Терапија со ензими на панкреас
Третман со панкреасни ензими
Мцснер, Јоаким; Герм, Волкер
Позадина: Терапија со ензими на панкреас бара познавање на физиологијата и патофизиологијата на егзокрината секреција на панкреасот. Понатаму, тоа бара знаење за болестите што доведуваат до морфолошки објаснувачки или функционална егзокрина панкреасна инсуфициенција, како што се хроничен панкреатит, карцином на панкреас, цистична фиброза, панкреатикоцибална дисинхронија по операции на желудник и панкреас или глутен-осетлива ентеропатија.
Метод: Истражување на селективна литература
Резултати: Егзокрината инсуфициенција на панкреасот доведува до метеоризам, дијареја, стеатореја и губење на тежината. Освен стеаторејата, другите симптоми се релативно неспецифични. За да може да се исполни индикацијата за ензимска замена, мора да се докаже дисфункција на панкреасот. За жал, не се достапни чувствителни и специфични процедури за тестирање. Индикацијата затоа се базира повеќе на прагматични гледишта, на пример дали има дијареја и губење на тежината и докази за болест што доведува до егзокрина инсуфициенција на панкреасот. Следниве барања се поставуваат на препаратот за панкреатин: заштита од киселина, добро мешање со хим во стомакот, истовремено празнење со хим од стомакот, брзо ослободување на ензимите во дуоденумот. Иако не постојат рандомизирани компаративни студии на поголеми колективи на пациенти, предност се дава на препаратите за панкреатин со киселинска заштита околу микропелети или мини-таблети со дијаметар од 2 mm или уште помал. Дозирањето на ензимите се одвива според потребите, почнувајќи од 1-2 20.000-40.000 единици на липаза по оброк. Можно е зголемување на дозата, можеби комбинација со блокатор на протонска пумпа.
Заклучок: Дијагнозата на егзокрината инсуфициенција останува проблем. Терапијата е симптоматска и треба да биде насочена кон елиминирање на стеаторејата или зголемување на телесната тежина.
Физиолошките процеси вклучени во варењето на храната се сложени. Ова се однесува особено на регулирањето на секрецијата и активирањето на ензимите на панкреасот. Каузалниот ланец започнува со излегување на киселината од желудникот во дуоденумот. Ова ослободува секретин, кој го стимулира волуменот и лачењето бикарбонат на панкреасот. Како резултат, дуоденумот се прави алкален и со тоа се постигнува оптимална pH средина за панкреасните ензими (графички gif ppt). Стимуланси на секреција на ензими се предигестивни компоненти на храната како што се пептони, како и аминокиселини и масни киселини кои доведуваат до дуоденално ослободување на холецистокинин (CCK). Ова предизвикува контракција на жолчното кесе и ослободува ацетилхолин од интрапанкреатичните нервни влакна, што пак го стимулира ензимското лачење на панкреасот (графички приказ). Се чини дека самата ЦКК нема директно влијание врз панкреасот на човекот.
Повеќето ензими на панкреасот се синтетизираат како неактивни претходници, т.н. зимогени (трипсиноген, химотрипсиноген, проеластаза, итн.), И исто така спакувани во органели (зимогени гранули) за да се спречи органот сам да се вари. Амилазата е спонтано активна. Липазата зазема средна позиција, која се лачи како активен ензим, но неговата липолитичка активност е поврзана со активирање на кофактор (колипаза). Егзокрините ензими се ослободуваат од ацинарните клетки на панкреасот со комплексен механизам (фузија на мембраната на зимогените гранули со апикалната мембрана на ацинарната клетка). Процесот на активирање на проензимите започнува во дуоденумот преку лачење на ентерокиназа од мукозата на горниот тенкото црево во цревниот лумен. Како резултат, пептид (пептид за активирање на трипсиноген, [TAP]) е одделен од трипсиноген, што значи дека активниот трипсин може да се формира преку комплексен процес на преклопување. Трипсин сега може да ги претвори преостанатите проензими во нивната активна форма (графички приказ) .
Механизмите за исклучување на егзокрината секреција на панкреасот се само делумно разбрани. За контактот на химата со илеумот се вели дека ослободува хормони (на пример PYY [пептид тирозин тирозин]), што доведува до инхибиција на секрецијата на панкреасот, истовремено до инхибиција на апетитот (1).
Овие прилично сложени процеси можат да бидат нарушени кај разни болести на панкреасот. Тука ќе се дискутира за патофизиологијата на инсуфициенцијата на панкреасот, како и за дијагнозата и терапијата на овој комплекс на болести. Извршен е селективен преглед на литература во „медлин“ со употреба на изразите „панкреас“, „секреција“, „хроничен панкреатит“ и „егзокрина инсуфициенција“.
Етиологија на егзокрина инсуфициенција на панкреасот
Најчеста причина за егзокрина панкреасна инсуфициенција кај возрасни е хроничен панкреатит, проследен со карцином на панкреас, ресекции на панкреас и заздравување на дефекти по акутен панкреатит. Кај децата, цистичната фиброза е на прво место. Благодарение на успешната пневмолошка терапија, многу луѓе со цистична фиброза достигнуваат зрелост со инсуфициенција на панкреасот, што сепак бара терапија. Кај дијабетес мелитус, се вели дека егзокрината инсуфициенција е многу честа. Сепак, ова е контроверзно, особено затоа што е тешко да се разбере колку функционално релевантна егзокрина инсуфициенција се претпоставува кај дијабетичарите со вишок тежина II.
Покрај органските причини за егзокрина панкреасна инсуфициенција, функционалните причини мора да се диференцираат. Овие вклучуваат глутен-чувствителна ентеропатија, Кронова болест со изразена инволвираност на тенкото црево или панкреатикоцибална асинхронија. После ресекција на панкреас, пациентот има и функционални (т.е. постоперативни) и органски причини (на пример, мали, хронично изменети остатоци од панкреас) за инсуфициенција. Гастректомија, вклучувајќи делумни ресекции на желудник, гастроентеростомија (операција во случај на морбидна дебелина или стеноза на дуоденумот поврзана со тумор) доведува или до брз премин на химата во дуоденумот или недостаток на премин на химе во дуоденумот до помало ослободување на ЦКК и секретин. Оваа панкреатикоцибална дисинхронија ја објаснува функционалната дигестивна инсуфициенција. Бидејќи проблемите поврзани со операција на панкреасот беа опишани во неодамна објавениот преглед, тука нема да се дискутира (2).
Во индустриски развиените нации, се смета дека 70-80% од хроничен панкреатит е предизвикан од алкохол. Во 20-30% од случаите не може да се идентификува предизвикувачка причина. Поретки причини се дел од панкреасот, хиперпаратироидизам и изразена хипертриглицеридемија. Генетски промени може да се детектираат кај околу 30-35% од пациентите (на пример, мутации во CFTR (регулатор на спроводливост на трансмембраната на цистична фиброза), SPINK (инхибитор на серинска протеаза тип Касал) или химотрипсин Ц (3). Ова е помалку од 1% од случаите Наследен панкреатит, болест со автосомно доминантен модел на наследување, со мутации на катјонски трипсиноген во 70-80% од случаите (4).
Меѓутоа, кај многу пациенти има повеќе од еден фактор на ризик, на пример, мала потрошувачка на алкохол како додаток на генетски фактор на ризик или злоупотреба на никотин. Во овој поглед, доделувањето на само една категорија, на пример „хроничен алкохолен панкреатит“, нема смисла. Тука би било посоодветно да се зборува за хроничен панкреатит и да се именуваат постојните фактори на ризик.
Времето во кое ќе се појави малдегестија не може да се предвиди кај хроничен панкреатит. Како што болеста напредува, веројатноста за егзокрина инсуфициенција се зголемува. На пример, по 10 години, над половина од пациентите со хроничен панкреатит поврзан со алкохол и по 20 години, скоро сите пациенти имаат егзокрина инсуфициенција (5). Ако генезата е безалкохолна, прогресијата на егзокрината инсуфициенција е побавна (6).
Панкреасот има голем резервен капацитет. Според Димањо и сор. повеќе од 90 проценти од органот мора да се уништи пред да се појави стеатореја. Ова се карактеризира со обемна, жолтеникава столица со непријатен мирис со дневна вкупна тежина на измет поголема од 200 g и екскреција на маснотии во столицата повеќе од 7 g/d (7). Варењето на јаглехидратите и протеините е делумно направено од страна на ензими на плунка (амилаза), стомак (пепсин) и мукоза на тенкото црево (пептидази, сахаридази). Сепак, варењето на маснотиите во голема мера зависи од липазата на панкреасот.
Панкреатична инсуфициенција по тежок акутен панкреатит и кај карцином на панкреас
Егзокрина инсуфициенција може да се појави по тежок акутен панкреатит или по операција на панкреас. Причината е недостаток на егзокрино ткиво. Досега не е докажана хипертрофија на резидуалниот орган по ресекција на панкреас. Сепак, кај пациенти со единечен билијарен панкреатит, можно е подобрување на функцијата на панкреасот за 12-24 месеци по настанот. Ова е за разлика од пациентите со хроничен панкреатит, кај кои функцијата на панкреасот прогресивно се влошува (5).
Панкреасната инсуфициенција е позната и кај пациенти со карцином на панкреас. Ова е предизвикано од опструкција на панкреатичниот канал од туморот и е одговорно за фактот дека овие пациенти губат многу тежина.
Дијагноза на инсуфициенција на панкреасот
За откривање на панкреасна инсуфициенција, постојат бројни методи за откривање засновани на различни принципи на тестирање (кутија gifgif pptppt). Фактот дека има толку многу техники за тестирање покажува дека ниту еден од методите за тестирање не може со сигурност да ја открие болеста.
Хроничен панкреатит може да се открие со помош на слични методи како што се сонографија, ендосонографија, КТ или МРИ. Сепак, бидејќи не постои строга корелација помеѓу структурата и преостанатата функција на органот (14), сепак може да има доволно лачење и покрај присуството на (морфолошки) изразен хроничен панкреатит со проширување на канал и калцификации. Во скоро сите пациенти со морфолошки сериозно уништување на органи, сепак, може да се претпостави егзокрино губење на функцијата. И обратно, во случај на дискретни морфолошки промени, не се очекува никаква или само маргинална егзокрина инсуфициенција. Дополнителното присуство на прекумерен раст на бактериите во цревата е контроверзно оценето во литературата (15).
Терапија на егзокрина инсуфициенција на панкреасот
Во студија која можеше да провери само за еквивалентност врз основа на бројот на случаи, можевме да покажеме дека заштитени со киселина мини микропелети (со дијаметар од 90% 70%> 1,25 мм до 2,0 мм) се еквивалентни во однос на подобрувањето во варењето на маснотиите (19). Орално нанесените препарати за панкреатин се разложуваат не само од киселина и пепсин во отсуство на киселинска заштита, туку и од самите ензими откако ќе се ослободат во дуоденумот, особено важната липаза (20).
Студиите за употреба на препарати од габична липаза (ризолипаза од Rhizopus oryzae) се недоволни. Од теоретска гледна точка, киселински стабилна микробиолошки произведена липаза треба да биде идеална (21). Но, овој препарат досега не е одобрен за терапија кај луѓе или докажана е моќност на свински панкреатин во однос на варењето на маснотиите.
Индикација за ензимска терапија и дозирање
Индикација за употреба на панкреасни ензими е егзокрината инсуфициенција. Како што е наведено, доказот за инсуфициенцијата е тежок или добиените наоди не се сигурни. Поради оваа причина, треба да има болест што води до егзокрина инсуфициенција и истовремено постојат симптоми како што се метеоризам, дијареја, стеатореја или губење на тежината. Истото важи и за функционална инсуфициенција на панкреасот, како што е панкреатикоцибална дисинхронија по операции на желудник и панкреас или глутен-чувствителна ентеропатија.
Дозирањето на препаратот на панкреатичен ензим е индивидуално. Почетната доза е од 25 000 до 40 000 Ph.Eur.E. Липазата по главен оброк има смисла. Дозирањето за закуски зависи од нивната големина, но треба да биде најмалку 10 000 Ph.Eur.E. Липаза. Со цел да се постигне добро мешање со храната во стомакот, препаратите за панкреатин не треба да се администрираат пред оброкот, туку за време или веднаш по оброкот (22). Ако терапијата е неуспешна, дозата може да се зголеми. Доколку понатаму не успее, треба да се испроба комедикацијата со инхибитори на протонска пумпа (ППИ). Дури и со употреба на полимерни елементарни диети, т.н. астронаутска храна, панкреасните ензими треба да се надополнуваат при тешка егзокрина инсуфициенција (23).
Дури и при непатолошки тестови на функцијата на панкреасот или гранично патолошко снимање, егзокрината инсуфициенција може да биде присутна во исклучителни случаи. Тука ензимите може да се применат околу 14 дена. Меѓутоа, ако нема трајно подобрување на симптомите, многу е веројатно дека не станува збор за егзокрина инсуфициенција. Ензимите на панкреасот не треба повеќе да се препишуваат.
Воспалителна стеноза на дебелото црево е пријавена како несакан ефект на терапија со панкреатин во многу високи дози (пациенти со цистична фиброза) (24). Не е јасно дали овие стенози биле предизвикани од состојки на киселинска заштита или од висока концентрација на ензими за варење.
Конфликт на интереси
Авторите изјавуваат дека немаат судир на интереси.
Датуми на ракописи
доставено: 31 март 2010 година, прифатена ревидирана верзија: 14 декември 2010 година
Адреса на авторот
Проф. медицински Јоаким Мцснер
Проф. медицински Волкер Ким
Медицинска клиника и поликлиника за гастроентерологија и ревматологија
Одделение за интерна медицина, неврологија и дерматологија
Универзитетска болница Лајпциг, АцР
LiebigstraЯe 20, 04103 Лајпциг
[email protected]
Третман со панкреасни ензими
Позадина: Третманот со панкреасни ензими мора да се заснова на разбирање на нормалната физиологија и патофизиологија на егзокрината функција на панкреасот, како и на болестите што предизвикуваат егзокрина панкреасна инсуфициенција или од структурен или од функционален тип. Овие вклучуваат хроничен панкреатит, рак на панкреас, цистична фиброза, панкреатикоцибална асинхронија по операција на желудник или панкреас и целијачна болест.
Методи: Селективен преглед на литературата.
Заклучок: Сè уште нема едноставен тест што може да се користи за да се дијагностицира егзокрината инсуфициенција на панкреасот со сигурност. Третманот е симптоматски; неговите цели се да ја намалат стеаторејата и да го променат слабеењето.
Како да цитирам
Mцssner J, Keim V: Третман со ензими на панкреас. Dtsch Arztebl Int 2011; 108 (34-35): 578-82. ДОИ: 10.3238/arztebl.2011.0578