Терапија за хипертензија повика на преиспитување
Блазер-Кил, Габриеле
Голем дел од пациентите сè уште не ги постигнуваат посакуваните целни вредности. Шансите за успех се зголемуваат со примарна употреба на инхибитор на системот на ренин-ангиотензин - можеби во комбинирани режими.
Секој што очекуваше нови сензационални податоци од овогодинешните „Научни сесии на Американското здружение за срце“, сигурно ќе го напушти Newу Орлеанс разочаран. Од друга страна, оние на повеќе од 22,000 кардиолози од целиот свет кои беа најмногу заинтересирани за спроведување на податоците од студијата во секојдневната клиничка пракса, консолидацијата на иновативните трендови на терапија и размената на искуства беа добро подготвени за.
Сè уште постои потреба за оптимизација во третманот на хипертензија. „И покрај третманот, крвниот притисок е над целниот опсег во просек кај секој втор до трет пациент“, цитираше проф. медицински Elоел Нојтел (Ирвин/САД) резултат на светско истражување (1). За него, една од главните причини за оваа незадоволителна состојба е „клиничката инерција“, која е забележана од повеќе од 80 проценти од неговите колеги над Атлантикот во обемни студии.
Ако „терапевтската неактивност“ - веројатно најсоодветниот превод - може да се надмине само во половина од случаите (со зголемување на дозата, промена на лекот или комбинирање на два активни принципа), ќе има шанса да се зголеми бројот на успешно третирани пациенти во рок од една година Да се зголемат пациентите за скоро 50 проценти, според екстраполацијата на работната група на Универзитетот во Чарлстон врз основа на податоците за третман на повеќе од 7.200 хипертензивни пациенти (2).
Раната комбинирана терапија добива се поголема важност
Како излез од оваа мизерија, Нојтел нуди концепт во две фази. Тој е убеден дека е постигната точка каде што на секој хипертензивен пациент треба да му се препише инхибитор на ренин ангиотензин систем (РАС), освен ако не постојат контраиндикации. Покрај патофизиолошките размислувања, ова е поддржано од долгогодишното клиничко искуство со поволен профил на ризик-корист на АКЕ инхибитори и АТ1 антагонисти, како и високи научни докази за значително намалување на кардиоваскуларниот морбидитет и морталитет.
Неуспешната РАС монотерапија (крвниот притисок не е во целниот опсег според индивидуалните упатства) е сигнал за неутрализирање да се комбинираат. Негов партнер по избор е диуретик како што е хидрохлоротиазид или блокатор на калциумови канали како што е амлодипин. Како по правило, пациентот има корист двапати, бидејќи синергијата на активните принципи не се рефлектира само во посилна антихипертензивна ефикасност, туку исто така - преку заемно обесштетување на несаканите ефекти - може да се очекува подобрување на толерантноста.
Кога станува збор за комбинирана терапија, европските специјализирани здруженија се чекор пред американските. Додека „Заедничкиот национален комитет“ во САД сè уште разговара за важноста на комбинациите на антихипертензивни лекови во „Извештајот JCN-VIII“ што се подготвува во моментов, Европските здруженија за кардиологија (ESC) и хипертензија (ESH) веќе препорачуваат рана доза - наместо максимална доза монотерапија - додавање на втора супстанција. Ова е особено точно за хипертензивни пациенти со манифестиран или латентен дијабетес мелитус.
Германското друштво за хипертензија/Германската лига за висок притисок оди чекор понапред во своите упатства, ажурирани во 2008 година, па дури и се залага за примарна комбинирана терапија за пациенти со зголемен кардиоваскуларен ризик, особено со вредности кои значително отстапуваат од целниот крвен притисок.
Може да се претпостави дека секое четврто до петто лице со хипертензија е исто така дијабетичар - и бројот се зголемува. Покрај тоа, постои непознат број на пациенти со предиспозиција за дијабетес (инсулинска резистенција и нетолеранција на гликоза). Овој факт дефинитивно треба да се земе предвид при разгледување на избор на антихипертензивен лек. АТ1 блокаторите и АКЕ инхибиторите се сметаат за поволни затоа што поретко се поврзани со манифестација на дијабетес тип II отколку другите супстанции, како што неодамна беше потврдено во голема мета-анализа на 22 студии со скоро 150.000 хипертензивни пациенти (3).
Убедливо најпопуларниот партнер во комбинација за блокатор на РАС е хидрохлоротиазид (HCT). Според Прив.-Доз. Д-р медицински Карстен Цццпе (Берлин) не зборува против тоа за многу пациенти. Ситуацијата е различна кај дијабетичарите или пред-дијабетичарите, за овие пациенти диуретикот не е добра опција поради неговите дисметаболни својства. Подобро, бидејќи е метаболички неутрален, користете блокатор на калциумови канали.
Споредба на две фиксни комбинации
Дека ваквиот пристап „се исплати“ прогностички за погодените може да се заклучи од ПОДАТОЦИТЕ (податоците за избегнување кардиоваскуларни настани во комбинирана терапија кај пациенти кои живеат со систолна хипертензија) (4). За прв пат, две фиксни комбинации - блокатор на RAS плус блокатор на калциумови канали (беназеприл/амлодипин) наспроти блокатор на RAS плус диуретик (беназеприл/HCT) беа споредени кај хипертензивна популација. За ова, требаше да се испитаат 11 506 пациенти со висок почетен ризик: Кардиоваскуларна компликација/интервенција или историја на мозочен удар имаше 46 или 13 проценти, дијабетес тип II 60 проценти и дебелина 50 проценти.
Истрагата беше прерано прекината од етички причини, бидејќи по просечно траење од 3,8 години (со споредливо намалување на крвниот притисок) во однос на кардиоваскуларниот морбидитет/морталитет, постоеше значителна предност за терапија без диуретик (p = 0.0002).
За дијабетичари додаток на блокатори на калциумови канали
„СПОДЕЛИ“ значи за Ццпе импулс да ја преиспита хипертензивната терапија. Во случај на недоволно намалување на крвниот притисок со монотерапија на RAS блокатор, ACE инхибиторот или АТ1 антагонист не треба да се комбинираат со HTC - како што често се случуваше до сега - но треба да се испитаат поблиску. Кај хипертензивни пациенти со манифестиран дијабетес мелитус или зголемен ризик од дијабетес (семејна историја, дебелина или дислипидемија), комбинацијата со блокатор на калциумови канали е подобар избор.
Опсегот на блокатори на РАС беше проширен со варијанта во есента 2007 година. Како директен инхибитор на ренин, алискирен интервенира во системот на ренин-ангиотензин многу порано од ACE инхибиторите и АТ1 антагонистите - до одреден степен од потеклото. Со студиската програма „АСПИР-ВИСОК“, Алискирен во моментов се тестира за нејзината важност во управувањето со хипертензија кај повеќе од 35.000 пациенти.
Резултатите од AGELESS студијата (Алискирен за геријатриско намалување на систолната хипертензија) кои припаѓаат на оваа програма беа презентирани за прв пат во Newу Орлеанс. Одбраната целна група беше популација за која долго време се расправаше дали навистина има смисла за намалување на крвниот притисок - старите хипертензивни пациенти. Д-р Даниел Дупрез (Минеаполис/САД) денес веќе не е оправдан. Како доказ, тој ги цитираше податоците за тековната мета-анализа на 31 студија со повеќе од 94.000 пациенти на возраст над 65 години (5) и резултатите од неодамна завршената студија HYVET (хипертензија во многу стари лица) (6).
Пациентите регрутирани за „АГЕЛЕС“ биле во просек 72 години со просечен седен крвен притисок од 157/86 mmHg. Алискирен (n = 457) беше споредуван со рамиприл (n = 444), кој се смета за најсилен АКЕ-инхибитор, на рандомизиран двојно слеп начин. Со цел да се намали крвниот притисок до целниот опсег под 140/90 mmHg, дозата на студискиот лек може да се удвои по четири недели, а од дванаесеттата недела наваму може да се комбинира со HCT, а потоа со амлодипин во одредени интервали.
На крајот од фазата на монотерапија, алискирен има намален систолен и дијастолен крвен притисок значително повеќе од рамиприл (p = 0,0241 и p = 0,0037, соодветно). На сите контролни периоди (по дванаесеттата, 22-та и 36-та недела), процентот на одговорни (постигната цел на крвниот притисок) во раката на алискирен беше значително поголем отколку во колективот на рамиприл, а комбинацијата со диуретик беше значително поретка (p = 0, 0048) и блокатор на калциумовите канали (p = 0,0481). Немаше разлики помеѓу групите во однос на толерантноста - со исклучок на кашлицата, што беше околу трипати почеста во раката на АКЕ-инхибитор отколку во колективот на инхибитор на ренин (13 до четири проценти).
Габриеле Блазер-Кил
Научни сесии на Американското здружение за срце 2008 година од 8 до 12 ноември 2008 година во Orу Орлеанс/САД (предавања на конгресот и на симпозиумот за сателити/прес-конференција на Новартис АГ)