Терапија за артроза на колк и колено - многу работи се можни конзервативно • општ лекар на Интернет

многу

Околу половина од оние над 60 години страдаат од артроза на коленото или колкот. Како основен третман, упатствата препорачуваат специфично образование на пациентот, во комбинација со терапија за вежбање и - доколку е потребно - намалување на телесната тежина. Факултативни комплементарни третмани се терапија со лекови, пасивни терапевтски интервенции и обезбедување на помагала. Оп. се смета за последна опција за третман на остеоартритис и треба да се користи само ако сè друго не е доволно ефикасно.

Во зглобот на коленото, покрај семејната предиспозиција, тешка дебелина, тешка физичка работа, недостаток на вежбање и возраст над 45 години, повредите на менискусот или предниот вкрстен лигамент исто така може да бидат причина за гонартроза. Веројатноста за развој на овие десет години по повредата на вкрстениот лигамент во моментов е 80% [1]. Во зглобот на колкот, вродената дисплазија на колкот или фемороцетабуларниот удар (FAI) може да биде предизвикувач на коксартроза. Остеоартритисот се развива во текот на неколку децении и постои прогресивна промена во структурата на 'рскавицата и коските. Слојот на 'рскавицата станува сè потенок и потенки, а хијалинската' рскавица постојано се заменува со ткиво од гранулација и 'рскавица со влакна со понизок квалитет. Во рана фаза, фрагменти од 'рскавица може да се најдат во крвта и синовијалната течност. По околу десет години, првите промени може да се дијагностицираат во МНР и само во подоцнежната фаза, типичните промени може да се видат и на рендгенската слика.

Симптоми и заболувања

Многу пациенти се жалат на болка во заедничката област, која е ограничена во времето и главно се јавува за време на вежбање. Зглобот се чувствува вкочанет и нестабилен кога стои. Пациентите со артроза на коленото, исто така, често се жалат на забележливо крцкање и пукање во зглобот, што ги прави уште понесигурни и ја намалува довербата во коленото зглоб. Пациентите со остеоартритис на колкот исто така пријавуваат болка што зрачи до задникот и долж внатрешноста на бутот до колен зглоб. Може да се појави и почетна болка, како и утринска вкочанетост. Почетните болки обично завршуваат по неколку минути, утринската вкочанетост може да трае и до 30 минути.

Во коленото зглоб, ограничувањата на подвижноста влијаат на продолжувањето, а подоцна и на флексијата, во зглобот на колкот, пред сè, на продолжувањето, киднапирањето и внатрешната ротација. Тогаш е тешко или невозможно за пациентот да ги "прекрсти" нозете. Симптомите прво се појавуваат на работа и/или за време на активности за слободно време (спорт, хоби како градинарство). Подоцна, симптомите се појавуваат при одење подолго време, кога се качувате по скали (особено по удолница), кога ставате чорапи/чорапи и обувки. Овие поплаки доведуваат до недостаток на контрола на движењето, мускулна слабост, затајувачки движења и олеснување на положбите. Важно е да се прекине овој циклус што е можно порано преку насочена активна физиотерапија.

Дијагноза на остеоартритис - без радиологија

Типичните промени во остеоартритисот може да се видат само на Х-зраци во подоцнежна фаза. Ако лекарот ја заснова својата дијагноза првенствено на рендгенската слика, тој спречува навремена терапија базирана на докази за засегнатото лице. Европската лига против ревматизам (ЕУЛАР) затоа препорачува: Х-зраци не се потребни за да се постави дијагноза кај пациенти со типични симптоми на остеоартритис [2].

Наместо тоа, постојат различни класификации без х-зраци. Најмногу препорачаните критериуми за клиничка дијагноза на гонартроза или коксартроза се сумирани во табелите 1 и 2 [3 - 6].

За жал, не може да се каже колку критериуми треба да се исполнат овде. Правилото е: колку повеќе, побезбедно. Општ лекар може да го искористи за да постави клиничка дијагноза што може да послужи како основа за назначување соодветни терапии.

третман

Клиничките упатства на Друштвото за истражување на остеоартритис (OARSI) и EULAR обезбедуваат јасни препораки засновани на докази за третман на артроза на колк и колено, кои се поделени во три фази [7 - 9]. Централната порака е: „Пациент со артроза мора да биде физички и ментално активен“. Затоа, најважната задача на општ лекар е да го мотивира пациентот да прифати поактивен животен стил и да го охрабри да прави терапија за вежбање (види Рамки 1 и 2). Движењето (вежбање) е најефикасното ослободување од болка и има поволно влијание врз квалитативно „добар“ товар и регенерација на рскавицата (слика 1).

Основниот третман се состои од едукација на пациентот, терапија за вежбање и, доколку е потребно, намалување на телесната тежина. Безбеден е и не се очекуваат несакани ефекти.

Едукација на пациентот

Едукативните мерки обезбедуваат информации за клиничката слика и различните опции за третман. Лекарот треба да се осврне и на понатамошната литература на Интернет, како што е специјалното издание на институтот Роберт Кох.

Исто така, постојат добри информации на Интернет од Институтот за квалитет и ефикасност во здравствената заштита (IQWiG) што може да се преземат.

Терапија за вежбање

Терапијата за вежбање е идеално дизајнирана да ги подобри силата, координацијата, рамнотежата и сопствената перцепција [10, 11]. Терапијата за вежбање покажува најдобри ефекти кога а) се одвива под надзор, б) се прилагодува нивото на тежина на вежбите и се зголемува дозата и в) обуката се одвива два до три пати неделно [12].
Неколку студии покажаа дека таканаречената невромускулна обука (NEuroMuscular вежба, или скратено NEMEX) се покажа дека ја намалува болката и ја подобрува функционалноста [13-17]. На веб-страницата на BMC мускулно-скелетни нарушувања и Ageberg et al. соодветните вежби се претставени илустрирани (дополнителен материјал) [13].

Овие вежби NEMEX се исто така дел од програмата што беше воведена во Данска во 2013 година под името GLA: D (Добар живот со остеоартритис во Данска) - со цел имплементација на меѓународни упатства за најдобри практики. Ефектот на програмата се следи и резултатите покажуваат намалување на болката, подобрен квалитет на живот, помалку лекови против болки и помалку отсуства од работа кај пациентите. GLA: D оттогаш е успешно воведен во Австралија, Канада, Кина и Швајцарија.

Намалување на телесната тежина

Исто така, може да се покаже дека соодветното губење на тежината доведува до намалување на симптомите. Затоа, меѓународните упатства препорачуваат намалување на телесната тежина од 5-10% во период од три до шест месеци [18, 19]. Комбинацијата на губење на тежината и вежбање е поефикасна од само една или друга мерка [20]. Со намалување на внесот на калории за 300-500 калории на ден, може да се очекува губење на тежината од 250-500 грама неделно.

Комплементарен третман и терапија со лекови

Третманот со лекови со остеоартритис мора да биде прилагоден на индивидуалниот случај, земајќи го предвид успехот на основниот третман и профилот на ризик на пациентот. Важно е внимателно да се измерат ефектите и несаканите ефекти. Сепак, ефектите од терапијата со лекови се значително пониски од оние на терапијата за вежбање [21].

Локални аналгетици

Локалните аналгетици (на пример, НСАИЛ или лидокаин лепенки, крем капсаицин, валворт или арника) се особено ефикасни во областа на коленото-
фрли неверојатно добар ефект. Тоа се објаснува со добрата пристапност до често болните периартикуларни структури [22].

Парацетамол, нестероидни антиинфламаторни лекови и опијати

Најефективни се нестероидните антиинфламаторни лекови (НСАИЛ), по можност во форма на диклофенак 150 мг на ден [23]. Сепак, потенцијалниот ефект мора внимателно да се измери од потенцијалните непожелни несакани ефекти. Затоа, НСАИЛ треба да се користат циклично со цел да се минимизира ризикот од несакани ефекти на лекување [22]. Рецептот на парацетамол може да се издаде целосно поради неговиот помал ефект [23]. Опијатите исто така не се препорачуваат, бидејќи студиите покажаа дека тие се насочени само на краток период на употреба (три месеци) и не ја правдаат хроничноста на остеоартритисот и флуктуирачкиот тек [24]. Исто така, се зголемуваат податоците дека како директна последица на терапијата со опијат, честопати постарите лица паѓаат почесто и стануваат безизлезни и депресивни [22]. Употребата на опијати е можна само во многу доцна фаза, кога операцијата за замена на зглобот веќе не е можна поради контраиндикации.

Интраартикуларни локални анестетици, глукокортикоиди и вискосуплементација

Овие апликации може да се разгледаат во одделни случаи ако терапијата со НСАИЛ не го покаже посакуваниот ефект [25]. Сепак, повторната интраартикуларна употреба на локални анестетици заедно со кортикостероиди не се препорачува кај артроза. Ин-витро студиите постојано и јасно покажаа клеточно-токсичен ефект врз хондроцитите [26, 27]. Рандомизирана контролирана студија со 140 пациенти беше во можност да го потврди ова (нема разлика во однос на болката, но загуба на волуменот на 'рскавицата во групата со кортикостероиди) [28].

Докажано е краткорочно аналгетско дејство на производи од хијалуронска киселина со добра толеранција врз коленото зглоб [29]
и е добра опција за пациенти со висок ризик (на пр. полимедикација и напредни основни медицински состојби) [30].

Додатоци на храна

Внесувањето на двата сè уште популарни додатоци во исхраната хондроитин и глукозамин не се препорачува бидејќи ефектот е на ниво на плацебо [21, 31].

Хируршки мерки

Ако конзервативните опции се исцрпени, последната опција е употреба на делумна или тотална ендопротеза (ТЕП) [7, 32, 33].
Артроскопија со дебридман не се препорачува за артроза на колената [34]. Пациентите со артроза очекуваат многу од замена на зглобовите [35 - 37]. И покрај целокупните добри хируршки резултати, околу 7-30% од сите пациенти се незадоволни од резултатот [38-42]. Оваа фрустрација произлегува и од неисполнети очекувања [43 - 46].

Кога е вистинското време за упатување до ортопедски хирург, најдоцна од разговорот помеѓу општ лекар и пациент. Треба да се земат предвид следниве точки:

  • Тежина на симптомите (силна болка, значителни ограничувања на активноста)
  • Исцрпеност на конзервативните мерки
  • општо здравје
  • Очекувања за животниот стил и активност

Конфликт на интереси: Проф. Омега Е. Хубер е проект менаџер на GLA: D: Switzerland.

Објавено во: Општ лекар, 2020 година; 42 (3) страници 16-20