Теренски извештаи за студија за домашна дијализа
Домашна дијализа и ноќна дијализа во центарот
Д-р М.Небел
Центар за дијализа KfH
Остмерхајмерстр. 212
Поголема доза на дијализа не треба да се користи само кај акутна бубрежна инсуфициенција [14], туку и кај пациенти во програма за хронична дијализа. Во последните неколку години беа презентирани неколку концепти на засилена дијализа [7,10,11,12,13]. Третманот со дијализа може да се одвива секој ден 2-3 часа 6 дена во неделата, преку ноќ 3 пати или 6 пати неделно најмалку 8 часа. Во Германија, засилениот третман за дијализа обично се одвива како третман преку ноќ; дневната кратка дијализа се изведува главно како домашна дијализа, долгата ноќна дијализа главно во центарот [15].
Структура на домашна дијализа
Домашна дијализа (HHD) значи редовно лекување дома, обично со помош на партнер за дијализа. И покрај докажаните медицински придобивки, бројот на пациенти со домашна дијализа значително се намали во последниве години. Според QuaSi Niere, помалку од 1% од сите пациенти со дијализа во Германија биле третирани со HHD (домашна дијализа) на крајот на 2000 година. Kuratorium für Dialysis und Nierentransplantation e.V. (KfH) сè уште се грижеше за 302 пациенти со HHD во 2000 година (2,0% од сите пациенти со дијализа третирани од KfH).
Функционалната инфраструктура е неопходна за програмата за домашна дијализа, која обезбедува грижа за домашните пациенти 24 часа на ден со постојана достапност на лекарите, медицинскиот персонал и техничарите. Потребна е единица за обука со специјално обучени медицински сестри и лекари, машини погодни за HHD, фиксен режим на обука за обука на пациентите и флексибилен систем за складирање за снабдување на пациентот со потребните потрошни материјали.
Само медицински стабилни пациенти со компликации-слободни текот на дијализа третман се отпуштени дома за HHD. Со домашна дијализа, пациентот мора да биде подготвен да преземе висок степен на лична одговорност за третманот. Технички барања се санитарна и електрична инсталација на машината без проблеми, доволно простор за машината за дијализа во станот и простор за складирање на потрошниот материјал.
Теорија на дневна хемодијализа
Повеќето пациенти имаат третман на дијализа три пати неделно. Ова доведува до значителни флуктуации во рамнотежата на течностите во телото и до нефизиолошки промени во концентрацијата на растворени супстанции помеѓу индивидуалните третмани [3,4,5]. Хомеостазата предизвикана од здрави бубрези не може да се постигне со третман со дијализа. Се појавуваат добро познатите, повеќекратни непожелни несакани ефекти од третманот со дијализа, како што се флуктуации и нарушувања на електролитите како резултат на прекумерна корекција на балансот на киселинската база и волуменот на телото [6,9]. Зголемувањето на фреквенцијата на дијализата се приближува до физиолошката состојба кај здравите луѓе, бидејќи флуктуациите во рамнотежата на течностите и растворените супстанции се помали. Според теоријата на врвна концентрација, просечното ниво на уринарни супстанции (TAC - просечна концентрација на време) е одлучувачки фактор за ефективноста на третманот со дијализа [3,5].
Ефективноста на третманот со дијализа зависи од градиентот на концентрација помеѓу крвта и наводнувањето. Бидејќи овој градиент брзо паѓа поради отстранување на уринарни супстанции за време на третманот, ефикасноста на дијализата е најголема во првата половина од третманот. Од оваа причина, има смисла да се прават чести, но кратки дијализа, наместо ретки, подолги дијализа. Неколку студии покажаа дека доволно ефикасен третман за дијализа ја намалува стапката на морбидитет и морталитет кај пациентите. Дневната дијализа на главата ги комбинира предностите на перитонеалната дијализа (дијализа секој ден) и конвенционалната дијализа на главата (висока ефикасност). Како што претходно достапните студии убедливо известуваат, оваа форма на третман има за цел да постигне подобра контрола на рамнотежата на течностите и крвниот притисок, помала потрошувачка на фосфатни јадра и еритропоетин и подобар квалитет на живот за пациентите.
Пракса на дневно лекување со дијализа дома
Нашиот концепт за дневна домашна дијализа е претставен подолу [12]. Од април 1998 година, 24 пациенти (17 м, 7 м) на возраст од 31-69 години биле третирани со DHHD (дневна домашна дијализа) во нашиот центар.
| 24 пациенти обучени од 4/98 година 17 машки; 7 женски Возраст од 31-69 години (43,5 +/- 11,84) Време на набудување: 379 месеци на пациент Времетраење на третманот: 3-43 месеци (18,0 +/- 12,3) 4 пациенти со HHD искуство 3 пациенти од ПД Kt/V неделно 4,4 +/- 0,8 PCR 1,04 +/- 0,36 Стапка на намалување на уреа 50,4 +/- 3,3 |
Вкупното време на набудување за 24 пациенти со DHHD беше 379 месеци, просечното времетраење на третманот беше 18,0 +/- 12,3 месеци. Кај 2 пациенти пренесени од CAPD, се појавиле тромбози на фистула со тешки васкуларни состојби, затоа 1 пациент бил пренесен во програмата за централна дијализа по 5 месеци. Уште 4 пациенти отпаднаа поради трансплантација, 5 беа префрлени во други центри, 1 пациент ја врати функцијата на бубрезите. Средната возраст на пациентите беше 43,5 години; просечната телесна тежина на почетокот на студијата 74,8 кг. Дијализа со една игла е извршена кај 12/24 пациенти со минимална брзина на проток на крв од 200 ml/min. Времето на дијализа беше 6x2 часа кај 3/24 пациенти, 2,5 до 3,0 часа кај 21/24 пациенти (просечно време на дијализа 2,5 +/- 0,3 часа).
DHHD овозможи да се постигне високо ниво на ефективност, мерено според Kt/v уреа; Треба да се напомене дека под дневна дијализа со исти Kt/V се постигнуваат пониски вредности на TAC во споредба со 3 x неделна дијализа [3,9,10]. Kt/v уреа кај нашите пациенти беше 4,4 +/- 0,8 неделно. По долгиот интервал на дијализа, просечно се мерат следниве серумски параметри карактеристични за квалитетот на дијализата: калиум 5,3 meq/l, креатинин 9,3 mg/dl, фосфат 5,3 mg/dl; Албумин 4,4 g/l.
Потрошувачката на антихипертензивни лекови може - како што веќе објавија други автори [2,7,13] - да се намали севкупно и индивидуално: наместо 20/24, антихипертензивни лекови беа потребни само кај 12/24 пациенти .0 намалена на 0,5. Дозата на еритропоетин неопходна за добивање на хематокрит помеѓу 30 и 35% може значително да се намали [1,2,7,11,13] неделната доза може да се преполови од 7.500 на 3.600 IU/недела/пациент.
Стационарниот третман беше неопходен само на 0,09 дена/третман месец. Кај 3 пациенти беа потребни вкупно 8 амбулантски интервенции на васкуларниот пристап. Речиси сите пациенти се професионално рехабилитирани: 3 пациенти се во пензија според нивната возраст, еден пациент е на боледување поради оштетување на видот, другите пациенти се вработени.
Медицинските и техничките детали пренесени преку Интернет до центарот за дијализа беа лесно достапни. Медицински интервенции од центарот никогаш не биле потребни. Прифаќањето на процесот од страна на пациентите останува високо.
Предности и недостатоци на дневна домашна дијализа
Третманот за домашна дијализа нуди голем број медицински и социјални придобивки на подобниот пациент. Пациент со ХДД може да ги постави времето и времетраењето на дијализата индивидуално во согласност со неговите потреби под домашни услови. За работните луѓе, прилагодување на ритамот на работа е можно без никакви проблеми. Вкупното минимално времетраење на неделното лекување со дијализа и разумен интервал помеѓу индивидуалните третмани не смеат да се менуваат. Пациентите со ХДХ често се мотивирани да го продолжат своето време на дијализа и на тој начин поефикасно да дијализираат.
Според наше искуство, пациентите со ХДХ подобро го обработуваат проблемот со хронична болест затоа што, за разлика од централните, тие имаат поголема веројатност да го прифатат третманот како дел од нивниот живот. Кај нашите пациенти со ХДХ, дури и со дневна дијализа (како што е општо со ХХД), се појавија само мали проблеми со фистула. На обука за домашна дијализа, пациентот не се учи само на техничко знаење, туку и на тоа како функционира бубрегот што работи нормално. По завршувањето на обуката, подобро ќе ги разберете процесите и проблемите со третманот со дијализа и стравувањата може да се намалат. Пациентите ги препознаваат физиолошките процеси на телото и, врз основа на ова разбирање, правилно се придржуваат до нивната исхрана, количество вода и лекови. Пациентите со ХДХ се подобро рехабилитирани професионално и медицински. Пациентите со домашна дијализа преживуваат подолго во споредба со централните, дури и ако се присутни истите основни и дополнителни болести [16]!
Главен недостаток на конвенционалниот HHD беше потребата од партнер за дијализа. Ова е главната причина зошто ја започнавме програмата за дневни дијализи без партнери. Ова му дава на пациентот поголема лична слобода, но и поголема одговорност за третманот. Програмата за домашна дијализа без партнери овозможи значително повеќе пациенти да бидат регрутирани за HHD. Наспроти она што се стравуваше, немаше значителни проблеми со дневните пункции на шант. Со цел да се оптимизира ефикасноста на дијализата, за разлика од почетокот на нашата програма, ние се префрливме на повторна употреба на пункција на дебелото црево кај пациентите. Покрај чистото време за дијализа, мора да се пресмета и времето потребно за подготовка и следење на машината - за жал, не постојат достапни некомплицирани машини за дијализа на главата кои се специјално прилагодени на потребите на пациентите со ХДХ. Некои пациенти се жалат на пократки временски рамки за социјални контакти.
Интензивирана дијализа ноќе
Како пример за засилена ноќна дијализа, треба да се наведат резултатите од 2 работни групи.
Скоро 30 години, пациентите во Тасин/Франција биле успешно дијализирани под режим на конзервативна дијализа (70% диализатори на Купорофан, само 30% од дијализа со бикарбонат) [8]. Ноќен третман над 8 часа 3 пати неделно е многу ефикасен (Kt/v уреа 1,85). Фреквенцијата на интрадијалитички компликации, особено кај хипотензивни епизоди, беше многу мала во презентираните студии поради долгото траење на индивидуалните третмани; помалку од 5% од пациентите примале антихипертензивни лекови, само 17% барале еритропоетин. Средното преживување на пациентот во вкупниот колектив беше 14 години, годишната стапка на хоспитализација беше 1,07 дена/пациент.
Канадска работна група спроведуваше интензивна ноќна домашна дијализа околу 5 години [13]. Третман без партнер со мониторинг од страна на центар за третман се спроведуваше 6 пати неделно за 8 часа дома кај 37 пациенти. Постигната е висока неделна ефективност (Kt/v уреа, 6-7). Вредностите на серумскиот фосфат може да се намалат екстремно, така што пациентите делумно добија фосфатна замена за време на дијализата. Потребата за еритропоетин и антихипертензивни лекови беше значително намалена. Компликации поврзани со дијализа, како што се хипотензија, грчеви или замор по третманот, тешко се случиле. Повеќето од пациентите беа во можност да продолжат да работат.
Резиме
Досега нашата програма за дневна домашна дијализа се докажа. Со воведувањето на програмата PHHD, HHD може да се изврши и кај пациенти без партнер за дијализа и зголемен број на домашни пациенти.
Познатите медицински и социјални предности на домашната дијализа може да се видат и во колективниот пациент прегледан овде. Покрај тоа, степенот на рехабилитација на пациентите и квалитетот на животот може да се зголемат преку поголема ефикасност на третманот. Помалата количина на лекови и регулативата за релаксирана диета и количина на пиење доведоа до високо ниво на прифаќање на процесот.
Индикацијата за опишаните форми на засилена хемодијализа постои првенствено кај пациенти со кардиоваскуларна нестабилност, големи количини на ултрафилтрација и слабо прилагодлива артериска хипертензија.
И долгото ноќно и краткото дневно лекување со дијализа доведува до опишани предности на медицинскиот третман и подобра рехабилитација на пациентот. Во зависност од структурата на центарот за лекување и здравствената состојба на колективот на пациентот, ќе се одлучи за еден од концептите за третман. Очигледно, новите опишани начини на лекување полека добиваат пошироко прифаќање кај нефролозите во Германија.
Од наша гледна точка, DHHD е оптимален метод за медицинска и социјална рехабилитација кај соодветни пациенти.
Правата и одговорноста за оваа студија (март 2003 година) ги има авторот (д-р М. Небел). Ако имате какви било прашања во врска со студијата, можете да го контактирате преку иконата за е-пошта.
2002-инфо-дијализа од Вернер Гро сите права задржани
Денес сте 14-те посетители од вкупно 2719520 досега Посетители од мај 2002 година.