Тешка болест или апофизитис на раст на калканеа

Апофизата на калкунеусот или болеста на Север првпат ја опиша Хаглунд [1] во 1907 година, но подоцна Северус [2] беше оној кој во 1912 година беше признат за откривање на патологијата, болеста го носи своето име. Со текот на времето, болеста на Север е опишана на неколку начини и се припишува на бројни патофизиолошки причини. Иако станува збор за состојба што паѓа, заедно со апофизата на тибијалниот раст (Осгуд-Шлатер), меѓу апофизитите на влечење, предизвикувачките фактори на Север-овата болест не биле тестирани проспективно и извршените мерења не покажале високо ниво на доверба или репродуктивност [3] Болеста на Север се приклучува на другите мускулно-скелетни патологии во кои долго време научните докази се темелат на визуелните и клиничките опсервации на првите истражувачи од оваа област.

Карактеристики на болеста Север

Првично, Северус ја опиша состојбата што се манифестираше со болка во постеро-инфериорниот регион на петицата и која се појави особено кај деца вклучени во интензивни физички активности или деца со прекумерна тежина [2]. Тој ја објективизираше состојбата преку радиографски прегледи во кои можеше да се забележи задебелување на епифизеалната линија на јадрото на оскафикација на калкуле. Десет години подоцна, Левин [4] предлага друга причина за растот на апофизитисот, имено воспаление на апофизата на калканеусот поради двонасочна влечење на која е подложен од Ахиловата тетива и од плантарната фасција. Последователно на тоа, радиографските препораки предложени од Север беа оспорени од присуството на слични промени (фрагментиран, склеротичен аспект на апофизата) кај здрави, асимптоматски пациенти [11].

Покрај тоа, имало автори кои силно го оспоруваат постоењето на оваа состојба. Фергусон и Гингрич [5] тврдат дека за 25.874 пациенти не откриле едем или болни симптоми за да се фокусираат на апофизата на калкулеусот. Последователно, тие беа критикувани за материјалите и методите што ги користеа при решавањето на големиот број пациенти и нивното вклучување во студијата. Броуер [6] сметаше дека ретрокалканската болка е резултат на плантарна фасцијатис, Ахилова тетива или ретрокалканска егзостоза без многу јасно да ги оправда своите заклучоци, засновани врз клиничко искуство и фактот дека радиографската дијагноза е неубедлива.

Така, теориите кои имаа во преден план воспалителен процес на апофиза (апофизитис) изгубија земја поради недостаток на ефикасност на антиинфламаторни лекови за овие пациенти. Неодамна, поради употребата на магнетна резонанца (МРИ), концептот на повторена микротраума на коскениот регион во формација (мала механичка сила) станува главна етиологија на Север-ова болест [7]. Оваа насока е логична поради фактот што повеќето пациенти се претставени од многу физички активни лица со незрел скелет, а не седечки. Покрај тоа, воведувањето на МНР во проценката на состојбата го подигна нивото на достапни информации за структурата и еволуцијата на отпорноста на туберозитет на калканеата.

Тешка болест влијае на децата

Тешката болест ги погодува децата за време на развојот и созревањето на епифизата на калканеус. Општо, момчињата развиваат болест помеѓу 7-15 години и девојчиња помеѓу 5-13 години [8]. Неколку автори велат дека инциденцата на Север-овата болест помеѓу мускулно-скелетни нарушувања е помеѓу 2-16% [9], но повеќето информации врз кои се засноваат овие бројки немаат многу цврсти основи во однос на квалитетот на употребените методи. Многу студии кои даваат информации за инциденцата на болеста на Север не споменуваат како болеста на Север се разликувала од другите слични патологии, а исто така и проценките на пациентите запишани во студиите биле направени од неколку испитувачи, без да има заеднички метод [10].

Во моментов, иако литературата нуди постојан број на студии кои потврдуваат на зачестеноста на болеста Север, овие податоци не претставуваат заеднички пристап, користат голем број проценувачи или се засноваат на ретроспективни белешки и записи, со што се намалува веродостојноста на добиените резултати.

Причини за тешка болест

Петицата се наоѓа во постеро-инфериорниот дел на стапалото, како дел од комплексот на тарзалните коски. Артикулира супериорно со талусот и предно со кубоидот, постигнувајќи го субталарниот зглоб и попречно тарзалот, соодветно. Тешка болест влијае на калкунеусот во неговиот постеро-инфериорен дел (туберозитет на калкунеус), каде што се изведува вметнување на Ахиловата тетива.

Калканеусот е одредена коска во однос на нејзиното формирање, бидејќи задниот туберозитет има типичен модел на осификација на долгите коски, со постоење на 'рскавица за раст на епифиза и, проксимално на тоа, секундарен центар за осификација при апофизата на калкулеусот [12] Во основа, регионот и површината за вметнување на Ахиловата тетива се формираат за време на периодот на созревање на коските на каканеусот од интензивно размножување на 'рскавичното ткиво со слаба механичка сила, што значи закотвување на најгустата и најсилна тетива во човечкото тело. Покрај тоа, во близина, на плантарната површина на туберозитетот на калканеус потекнува фасција или плантарна апонеуроза, која, пак, е структура која издржува на многу високи затегнувачки сили [13].

Ахиловата тетива комуницира со плантарната фасција преку фасцијални структури наменети за регулирање и дистрибуција на затегнувачките сили што се развиваат за време на движењата. Децата вклучени во чести спортски активности и кои, во периодот пред пубертетот и пубертетот, преминуваат во посложена физичка подготовка, може да претрпат дестабилизација на пластичниот капацитет на деформацијата на 'рскавицата на растот на апофизата [14].

Така, главниот механизам досега прифатен е микротраумата на апофизата со двонасочно влечење и надворешна компресија, како резултат на фазата на напад на петицата при одење или трчање [15]. Сите овие механички сили се рефлектираат на апофизата, чија хистолошка структура не е подготвена за трудот на кој е подложен. Покрај тоа, закотвување на апофизата на телото на калкулеусот се врши преку 'рскавицата за раст на епифизата, што ја поддржува оваа хипотеза. Болеста на Север, заедно со болеста на Осгуд-Шлатер и Синдинг-Ларсен-Јохансон, спаѓа во процесите на влечење специфични за периодите на созревање на коските во детството и адолесценцијата.

Фактори на ризик за тешка болест

Со оглед на блиската врска на оваа состојба со населението вклучено во спортски активности, факторите на ризик вклучуваат учество во спортови со фокус на последователни перформанси (чести тренинзи), носење несоодветни или истрошени чевли и тренинзи што не се соодветни за фазата на обука.

Друг фактор што треба да се разгледа е нивото на физичка обука (возраст на тренинг) на детето, што претставува време и искуство стекнато при користење на неговите физички способности, преку разни вежби искусни во неговиот спортски живот. Возрасната граница во која 'рскавицата за растеж на калканеус останува отворена, од гледна точка на долгорочен план за развој на атлетиката, е пресвртна точка во која се прави преминот од игра кон специфична и конкурентна обука [ 16] Така, децата, кои не се придржуваат до организиран процес на спортска обука, најверојатно ќе ја развијат оваа состојба [17].

Дебелината, траумата на петицата, локалната инфекција и биомеханичката неусогласеност на зглобовите на коленото и глуждот се сметаа како фактори на ризик, но повеќето студии кои ги поддржуваат овие варијанти се засноваа на хипотетички информации што не можеа да бидат соодветно докажани или популацијата што се користи премногу мал за да биде веродостоен [18].

симптоми

Типичната презентација кај Север-ова болест вклучува пациент во адолесценција, физички активен во долгорочен спорт, со еднострана или билатерална болка во постеро-инфериорниот дел на петицата, која се јавува за време и по физички напор. Пациентот има потешкотии при одење и има тенденција да ја спушта својата тежина директно на врвот на стапалото, избегнувајќи ја петицата. Болката може да се влоши при трчање или скокање, а некои чевли кои имаат поцврста пета може да ги влошат симптомите при мирување (на пр. Елегантни чевли). Болката исто така може да биде помала наутро при будење и да се влоши со почетокот на одењето [19].

Периодите на повлекување од физичката активност ги намалуваат симптомите, но ова постепено се враќа сè додека 'рскавицата на растот остане отворена. Факторите што ја влошуваат болката вклучуваат тврда подлога за обука (цемент, паркет или згура) и истрошени чевли.

Диференцијална дијагноза

Мускулно-скелетни нарушувања: бурзитис на тендокалкан, теносиновитис, истегнувања кои вклучуваат тибиоталарни и талокалкански лигаменти, егзостози на ретрокалкан или плантарна фасцијатис. Сите овие услови треба да покажат негативен резултат во билатералниот тест за компресија на апофизата на каканеус.
Инфективни причини: туберкулоза, ревматоиден артритис, ревматска треска, остеомиелитис. Овие патологии покажуваат знаци и во други региони на телото.
Локални трауми: контузии, фрактури, фрактури на стрес, руптури на лигаменти или тетиви, синдром на тарзален тунел, компресија на долниот калкунален нерв. Во овие услови може да има видливи трауматски знаци или пациентот може да пријави време на траума, што укажува на насоката на дијагностицирање.

Иако постојат многу патологии кои вклучуваат болка во петицата кај деца и адолесценти, многу малку од нив реагираат позитивно на билатералниот тест за компресија на апофизата на калканеус.

Дијагностички

Првиот чекор во кој било преглед е историјата или историјата на пациентот. Во оваа фаза сакаме да дознаеме што е можно повеќе информации за особеностите на неговата состојба. Ние сме заинтересирани за информации како што се: спортот што се практикува, површината на која се одржуваат тренинзите, нивната фреквенција и детали во врска со вежбите што ги сочинуваат тренинзите. Многу е важно да се знае дали имало ненадејни промени во обемот и интензитетот на обуката и дали сето ова се преклопило со ненадејно зголемување на висината на пациентот.

Следниот чекор е да се испита регионот на петицата и на заболениот и на здравиот екстремитет за споредба. Willе забележиме болка и осетливост при достигнување на постеро-инфериорниот регион на калкунеусот и, во некои случаи, едем фокусиран на еритема. Може да го искористиме како приближно патогномоничен тест, билатералниот тест за компресија на 'рскавицата за раст на апофизата (тест за стискање), кој се користи во повеќето студии за клиничко вклучување на пациенти со тешка болест [19]. Иако не е докажано дека овој тест има специфичност или точност за болеста на Север, тој се користи и сè уште се користи за водење на дијагнозата во корист на оваа состојба.

Треба да обрнеме внимание на тоа како одиме и да побараме детали за движењата што ја влошуваат болката, како што се скокање, трчање или дорзафлексија на глуждот. Можеме да забележиме ограничување на подвижноста на погодениот глужд во однос на здравиот глужд поради затегнување на Ахиловата тетива, што може да предизвика болка. Некои студии сугерираат биомеханички преглед на зглобот на глуждот и коленото за да се откријат недостатоци во положбата и движењето, што може да биде последица на болеста на Север или може да го фаворизира нејзиниот почеток.

Во моментов, не постои метод за сликање кој обезбедува дефинитивна дијагноза кај Север-ова болест. Дијагнозата е утврдена во клинички контекст и е поддржана од една од следниве варијанти на слики:

Третман на тешка болест

Тешката болест е само-ограничувачка состојба што ги намалува нејзините симптоми со прекин на процесот на созревање на коските и осификација на апофизата на каканеусот. Така, повеќето од опциите за лекување што се изучуваат немаат многу јасно разграничување на чекорите што треба да се следат или за успехот на терапевтските опции истакнати на објективен и репродуктивен начин [14,24].

Бидејќи е состојба предизвикана од механичко преоптоварување на апофизата, првиот и најважен чекор е одмор од активностите што ја предизвикале болката. Не станува збор за целосен одмор, туку за контролиран одмор, со започнување на алтернатива за обука што ќе ја заштити петицата и ќе го задржи капацитетот на спортистот за напор [19]. За да се намали болката, можеме да користиме разни форми на криотерапија и локални или системски нестероидни антиинфламаторни лекови [25].

Следниот чекор е да се обидеме да го намалиме стресот на кој се подложени на ахиловата тетива и плантарната фасција:

Пасивни и активни вежби за истегнување или употреба на шини во текот на ноќта за издолжување на фасција на плантарот Нивната улога е да ја намалат нерамнотежата помеѓу брзиот раст на долгите коски и реактивното издолжување на мускулите и тетивите, што не се постигнува толку брзо.
Употреба на подигнувачи на пета (билатерална апликација) дизајнирана за намалување на напнатоста на Ахиловата тетива при одење [26].
Специјални ортози кои го намалуваат влијанието врз петицата при одење [27].
Различни техники на биомеханичко лентирање со улога во преземање на механичката работа на Ахиловата тетива и плантарната фасција.

Повеќето симптоми треба да се решат во рок од неколку недели до два месеци од активниот третман. Ако болката опстојува, можете да изберете ортоза со имобилизација и потоа да продолжите со физиотерапија за да ја вратите подвижноста и мускулната сила.

Враќање во специфичниот спорт

Секое закрепнување по повредата се врши во согласност со симптомите на пациентот за вообичаените активности и потоа се осигура дека тој може безбедно и без болка да изведува специфични спортски движења. Да се биде состојба што е поврзана со долг временски период, во која 'рскавицата за раст на апофизата останува отворена, управувањето со третманот и враќањето на специфичната активност е клучно за да се избегнат можните ремисии.