Терапија со мигрена

Мигрена тоа е вообичаено невролошко нарушување, кое покрај негативниот ефект што го има врз квалитетот на животот, носи со себе и низа социо-економски последици. Ефективноста на управувањето со мигрена зависи главно од адекватно образование на пациентите и добра соработка на лекарот-фармацевт.

Иако во моментов може да се оптимизира акутна симптоматска терапија, мигрена останува хронична и потенцијално прогресивна патологија. (1) Мигрена е посебен вид на пулсирачка главоболка, често еднострана, повторувана, чија етиопатогенеза е сè уште нецелосно позната. (2) Патофизиолошки, тие можат да се разликуваат три клинички фази на мигрена: претходна фаза, аура и главоболка.

Нервните и васкуларните механизми кои лежат во основата на почетокот на претходната фаза на мигрена, сè уште не се познати. Некои студии укажуваат на тоа дека појавата на мигрена може да биде поврзана со мутации на јонските канали во мозокот кои влијаат на ексцитабилноста на мембраната, со што се предизвикува голем број на мозочни дисфункции кои се основа на голем број болести, т.н. каналопатии. Во невроваскуларната хипотеза, може да се објасни следната фаза, што предизвикува симптоми на аура и главоболка. (3)

Меѓународно друштво за главоболка класифицира голем број видови мигрена:

обична мигрена (без аура) - интензивна мачна болка, обично еднострана, засилена сензација при движење, поврзана со гадење, повраќање, фото- и фонофобија, чувствителност на мириси, заматен вид;
класична мигрена (со аура) - на болната криза и претходи продромални невролошки феномени, кои обично траат помеѓу 20 и 60 минути, кои се нарекуваат аури, најчесто визуелни, со чувство на пенливо светло, но може да вклучуваат и сензорни или моторни нарушувања, со еднострана парестезија;
кластерална главоболка тоа се манифестира со краткотрајни напади на еднострана, екстремно силна главоболка, кои се појавуваат во групи, понекогаш дури и во исто време од денот, во текот на неколку недели, а потоа се појавуваат по месеци или години. (2)

Фармаколошки основи

Антимигрени лекови се лекови кои се користат или при акутен третман на мигрена, за да се смири болната криза, или во профилакса на напади. Лековите што се користат во третманот на мигрена спаѓаат во две широки класи: агенси кои се користат при напади на мигрена и средства кои се користат за да се спречи појавата на напади на мигрена.

Антимигрени лекови индицирани во напади на мигрена

Деривати на ергот (ерготамин, дихидроерготамин) се пептидни алкалоиди од ржан рог и имаат антимигренозно дејство како резултат на агонистичко дејство врз серотонергичните 5-HT рецептори, механизам на дејствување, исто така, пронајден кај триптаните. Овие агенси, исто така, имаат агонистички ефект врз адренергичните и допаминергичните рецептори, во зависност од супстанцијата, дозата и ткивото. Поради овој недостаток на специфичност, дериватите на ергот имаат поширок спектар на фармакодинамички ефекти.

Дихидроерготаминот исто така може успешно да се користи при профилакса на мигрена. Поради механизмот на допаминергичен агонист, обете соединенија покажуваат повраќање како несакана реакција. Поради вазоконстрикторниот ефект на ерготамин, оваа супстанција е контраиндицирана кај неконтролирана хипертензија, корорнарна срцева болест, заболување на црниот дроб или бубрезите, бременост. (1)

триптани (суматриптан, наратиптан, золмитриптан, ризатриптан) беа воведени во терапијата на мигрена пред 25 години, тоа е класа на агенси со зголемена ефикасност и механизам на селективно дејство на агонист на 5-HT серотонергични рецептори, со ефект на враќање на интракранијалниот проток на крв нормални и намалени воспалителни појави. Триптаните се особено индицирани во третманот на бунтовни мигрена (2) и дојдоа да ја заменат терапијата со деривати на ергот. Спротивно на тоа, триптаните немаат несакани ефекти како гадење или повраќање.

Суматриптан е најстарото соединение во фармаколошката класа и иако се смета за клучен агенс во терапијата, има некои недостатоци како што се мала биорасположивост, краток полуживот и мала растворливост. Триптани од втора генерација (золмитриптан, наратиптан, ризатриптан, алмотриптан, елетриптан, фроватриптан), кои неодамна влегоа во фармацевтскиот пазар, имаат супериорни фармакокинетски својства. (1)

Антимигреински лекови кои се користат за профилактички цели

Серотонергични антагонисти:

Метисергин - е амиден дериват на лисергинска киселина, а механизмот на дејствување е насочен кон делумно серотонергиско агонистичко дејство.
Ципрохептадин - 5-HT антагонист, H1, антихолинергичен; како несакана реакција, ципрохептадинот добива на тежина.
Оксеторон - антисеротонин, антихистамин, антиеметици, аналгетик, слаб невролептик, седатив.

Трициклични антидепресиви:

Амитриптилин, нортриптилин, доксепин - антимигрена механизам непознат и независен од антидепресивно дејство.

Несоница и нервоза може да се појават на почетокот на третманот, што бара намалување на дозата или симптоматска терапија. (4)

Неселективни инхибитори на моноаноксидаза (фенелзин, изокарбоксазид)

Блокатори на калциумови канали (фенелзин, верапамил, дилтиазем, нифедипин, нимодипин)

Бета-блокатори (пропранолол, тимолол, атенолол, метопролол)

Пресинаптички алфа-2 агонистички симпатолитички агенси (клонидин) (2)

Исклучително важен аспект во управувањето со мигрена е администрација на индивидуализирана терапија и под строг надзор на лекар. Повеќето од овие соединенија имаат сериозни несакани ефекти и повеќе контраиндикации насочени кон избегнување на нивна истовремена администрација со други лекови. Само-лекувањето може да носи мноштво ризици.

Иако лековите наведени во профилактичката терапија на мигрена вклучуваат широк спектар на фармаколошки класи, самиот третман се базира на неколку принципи кои генерално важат и во Европа и во САД.
Од класата на бета-блокатори пропранолол (80-240 mg на ден), тимолол (10-15 mg двапати на ден) и метопролол (50-200 mg на ден) се покажаа ефикасни во профилакса на мигрена. (5)

фармакотерапија

Фармакотерапијата со мигрена се прави во фази, во зависност од интензитетот и зачестеноста на нападите.

Лесна мигрена (повремена пулсирачка главоболка, најмногу еден напад месечно, трае 4-8 часа и не ја спречува активноста на пациентот):

аналгетици-антипиретици, самостојно или во комбинација (ацетилсалицилна киселина, парацетамол, ибупрофен, напроксен), кои можат да бидат поврзани со краткорочни или среднорочни барбитурати (буталбитал) со или без кофеин, со или без симпатомиметички вазоконстриктор;
антиеметици за борба против повраќање што може да ја придружува мигрена (метоклопрамид, прохлорперазин, прометазин, диметиндин).

Умерена мигрена (умерени или тешки напади, најмалку еднаш месечно, во траење од 4-24 часа, придружени со гадење и повраќање, кои ја спречуваат нормалната активност на лицето):

комбинации на аналгетици-антипиретици со или без слаби опиоиди (кодеин);
рогови 'ржави алкалоиди и деривати (ерготамин, дихидроерготамин);
триптани (суматриптан, наратиптан, золмитриптан, ризатриптан);
антиеметици.

Тешка мигрена (повеќе од 3 напади месечно, кои траат повеќе од 12 часа, поврзани со интензивна гадење и повраќање и неспособност на пациентот) - акутен третман и профилакса на напади. (2)

Терапијата од прва линија во случај на сериозни напади е, слична на умерените напади, претставена со 'ржани алкалоиди и хидрогенизирани деривати (ерготамин, дихидроерготамин), триптани, антиеметици. Забележано е дека ефективноста на третманот е подобрена порано во администрацијата, при првите знаци на почеток на можна болна криза.

Во однос на профилактичкиот третман на мигрена, со цел да се процени нејзината ефикасност, администрацијата се прави на почетокот на болната криза, а потоа на секои 3-4 часа, сè додека болката не се смири. Просечните ефективни дози во нападот на мигрена се следниве: парацетамол 650 мг, ацетилсалицилна киселина 650 мг, ибупрофен 400-800 мг. (2)

Лесно е да се погоди дека постои фаворизирање или активирање на фактори на мигрена. Овие фактори се разликуваат во зависност од пациентот, но повеќето пациенти имаат чувствителност на одредени фактори на животната средина; Особено, промените во температурата или атмосферскиот притисок може да предизвикаат мигрена кај некои пациенти. Конзумирање алкохол, особено црвено вино, храна како што се чоколадо или нарушувања на спиењето, без разлика дали се поврзани или не поврзани со промените на временската зона, се предизвикувачи на мигрена во некои случаи.

Мигрена исто така може да биде поврзана со преосетливост кон разни хемиски соединенија. Патологијата вклучува поширока каузалност која вклучува видови на загадувачи, растворувачи, испарливи соединенија, парфеми, масло, чад и сл. Состојбата се смета за идиопатска, така што со непознат механизам, терапијата е симптоматска и вклучува третман на мигрена (главен симптом).

Студија на Антонаци и сор. предлага терапијата со мигрена да биде индивидуализирана според пациентот во однос на проценка на пет клучни прашања:

фреквенција на инциденца и сериозност на мигрена (повеќе од 3, 4 или 6 главоболки месечно);
соодветноста на акутната терапија со мигрена во тесна врска со засегнатиот пациент (на пр., ако терапијата од прва линија е контраиндицирана или ако пациентот има несакани реакции на третманот или ако третманот е ефикасен во конкретниот случај на третираната личност);
усогласеност на пациентот со нефармаколошки пристап кон мигрена терапија и проценка на можната неефикасност на овие алтернативни терапии;
присуство на специфични форми на мигрена;
присуство на коморбидитети или ментални болести;

Со филтрирање на овие варијабли, конечниот терапевтски пристап може да се прилагоди со поволни резултати во однос на индивидуалниот одговор, подносливоста, претпочитањето на пациентот и клиничките аспекти. (1)

Алтернативни терапии

Со текот на времето, истражувачите од оваа област, исто така, пробаа нефармаколошки пристап кон болеста. Овие комплементарни терапии најдобро функционираат како дополнителна терапија на фармаколошката терапија, а во некои случаи и замена. Тука можеме да споменеме третмани засновани на сесии за акупунктура, медитација, јога итн.
На пример, студија спроведена од истражувачи го разгледа влијанието на интеграцијата јога сесии (60 минути фокусирани на релаксација, ослободување на мускулна напнатост и издржливост) во терапијата со хронична мигрена. Тие заклучија дека терапијата со мигрена заснована на сесии за јога (4 последователни сесии неделно за 12 недели) резултираше со намален интензитет на перцепција на болка, фреквенција на напади и времетраење. Овие ефекти останаа постојани во текот на студијата и уште 6 месеци по завршувањето. (6)

Исто така, во категоријата алтернативни терапии, беше направен обид за лекување или подобрување на симптомите преку исхрана. Студија има за цел да ја процени ефективноста и подносливоста на кетогената диета во профилакса на мигрена кај адолесценти.

Кетогена диета, што вклучува диета заснована на маснотии и низок внес на јаглени хидрати е диета со позитивни резултати за епилептични деца. Антиконвулзиви како топирамат може успешно да се администрираат во профилакса на мигрена кај деца, но треба да се третираат со претпазливост кога станува збор за администрација на хроничен третман, особено кај оваа категорија на пациенти. Постојат неколку механизми на дејствување кои го објаснуваат влијанието на кетогената диета во лекувањето на патологиите на централниот нервен систем: нарушување на глутаматергичниот синаптички пренос, инхибиција на гликолизата, активирање на калиумовите канали чувствителни на АТП и промена на каналот mTOR со промена на ексцитабилноста на мозокот.

Иако придржувањето кон третманот на адолесцентите со мигрена е проблематично, многумина беа воодушевени од нефармаколошкиот пристап кон патологијата. Покрај тоа, тие беа решени да продолжат со оглед на потенцијалниот ефект на слабеење на диетата базирана на минимален внес на јаглени хидрати, но богата со липиди. Конечно, имаше значително подобрување на фреквенцијата на напади на мигрена во 77% од случаите. Сепак, во ниту еден случај нападите на мигрена не исчезнаа целосно. Студијата, исто така, забележа врска на пропорционалност помеѓу ефективноста на терапијата и нејзиното времетраење. (7)

Мигрена останува состојба со силно влијание врз квалитетот на животот, но a индивидуализирана терапија може да има добри резултати, а можеби и ако не се лекува, барем да ги подобри симптомите, интензитетот и фреквенцијата на нападите.

Посткоитална мигрена, исто така наречена коитална главоболка е ретка и тешка форма на мигрена што се јавува во основата.

Главоболки, исто така познати како мигрена или главоболка (во зависност од интензитетот на манифестациите).

Клиничари на Медицинскиот центар Олбени и Емперија Стејт колеџ, Државен универзитет во Yorkујорк, Сарато.