Тешка акутна панкреатитис промена на парадигмата во терапијата
Гебхард, Улрике
Чекор-по-чекор пристап - долга конзервативна стабилизација и минимално инвазивни интервенции - ја намалува стапката на смртност од панкреатит и има помалку долгорочни оштетувања.
Кај акутен панкреатит, ензимското само-варење на панкреасот активира каскада на медијатори за многу кратко време, што доведува до примарна бактериска воспалителна реакција. Поголемиот дел од болеста е лесен, но десет до 20 проценти од пациентите доживуваат тешка болест, што пак е фатално во десет до 25 проценти од случаите (1, 2). Новите терапии можат значително да ја намалат смртноста на акутниот некротизирачки панкреатит, беше речено на конгресот „Висцерална медицина 2012“ на германското друштво за дигестивни и метаболички болести и германското друштво за општа и висцерална хирургија во Хамбург.
Ретко кој концепт на третман во висцералната медицина бил подложен на ваква фундаментална промена на парадигмата во последниве години како што е стратегијата за третман на тежок акутен панкреатит, особено кога е присутна заразена некроза, рече проф. медицински Стефан Пост, хируршка клиника при универзитетската болница во Манхајм: Додека до сега непосредната, итна хируршка некросектомија беше промовирана како неопходна за преживување на пациентите со заразена некроза, нишалото сега стана интердисциплинарна терапија, често примарно нехируршка, од самиот почеток. „Операцијата во рана фаза ја влошува ситуацијата“, рече Пост.
Стапката на смртност по многу рани операции во итни случаи е повеќе од 50 проценти, често се јавуваат компликации и долгорочно оштетување како што е инсуфициенција на панкреасот. Ако, пак, сегашните студии покажат дека конзервативната стабилизација е што е можно подолга и хируршките интервенции, доколку се апсолутно потребни, се спроведуваат на нежен, минимално инвазивен начин, стапката на смртност паѓа на под 20 проценти.
Пионер е „Холандска група за студии за панкреатитис“
Долго време не беа дадени стандардизирани препораки за третман на потенцијално опасен по живот панкреатит, бидејќи немаше стабилни податоци. Тоа се смени во меѓувреме. Холандската „Холандска студија за панкреатитис“ е пионер во спроведувањето на големи, повеќецентрични клинички студии. Здружението на 80 лекари од осум универзитетски клиники и 16 наставни болници, основано пред десет години, досега заврши три клинички студии за третман на акутен панкреатит, уште тројца се уште се во тек.
Како дел од завршеното „Panter Trial“ (некросектомија на панкреатит наспроти пристап на чекор погоре) беа споредувани две различни стратегии за третман на тежок акутен панкреатит. Резултатите од студијата беа објавени во „New England Journal of Medicine“ во 2010 година (3). Првиот автор проф. Д-р. медицински Хјалмар ван Сантворт од Одделот за хирургија, Универзитетски медицински центар Утрехт, разговараше за нив, земајќи ги предвид претходните резултати од холандската студиска група. 88 пациенти со некротизирачки панкреатит учествуваа во Пантер Суд, кај кои или беше потврдена инфекција на некроза или се сомневаше.
Кај половина од случајно избраните пациенти, некротичното ткиво е отстрането со отворена операција (лапаратомија). Втората група продолжи чекор по чекор (постапка „чекор по чекор“): Прво, беше направен обид за пренасочување на заразената течност, гној и некротични клетки од воспаленото ткиво со употреба на КТ, перкутано или ендоскопски. Доколку дренажата не се подобри значително, вториот чекор беше минимално инвазивна ретроперитонеална некросектомија.
Примарната крајна точка беше комбинација на големи компликации (нов почеток на откажување на повеќе органи, повеќе системски компликации, перфорација на висцерален орган, ентерокутана фистула или крварење) или смрт. Додека 31 од 45 пациенти (69 проценти) кои биле подложени на отворена операција, развиле такви тешки компликации подоцна, во зголемената група само 17 од 43 пациенти (40 проценти; сооднос на ризик: 0,57; 95 % Интервал на доверба од 0,38 до 0,87; p = 0,006). Кај повеќе од една третина од овие пациенти, доволно беше да се отстрани заразената течност од ткивото преку перкутана дренажа за значително подобрување.
Иако стапката на смртност не се разликуваше значително помеѓу двете групи (19 наспроти 16 проценти; p = 0,70), предноста на чекор-по-чекор пристап беше прикажана во фреквенцијата на долгорочни компликации: овие пациенти имаа пониска стапка на инцизионални хернии (седум наспроти 24 проценти; p = 0,03), развиле дијабетес многу поретко (16 наспроти 38 проценти; p = 0,02) или подоцна не морале да земаат дигестивни ензими толку често поради инсуфициенција на органот.
Холанѓаните, исто така, ја гледаат високата информативна вредност на нивната студија во фактот што пациентите за прв пат беа распределени по случаен избор на двете краци за третман. Студиите во минатото честопати не го правеа ова, и затоа е можно дека пациентите кои не работеле толку лошо, добиле алтернативен третман.
Трансгастрален или дуоденален пристап до ретроперитонеумот
Во втората, неодамна објавена студија, холандската група за студии за панкреатитис спореди два методи за расчистување на некрозата во однос на активираниот инфламаторен одговор (мерена е пораката на супстанцијата интерлеукин [IL] 6) и појавата на компликации по постапката (4). Според оваа студија, во која беа вклучени само 22 пациенти, ендоскопскиот трансгастричен клиренс на некроза беше поповолен од хируршкиот (ретроперитонеална ендоскопска или лапаротомија). Со првиот споменат метод, беа измерени значително пониски вредности на IL-6 и поретко се јавуваа компликации како што е откажување на повеќе органи (ендоскопско-трансгастричен: 20 проценти, хируршки: 80 проценти).
Д-р медицински Максимилијан Битингер и проф. медицински Во публикација, Хелмут Месман од клиниката во Аугсбург привлекува внимание на фактот дека ендоскопската некросектомија е понежна од хируршкото отстранување (2). Сепак, за ова мора да се создаде трансгастрален или трансдуододенален пристап до ретроперитонеумот. Овие комплексни интервенции го бараа целиот арсенал на современи ендоскопски техники и затоа се резервирани само за центри со соодветна експертиза.
Патофизиологијата не е детално разјаснета
Терапијата сигурно би можела дополнително да се подобри доколку подобро се разбере патофизиологијата на тежок акутен панкреатит. „Едноставно, сè уште не знаеме зошто панкреатитисот поминува некомплицирано кај една личност, но завршува фулминантно, а можеби и фатално кај друга“, вели проф. медицински Јоаким Мцснер од Клиниката и поликлиниката за гастроентерологија и ревматологија на универзитетската клиника во Лајпциг.
Молекуларните процеси што доведуваат до воспаление се само делумно разбрани. Алкохол, токсини или зголемен притисок од жолчни камења доведуваат до клеточен стрес и го нарушуваат насочениот транспорт на гранулите кои содржат зимоген до апикалната мембрана на ацинарните клетки (5).
Како резултат, гранулите во клетката се спојуваат со лизозомите, кои содржат бројни хидролитички ензими. Трипсиногенот се активира предвреме, се затегнува самото ткиво и воспалителните медијатори се ослободуваат на каскаден начин. „Новите генетски студии всушност го потврдуваат само она што го откри австрискиот патолог Ханс Киари пред повеќе од 100 години: панкреатитисот е резултат на автоодигестија на панкреасот“, објаснува Мцснер. Досега, само таканаречените кандидати гени биле анализирани во генетските анализи. Со помош на студии за асоцијација ширум геном, Мцнер и неговите колеги во Лајпциг се надеваат дека ќе пронајдат различни генетски промени кај пациенти со панкреатит отколку кај здрава контролна група или кај пациенти со алкохолна цироза на црниот дроб. Овие генетски промени потоа можат да бидат доделени на протеините кои се кодирани од гените во овој регион, вели Мцснер. Со ова може да се најдат нови механизми на болеста кои, покрај трипсин, се важни и за патогенезата на панкреатитисот.
Не само активирањето на трипсиноген, туку и разни воспалителни медијатори играа важна улога во патогенезата, вели Мцснер. Тоа помага во одредени ситуации, како што покажува неодамнешното истражување на Универзитетот во Мичиген, да го инхибира ослободувањето на простагландин. Во рандомизирана, плацебо-контролирана двојно слепа студија, американски тим на лекари испита дали профилактичката администрација на антиинфламаторниот агенс индометацин може да ја намали инциденцата на панкреатит по ендоскопска ретроградна холангиопанкреатографија (ERCP) (6).
Кога индометацин беше даден ректално веднаш по ERCP, 27 од 295 пациенти (9,2 проценти) развија панкреатит. Тоа беше помалку отколку во плацебо групата, каде што 52 од 307 пациенти (16,9 проценти) имале воспаление на панкреасот по постапката. Единечна доза на индометацин директно по ERCP затоа значително ја намалува инциденцата на панкреатит, резимираат авторите на студијата. Покрај тоа, индометацин ја намали сериозноста на пост-ЕРЦП панкреатитис, што резултираше во пократок престој во болница.