Терапија за ХИВ инфекција

Третман на пациенти со ХИВ

Вогел, Мартин; Црн Пикеперч, Каролин; Васмут, Јан-Кристијан; Шпенглер, Улрих; Заурбрух, Тилман; Рокстрох, Јирген Курт

предмети
Автори
Бројки и табели
литература
Писма и коментари
статистика

Позадина: Инфекцијата со вирус на хумана имунодефициенција (ХИВ) продолжува да биде голем медицински предизвик.

Методи: Преглед на селективна литература вклучувајќи ги сегашните германски/австриски, европски и американски американски упатства за третман на ХИВ инфекција кај возрасни.

Резултати: Во Германија, 3.000 лица се заразуваат со ХИВ секоја година; во 2009 година, 67,000 биле заразени со ХИВ. Со навремена употреба на високо активна антиретровирусна терапија (HAART), може да се постигне скоро нормален животен век. Како и да е, 30 проценти од сите дијагнози во Германија се прават само во фаза на синдром на стекнат имунолошки дефицит (СИДА) или во случај на напреден имунолошки дефицит. HAART треба да се започне најдоцна кога CD4-позитивните помошни клетки ќе паднат под 350/μL. Изборот на антиретровирусни лекови мора да ги земе предвид примарниот отпор, коморбидитетите и личните околности на пациентот. Целта на терапијата е трајно сузбивање на ХИВ РНК под 50 копии/ml плазма.

Заклучоци: Треба да се понуди тест за ХИВ на пациенти со зголемен ризик од ХИВ инфекција или ново дијагностицирани сексуално преносливи болести. Како што стареат луѓето заразени со ХИВ, третманот станува посложен поради дополнителни коморбидитети и бара зголемена внимателност поради можни интеракции со лекови.

Откако во САД се познати првите случаи на синдром на стекната имунодефициенција (СИДА) во 80-тите години на минатиот век и беше откриен вирусот одговорен за ова, ХИВ („Вирус на хумана имунодефициенција“), инфекцијата се шири со проценета преваленца во светот на Се случиле 33 милиони инфекции (e1, e2, e3, e4). Во 2009 година, околу 67 000 луѓе биле заразени со ХИВ во Германија. Ако имало зголемување на нови инфекции по 2000 година, ситуацијата среќно се стабилизирала од 2007 година со моментално околу 3.000 нови инфекции годишно (1).

Следниот напис ги презентира тековните аспекти на епидемиологијата и третманот врз основа на селективен преглед на литературата.Тегашните германски/австриски, европски и американски американски упатства за третман на ХИВ инфекција кај возрасни беа земени во предвид. Пребарувањето беше извршено со користење на клучни зборови: упатства за ХИВ, АРТ, ХААРТ.

Целите на овој пост се:

запознајте ја епидемиологијата на ХИВ инфекцијата
интернализирајте го природниот тек на ХИВ инфекцијата
добиете преглед на третманот за ХИВ инфекција.

Рано откривање на ХИВ инфекција

Во Германија се проценува дека половина од сите ХИВ инфекции се откриваат предоцна, т.е. во момент во кој антиретровирусната терапија веќе треба да започне (1). Најмалку една третина од сите пациенти имале настан што го дефинира СИДА или многу напреднат имунолошки дефицит со број на ЦД4 клетки под 200/μL за време на дијагнозата. Раното откривање на ХИВ инфекцијата не е важно само за засегнатите, кои носат непресмерлив ризик од понекогаш сериозни здравствени последици во времето до дијагнозата. Раната дијагноза на ХИВ инфекција е исто така корисна од гледна точка на општата популација, бидејќи познавањето на инфекцијата и соодветните мерки на претпазливост можат значително да го намалат пренесувањето на ХИВ на другите луѓе (4). Мерки на претпазливост се:

Заштитен сексуален однос
Употреба на шприцеви и алатки за еднократна употреба
ефективна терапија за ХИВ инфекција.

Во Германија, доцната дијагноза особено ги погодува луѓето на повисока возраст, без препознатлив/утврден ризик од пренесување, кои доаѓаат од превалентни области или со хетеросексуална ориентација (1). Во ретроспектива, често може да се најдат контакти со лекар, за време на кои може да се утврди ХИВ инфекцијата. Во неодамна објавената студија на Северна Америка на луѓе со доцна дијагностицирање на ХИВ инфекција, скоро 20 проценти од сите пациенти ретроспективно покажале симптом или комплекс на симптоми што може да предложи ХИВ инфекција (5).

Најчесто се познати класични болести кои ја дефинираат СИДА-та, како што се пневмонија на пневмоцисти од roveировеци (ПЦП), церебрална токсоплазмоза или сарком на Капоси (Кутија 1 гиф ппт, Илустрација jpg ppt). Сепак, болести поврзани со ХИВ како што се херпес зостер, орална влакнеста леукоплакија и орален дрозд и, конечно, присуство на други сексуално преносливи болести, исто така, треба да доведат до понуда на ХИВ тест (поле 1, Кутија 2 gif ppt). Во Германија сè уште важи дека тест може да се изврши само со согласност на пациентот (6).

Оптималното време за започнување на третманот е сè уште нејасно. Постојано обновените препораки на професионалните здруженија се израз на целокупната значително подобрена подносливост и модалитетите на внесување на денешните лекови за ХИВ од една страна и новите сознанија за негативните ефекти од неконтролираната ХИВ инфекција, исто така, со повисоки помошни клетки од друга страна. Во последниве години, препораката се префрли на започнување на терапија порано (Табела 1 gif ppt). Неспорно е дека сите пациенти во симптоматската фаза на нивната ХИВ-болест (категории за класификација на ЦДЦ Б и Ц, [Рамка 1]) треба да се лекуваат без оглед на нивната концентрација на вирусот и бројот на ЦД4 клетките.

Сепак, неконтролираната ХИВ инфекција, исто така, претставува здравствен ризик со голем број ЦД4 клетки над 200 клетки/μL, кои се поврзани само со низок ризик од СИДА или болести поврзани со ХИВ. Пациенти кои започнале со ХААРТ порано (во Оваа студија над 350 помошни клетки/μL), на пример, претрпела помалку срцеви удари отколку пациентите кои започнале со HAART подоцна (под 250 помошни клетки/μL) (9 случаи наспроти 0 случаи, комбиниран сооднос на опасност за сите болести кои не се поврзани со СИДА 7.0) (7). Хронична инфекција со хепатитис Ц со истовремена ХИВ инфекција е многу помалку поволна. Употребата на HAART значително ја намали смртноста и прогресијата на фиброзата на црниот дроб (8). Добро зачуваниот имунолошки статус со голем број на помошни клетки беше поврзан во различни студии со помала прогресија на фиброза на црниот дроб (9), така што генерално се препорачува порано започнување на HAART кај пациенти кои се инфицирани со хепатитис. Поновите податоци за епидемиологија на карцином, исто така, покажуваат дека ризикот од малигни заболувања кај некои тумори веќе се зголемува под бројот на ЦД4 клетки од 500/μL (10).

Во моментов, меѓу експертите постои несогласување за тоа кога треба да се започне со терапија со ХИВ кај пациенти со голем број ЦД4 клетки> 350/μL. Додека некои од американските експерти дури и препорачуваат терапија на кој било пациент со ХИВ (11), европските (12) и германските (13) експерти остануваат поконзервативни и препорачуваат само започнување на терапија над ЦД4 клетките од 350/μL во посебни случаи (Табела 1 ) Упатствата станаа се повеќе индивидуализирани, т.е. во зависност од придружните болести или посебните ризици за прогресија на болеста на ХИВ инфекцијата, препорачливо е да се започне со терапија порано за особено ранливи групи на пациенти (на пр. Ко-инфекција со хепатитис, постара возраст).

Во случај на акутна ХИВ инфекција, претходните студии покажаа контрадикторни резултати, така што ваквите случаи првично треба да се третираат во рамките на контролирани студии. Поради брзите промени во опциите за третман, препорачливо е да се спроведе третман специфичен за ХИВ во примарно специјализирани центри (специјализирани практики за ХИВ или универзитетски амбуланти) (видете на www.dagnae.de или www.daignet.de).

ХИВ претставува посебни предизвици за третман, бидејќи вирусот се размножува многу брзо (дневното производство на вирус се проценува најмалку 10 10 вируси) и силно мутира за време на неговото размножување (околу 1 нова мутација на циклус на репликација на вирус) без поголемиот дел од неговите протеини трпат значителна загуба на функцијата. За да може да се гарантира долгорочен ефективен третман со ХИВ и да може да се спречи зголемувањето, а особено развојот на отпорност на употребените антиретровирусни лекови, неопходна е трајна максимална супресија на вирусното оптоварување на ХИВ. Во пракса е докажано дека е доволна трајна супресија на ХИВ-РНК под границата на откривање на вообичаените методи за квантитативно откривање (20 до 50 копии/ml) (13, 15).

Избор на антиретровирусни лекови

Бидејќи администрацијата на единечни супстанции (монотерапија) брзо доведува до развој на резистенција, антиретровирусната терапија обично се администрира само како комбинирана терапија, при што изборот на препаратите треба да се базира на професионалните и социјалните барања на пациентот и постојните истовремени болести. При третман на наивни пациенти, генерално се користи комбинирана терапија на два инхибитори на нуклеозид (нуклеотид) на реверс транскриптаза (N (t) RTI) и инхибитор на не-нуклеозид на реверс транскриптаза (NNRTI), инхибитор на протеаза зајакната со ритонавир (PI) или инхибитор на протеаза зајакната со ритонавир (PI) (ИНИ) се препорачува. Суштинските комбинации што во моментов ги препорачува германско-австриското здружение за СИДА за антиретровирусно лекување на возрасни пациенти кои се наивни на третман Табела 2 (gif ppt).

Пред да започнете со антиретровирусна терапија, секогаш треба да се спроведе генотипско тестирање на отпорност на ХИВ со цел соодветно да се идентификува примарната резистенција. Примарниот отпор е широко распространет и во Германија, на пример во Северна Рајна-Вестфалија во 2005 година, барем една мутација е пронајдена кај околу 9 проценти од сите ново дијагностицирани ХИВ инфекции, асоцирана со отпорност на лек против ХИВ (17).

Постоечките коморбидитети и желбата за раѓање деца треба да се земат предвид при изборот на лекови за ХИВ. Ако сакате да имате деца, вашиот лекар треба да избегнува ефавиренц, бидејќи дефектите на невралната туба се опишани кај новороденчињата (23). Ефавиренц исто така треба да се користи со претпазливост само кај пациенти со основни психијатриски заболувања, бидејќи е опишан зголемен ризик од психијатриски несакани ефекти за оваа група на пациенти (19). Како алтернатива на ефавиренц, невирапин може да се користи како NNRTI; Сепак, треба да се забележи тука дека пациентите со повисок број на ЦД4 клетки имаат поголема веројатност да доживеат сериозни алергиски реакции на кожата и хепатотоксичност, така што може да се користи само кај жени со број на ЦД4 клетки 2000 IU/mL) со зголемени трансаминази или напредна фиброза на црниот дроб треба да се користат антиретровирусни супстанции со истовремена антивирусна инхибиција на HBV полимеразата (на пример, тенофовир во комбинација со емтрицитабин или ламивудин). Пациенти со хронична инфекција со хепатит Ц, кои планираат терапија со пегилиран интерферон/рибавирин, не треба да добиваат диданозин, ставудин или зидовудин поради зголемена токсичност кога рибавирин се администрира истовремено.

Постоечкото ограничување на функцијата на бубрезите треба да резултира во преглед на дозите на N (t) RTI, бидејќи тие главно се елиминираат бубрежно и може да бидат потребни соодветни прилагодувања на дозата. Конечно, постоечките лекови на пациентот треба внимателно да се проверат за можни интеракции со лекови. NNRTI и PI во голема мера се метаболизираат преку системот цитохром P450, што може да има далекусежни ефекти врз HAART, како и други лекови администрирани истовремено. На пример, кога земате ерготамин, статини, инхибитори на протонска пумпа, антихипертензиви или антиаритмици истовремено, но исто така и кога земате кантарион, во зависност од комбинацијата, под-терапевтски (недостаток на ефикасност и зголемен ризик од отпорност), но и токсични нивоа на лекови. Инхибитори на протонска пумпа (ППИ) исто така може да доведат до клинички релевантни интеракции на лекови со промена на растворливоста на атазанавир, на пример. Различни услуги базирани на Интернет сега се достапни за проверка на интеракциите (www.ifi-interaktions-hotline.de) (20, 21).

Терапија за следење

Првичната проверка на успехот треба да се изврши четири недели по почетокот на терапијата. Во овој момент, вирусното оптоварување на ХИВ треба да се намали за најмалку две моќности од десет, во спротивно треба да се земат предвид отпорите, проблемите со апсорпција на лекот или потешкотиите во придржувањето на лекот кон пациентот. Ако вирусолошките параметри првично реагираат на терапијата, понатамошниот успех на терапијата може да се провери во интервали од три месеци. Сузбивање на концентрацијата на вирусот под границата на откривање (судир на интереси)

Д-р Вогел добил такси за предавање и финансиска поддршка за
Конгресни патувања од Абот, Тиботек, Гилеад, БМС, ViiV здравство, Рош, Боернгер-Ингелхајм и Мерк.

Д-р Шварце-Зандер има добиено предавања и финансиска поддршка за конгреси и патувања од Рош, Гилеад, БМС, ВииВ здравство, Фајзер и Абот.

Проф. Рокстрох добил надоместоци за предавања, финансиска поддршка за конгресни патувања и надоместоци за консултации со советодавните одбори на Абот, Тиботек, Гилеад, БМС, ВииВ здравство, Рош, Боернгер-Ингелхајм и МСД

Проф. Шпренглер доби консултантски такси за Гилеад, БМС, Рош и Новартис

ПД Васмут доби финансиски грантови за такси за предавање, учество во советодавни одбори, грантови за истражување и патни трошоци од Абот, БМС, Фајзер, ВииВ здравство, Рош, Гилеад.

Проф. Заурбрух изјавува дека нема судир на интереси во смисла на упатствата на Меѓународниот комитет на уредници на медицински журнали.

Датуми на ракописи
Преземено: 22 март 2010 година, прифатена ревидирана верзија: 15 јуни 2010 година

Адреса за авторот
Проф. медицински Јирген К. Рокстрох
Медицинска клиника и поликлиника I
Сигмунд-Фројд-Страже 25, 53105 Бон
Е-пошта: [email protected]

Третман на пациенти со ХИВ

Позадина: Инфекцијата со вирусот на хумана имунодефициенција (ХИВ) останува голем медицински предизвик.

Методи: Преглед на селективна литература, вклучително и тековните германски/австриски, европски и американски упатства за третман на ХИВ инфекција кај возрасни.

Резултати: Во Германија, 3000 лица се заразуваат со ХИВ годишно; во 2009 година, 67 000 луѓе во Германија живееја со ХИВ. Кога навремено започнува високо активна антиретровирусна терапија (HAART), пациентите можат да постигнат a
скоро нормален животен век. Како и да е, во Германија како и на други места, 30% од пациентите добиваат дијагноза на ХИВ инфекција само кога имаат
достигнале фаза на СИДА на болеста или страдаат од напредни
имунодефициенција. ХААРТ треба да се започне, најдоцна, кога бројот на ЦД4-позитивни помагала ќе падне под 350/μL. Примарната отпорност на лекови, придружните болести и животните околности на пациентот мора да бидат земени предвид при изборот на антиретровирусни лекови. Целта на третманот е трајно сузбивање на ХИВ-РНК на помалку од 50 копии на милилитар плазма.

Заклучоци: ХИВ-тестирањето треба да се понуди на сите пациенти со висок ризик за инфекција со ХИВ и на сите лица ново дијагностицирани со сексуално пренослива болест. Како што стареат лицата со ХИВ, нивниот третман е комплициран со зголемување на коморбидитетот и бара зголемена будност за можни интеракции со лекови.