење не е дадена пред операцијата, треба да се користи после тоа.
Генерално, терапијата со тумори во фаза III треба да се дискутира и утврди на интердисциплинарна основа со учество на пулмолози, торакални хирурзи, онколози, радиолози и специјалисти за нуклеарна медицина, бидејќи обемот на туморот може да биде многу различен, така што за секој пациент треба да се даде индивидуална препорака за терапија.
Фаза IV
Во стадиум IV, не само што се погодени лимфните јазли, туморот се прошири и на други органи со ќерки тумори (метастази). Ракот на белите дробови во метастатската фаза на болеста (фаза IV) обично не се лекува. Главната цел на терапијата е да ги ублажи симптомите поврзани со туморот и да го продолжи животниот век со добар квалитет на живот.
Фазата М1б е исклучок кај не-малите клеточни карциноми на белите дробови, кога туморот првично формирал само една метастаза во друг орган - како што се надбубрежната жлезда, мозокот, црниот дроб или коските. Според неодамнешните откритија, оваа фаза на болеста има свој статус како „олигометастатска болест„(ОМД; од грчки олиго = малку) и може да се дијагностицира само ако понатамошните метастази на черепот можат да бидат исклучени со прегледи со ПЕТ-КТ и МРИ. Ако постои ОМД, метастазата со една може да се оперира или стереотактички да се озрачи, во зависност од засегнатиот орган со тврдење за заздравување. Покрај тоа, хемотерапија треба да се дава во рана фаза, обично со комбинирана терапија што содржи платина. Туморот на белите дробови е исто така опериран или озрачен. Метастазите во мозокот имаат посебна положба, тука може да се третираат до три или четири метастази со цел заздравување, доколку на друг начин не е засегнат друг орган. Во принцип, третманот во ОМД исто така мора да се дискутира, утврдува и спроведува во интердисциплинарни центри.
Сепак, туморот веќе има Tumерка тумори во неколку органи формиран (M1c), или доаѓа до еден Рецидив на болест, понатамошна операција обично не е препорачлива.
Во палијативна ситуација, т.е. во случај на тумори М1c, следниве информации треба да бидат достапни за одлука за соодветна терапија:
- За каков вид на тумор станува збор (аденокарцином или сквамозен карцином)?
- Кои специфични генетски промени (мутации) ги покажува туморот (EGFR, ALK, ROS1, BRAF, евентуално c-met и RET)? До кој степен туморот развива PD-L1?
- Колку години има пациентот, каква е неговата општа состојба и кои други болести ги има?
- Што сака пациентот?
Терапија во присуство на мутација на EGFR
Почетна терапија
Генетски промени (мутации) во рецепторот на епидермалниот фактор на раст (EGFR, рецептор за фактор на епидермален раст; види Поглавје 9 Дијагноза) се наоѓаат кај секој десетти пациент со не-сквамозен карцином на белите дробови. Насочена терапија од прва линија со таканаречен инхибитор на тирозин киназа (исто така: инхибитор на тирозин киназа, TKI) се препорачува за овие пациенти во фаза IV. Тирозин киназата поставува синџир на сигнали во движење што промовира поделба на клетките на ракот и со тоа нивно размножување. Во случај на таканаречени активирачки мутации во рецепторот EGF, EGFR е трајно активен и постојано испраќа сигнали за клеточна делба. Инхибиторите на тирозин киназа, како што се терминиб, ерлотиниб или гефитиниб, се мали молекули кои продираат во wallидот на клетките во клетките и потоа можат да го окупираат внатрешниот дел на рецепторот. Ова го прекинува синџирот на сигнали за клеточна делба, пролиферацијата на клетките на ракот е запрена, тие умираат (програмирана клеточна смрт).
Во студиите, инхибиторите на тирозин киназа на EGFR беа поефикасни и дури и подобро толерирани од хемотерапијата со цитостатици кај пациенти со активирање на EGFR мутација. Третманот резултираше со стапки на одговор (стапки на ремисија; ремисија = намалување на туморот за најмалку 30%) од 50 до 75 проценти; кај половина од пациентите, туморот не напредувал понатаму најмалку девет до 13 месеци. Кој инхибитор на ТК се користи во секој поединечен случај во голема мера зависи од видот на мутацијата на EGFR. На пример, afatinib се претпочита ако бришењето се случи во егзон 19 (del19). Терапијата со ТКИ се продолжува сè додека туморот значително не порасне или додека не се појават неприфатливи несакани ефекти. Едноставно запирање на лекот кога болеста добро реагира не се препорачува. Во блиска иднина, нови лекови ќе бидат одобрени за почетна терапија на пациенти со EGFR-мутиран карцином на белите дробови, вклучувајќи го и осимертиниб, кој во моментов е одобрен за секундарна терапија.
Терапија со инхибитори на тирозин киназа не може да се препорача кај пациенти со таканаречени вметнувања на егзон20, бидејќи тие не се врзуваат за протеинот. Како и пациентите без мутација на EGFR, пациентите исто така треба да бидат третирани со хемотерапија што содржи платина во нивната почетна терапија.
Терапија за релапс (втора терапија)
Доколку тумор со активирачка мутација на EGFR веќе не реагира доволно на терапија со TKI, т.е. станал отпорен на него, се препорачува нова биопсија на туморот или таканаречена течна биопсија со цел да се открие т.н. мутација на отпорност на EGFR T790M. Доколку таквата мутација е всушност присутна, треба да се започне терапија со осимертиниб. Во оваа ситуација, осимертиниб е многу поефикасен и има помалку несакани ефекти од хемотерапијата. Доколку не се најде мутација на отпорност на T790M и не се забележат други промени што може да се лекуваат, понатамошната постапка е иста како и за пациентите чиј тумор не покажува никакви мутации („тумори од див тип“).
Терапија во присуство на ALK или ROS1 транслокација
Кај не-малите клеточни тумори на белите дробови, може да се појават преуредувања на гени, во кои различни генски сегменти се придржуваат едни на други, на пример во таканаречените ALK или ROS1 транслокации.
Транслокација на АЛК
Транслокација на АЛК се јавува кај три до пет проценти од сите мали клетки на ракот на белите дробови, што го поттикнува растот на туморот. За овие пациенти се препорачува првична терапија со инхибитор на тирозин киназа - кризотиниб. Во студиите, кризотиниб ја подобри стапката на одговор на хемотерапијата, го зголеми времето потребно за да напредува туморот, ги намали симптомите, го подобри квалитетот на животот и имаше помалку несакани ефекти. Во иднина, нови супстанции како што се алектиниб, исто така, ќе бидат достапни за тумори со АЛК-транслокација, со што времето до напредување на туморот може да се продолжи во две студии во почетната терапија. Алектиниб е особено активен во мозокот, што е од голема клиничка важност, бидејќи до 40 проценти од пациентите веќе имаат метастази во централниот нервен систем при првичната дијагноза.
Инхибиторите на АЛК дејствуваат и по хемотерапија, дури и ако тоа не се препорачува при почетна терапија за тумори со АЛК-транслокација.
Во прилог на кризотиниб и алектиниб, се користат и други инхибитори на АЛК, на пример церитиниб (одобрен), бригатиниб (претходно одобрен само во САД) или лорлатиниб (претходно само во клинички студии). Изборот на лекови треба да се заснова на докази за отпорност на мутации.
РОС1 транслокација
Активирање на РОС1 транслокациите се јавуваат кај еден процент од пациентите со не-мал клеточен карцином на белите дробови. Зафатените пациенти може да се третираат со кризотиниб во почетната терапија. Доколку терапијата не работи, се препорачува хемотерапија која содржи пеметрексд. Во подоцнежните редови на третман, можно е вклучување во клинички испитувања во специјални центри во кои се тестираат нови ROS1 инхибитори, како лорлатиниб.
Мутации на BRAF
Активирачките мутации на BRAF како V600E може да се третираат со комбинација на BRAF и MEK инхибитори дабрафениб и траметиниб. Овие лекови доведуваат до добар одговор, контрола на болести и стапки на преживување.
Опции за третман на напреднат карцином на белите дробови
Само во студии: терапии за понатамошни мутации
Покрај досега споменатите, постојат и други мутации кај не-малото клеточен карцином на белите дробови кои овозможуваат насочена терапија со соодветни активни состојки. Сепак, сè уште нема доволно податоци за нив за да може со сигурност да се процени нивната ефикасност. Затоа, тие можат да се користат само во клинички студии за соодветните споменати индикации.
Пациенти со тумори кои имаат мутации на РЕТ може да се третираат со кабозантиниб и други инхибитори на РЕТ (нинтитаниб, алектиниб, итн.) Ако HER2 рецепторот е променет во аденокарцином, болеста може да се стабилизира или дури и делумно да се потисне со HER2 инхибитор како што се тразузумаб или терминибиб. Исто така, се јавуваат таканаречени МЕТ засилувања и МЕТ мутации (три проценти од сите аденокарциноми). Употребата на МЕТ инхибитори во студиите (на пр. МЕТ тирозин киназа инхибитори капматиниб, тепотиниб) или кризотиниб (надвор од употреба на етикета) треба да се користи како терапевтска опција во овие случаи.
Терапија за тумори без доказ за мутација („тумор од див тип“)
Почетна терапија
Пациенти со метастатски не-мал клеточен рак на белите дробови во стадиум IV кај кои нема мутации што може да се лекуваат (на пр. EGFR, EML4-ALK, ROS1) и кај кои најмалку половина од туморските клетки формираат PD-L1 им се нуди имунотерапија со пембролизумаб како почетна терапија.
Ако помалку од половина од туморските клетки изразуваат PD-L1, на пациентите им се препорачува, доколку нивната општа состојба дозволува, четири до шест циклуси комбинирана хемотерапија базирана на платина, по можност со цисплатин. Алтернативно, комбинираната хемотерапија што содржи платина (карбоплатин/паклитаксел) исто така може да се надополни со антитела бевацизумаб кај пациенти со карцином на не-сквамозен клетка. Пациенти со сквамозен карцином, кој го формира EGF рецепторот на површината на клетките, може да примат анти-EGFR антитела нецитумумаб покрај хемотерапија со цисплатин/гемцитабин. Ако болеста реагира, на пациентите може да им се понуди терапија за одржување со нецитумумаб.
Инаку, терапијата за одржување не се препорачува кај пациенти со сквамозен карцином по почетната хемотерапија, бидејќи студиите досега не покажаа никакви предности. На пациентите со не-сквамозен карцином, од друга страна, може да им се понуди терапија на одржување со пеметрексд по завршување на четири циклуси на хемотерапија, под услов здравствената состојба да им го дозволи тоа и тие добро ја толерирале хемотерапијата. Пациентите кои биле успешно третирани со бевацизумаб може да продолжат да примаат терапија за одржување. Терапијата за одржување го зголемува времето за стабилизација на туморот и времето на преживување.
Втора и понатамошна терапија
Ако туморот се врати, постојат различни опции за третман:
Така е и со пациентите со Сквамозен карцином Можна е имунотерапија со блокатор на контролен пункт, како што се инхибитори на PD1 ниволумаб и пембролизумаб (со најмалку 1% израз на PD-L1) или инхибитор на PD-L1 атезолизумаб. Покрај тоа, на пациентите може да им се понуди терапија со рокпетиниб или доцетаксел со или без рамуцирумаб. Доколку имунотерапија од втора линија не успее, можна е трета терапија со доцетаксел или доцетаксел плус рамуцирумаб или рометиниб.
Кај пациенти со а Не-сквамозен карцином Треба да се одржи втора терапија со ниволумаб, пембролизумаб (> 1% PD-L1) или атезолизумаб. Комбинирана терапија, на пример, со доцетаксел и нинтитаниб или доцетаксел и рамуцирумаб, треба да се дава кај пациенти кај кои туморот напредува брзо по хемотерапија или не развива PD-L1. Кога се одлучува кој лек или која комбинација е најдобра, се земаат предвид неколку фактори: времето на релапс, статусот на пушење, статус на мутација, коморбидитети и подносливост на терапијата од прва линија. Некои од активните состојки може да се користат и во други линии на терапија - под услов пациентот да сака понатамошен третман и да биде во соодветно добра општа состојба.
Оток:
Esche B., Geiseler J. & Karg O. (Eds.): Пневмологија. Учебник за респираторни терапевти. Германско друштво за пневмологија и респираторна медицина е.В. Берлин 2016 година
Програма за упатства за онкологија (Дојче Кребгесшелсхафт, Дојче Кребшилфе, AWMF): превенција, дијагностицирање, терапија и последователна нега на рак на белите дробови, долга верзија 0,1 верзија за консултации, 2017, регистарски број на AWMF: 020/007OL, http://leitlinienprogramm-onkologie.de/Lungenkarzinom.98/Lungenkarzinom.98/Lungenkarzinom.98/Lungenkarzinom.98 html (пристапено на: 16.08.2017)
Упатство за онкопедија за ДГХО, рак на белите дробови, мали клетки (СЦЛЦ), заклучно со април 2017 година https://www.onkopedia.com/de/onkopedia/guidelines/lungkarzinom-kleinzellig-sclc/@@view/html/index.html
Упатство за онкопедија за DGHO, карцином на белите дробови, не-мали клетки (СЦЛЦ), заклучно со април 2017 година
Тумори на белите дробови и медијастинумот. Прирачник - препораки за дијагноза, терапија и дополнителна нега. Центар за тумори во Минхен (издавач). 11-то издание, Минхен, 2017 година
Совет од експерт
Последно ажурирање на содржината на: 04.07.2018