Тешка ректална полипектомија - ЕМР; Медицински центар Дијасан Клуж Напока
Тешка полипектомија на ректумот - ЕМР
Локацијата на аденоматозни полипи во последниот дел од дебелото црево (сигмоиден, ректум - види слика 1) е во пропорција помеѓу 40-60% 1. Процесот на карциноматозна трансформација (во карцином) на овие полипи се јавува во променлива пропорција, во период од 5-9 години, па затоа нивното отстранување е најдобра стратегија за спречување на рак на дебело црево. Врската помеѓу големината на полипот при првата дијагноза и веројатноста (%) дека тој веќе ќе се трансформира во рак е следна: ако е 2 см веројатноста е помеѓу 10-50%.
Покрај аденоматозни полипи, постојат и други видови на бенигни полипи (неканцерогени): мезенхимални, неврогени, воспалителни, хамартоматозни, лимфоидни, итн. Трансформираните карцинозни полипи доаѓаат од истите клеточни структури како бенигните претставени погоре: епител - аденокарцином, карциноид, меланом; мезенхимална - леомиосаркома, сарком, ГИСТ.
Во овој материјал, авторот сака да се осврне особено на полипи> 2 см лоцирани на ниво на ректумот. Во случај на малиген полип, растојанието од надворешниот анален раб е многу важно. Колку е помал, толку се помали шансите пациентот да го одржи континуитетот на дигестивниот тракт (избегнувајќи го „анусот против природата“). Затоа е многу важно да се измерат точните димензии на полипот/туморот, неговата предна/задна локација, како и обемниот/полукружниот карактер.360 o флексибилна ректална ехоендоскопија може точно да ги специфицира димензиите, локацијата, прецизно растојание од надворешната анална маргина (види го материјалот со ректална ехоендоскопија), но што е најважно ако полипот е ограничен на мукозниот слој и може да се отстрани ендоскопски со ЕМР има канцерогени лимфни јазли) Забележете дека не секој трансректален преглед извршен во различни клиники и практики може да ги исполни сите овие цели наведени погоре.!
Ако имам ректален полип> 2 см за кој лекарот што ми ја спроведе колоноскопијата ме испрати директно кај хирургот, како понатаму?
Д-р Адријан Катинеан - директор Ц.М. Дијасан
Како прво, јас би ти го кажал тоа во таква ситуација, приоритет број еден е целосно или делумно зачувување на ректумот и аналниот сфинктер. Не е важно дали остатокот од животот го живеете со „анус против природата“ или може да се спречи оваа ситуација. Второ, би ве прашал дали имате хистолошки резултат (анализа на клетки под микроскоп во ректален полип). Хируршката интервенција не е првата опција по дијагнозата на ректален полип. Следниот чекор е Ректална ехоендоскопија 360 0 што ќе одговори на следниве прашања:
- ако полипот е бениген или малиген (трансформиран во рак),
- онколошко стадирање на лезијата - степен на локална инвазија, присуство на лимфни јазли.
Ако хистолошкиот резултат е бениген и со ехоендоскопија се утврди дека нема инвазија, полипот може да се отстрани со специјална ендоскопска ЕМР техника (ендоскопска ресекција на мукозата). Ова значи дека заедно со полипот, се отстранува обвивката на ректумот, што обезбедува целосна ресекција и хистолошка анализа.
Што можете да ни кажете за ваквата интервенција и како се спроведува?
Ректумот, последниот дел од дебелото црево, има подебел мускулен wallид од остатокот на цревата и е опкружен со перректална маснотија, а можната перфорација нема да отвори комуникација со перитонеумот, генерирајќи перитонитис. Хеморагијата е друга компликација, но во ректумот, ако ендоскопските методи се неефикасни (инјекција на адреналин, метални клипови, аргонска плазма и сл.), Хируршката порака е едноставна и ефикасна техника. Ризикот од инфекција е многу низок во однос на добар имунитет на пациентите.Ја видов оваа техника за прв пат во 2006 година, во Newујорк, болницата Ленокс Хил - д-р Мукул Арија и подоцна, ја разгледав и ја продлабочив. повеќе пати, сè додека не се почувствував доволно подготвен за успешно да го размножам за возврат.
Би сакал да ви го претставам случајот на 70-годишен пациент кој се појавил на колоноскопија кај Ц.М. Дијасан, имајќи како обвиненија, неодамна инсталирано нарушување во транзитот. На ниво на ректумот пронајдовме полиплоидна формација на седен тип (широка основа за имплантација), која ги презентираше карактеристиките на тубуло-вилозен полип со површина од 3/2cm (6cm 2 - види слика 2) По испитувањето интраректален ехоендоскопски 360 полип и се уверив дека нема знаци на инвазија, ги проверив вредностите на времето на крварење на ТК и тромбоцитите.
Вистинската интервенција започнува со инјектирање на специјална мешавина што го одделува мукозниот слој од мускулниот слој на ректалниот wallид и со тоа се создава течна перница која ги има следниве својства:
- спречува крварење за време на интервенцијата,
- спречува прекумерно пренесување на топлината од полипектомијата „ласо“ (заедно со електрокаутерија) до длабоките слоеви
- дозволува отстранување на само површинскиот слој на мукозата.
Ако лезијата не може да се вклучи во единечен ресекционен транс, се прави полипектомија на парчиња, внимавајќи ниту едно парче полипоидно ткиво да не се заборави. (види слика 3,4,5). На крајот од постапката, рабовите на ресекцијата се "изгорени" со аргонска плазма (АПЦ) за да се спречи повторување.
Микроскопската анализа на сите фрагменти од ресецираниот полип е многу важна, бидејќи е единствениот метод што секако го исклучува присуството на карцинозна инвазија на полипот. Ако полипот сè уште е малигно трансформиран, но не напаѓа и е целосно отстранет, пациентот треба да се следи ендоскопски во интервал од 4-6 месеци. Контролните биопсии ќе бидат земени од преостанатата лузна по полипектомијата и ќе се осигураме дека нема ризик.
Може да не сумирате во една реченица што е голема предност на ректалниот ЕМР?
Ако карактеристиките на ректалниот полип овозможуваат ендоскопска интервенција, пациентот избега од операција или компликации што можат да ја придружуваат операцијата (инфекции, крварење, несреќи со анестезија) и може да оди директно дома, потребен е само 2-3 дена минимално закрепнување.