Тешки реакции по дрога Стивенс-Johnонсон синдром и токсична епидермална некролиза; Списание
Оние кои првпат го опишаа овој синдром (во 1922 година) беа двајца американски лекари, Стивенс и Johnонсон. Од 1922 година до денес, концептот следеше повеќе или помалку навивачки пат, во 1950 година, Бернард Томас го постави како тешка форма на главна полиморфна еритема и сега се смета за ентитет различен од полиморфниот еритем ( 2), но од ист спектар како токсична епидермална некролиза.
SSJ и NTE се ретки болести (годишна инциденца од 1,2-6, соодветно 0,4-1,2 на милион) (3) кои можат почесто да влијаат на категориите со висок ризик:
- имуносупресија (ХИВ/СИДА, лимфоми, имуносупресија на лекови, итн.);
- пациенти со тумори на мозок под радиотерапија и истовремен третман со антиконвулзиви.
Часови за лекови кои беа најсилно корелирани со текот на времето со појавата на SSJ/NTE се прикажани во Табела 1, максималната фреквенција на асоцијацијата е забележана кај антибиотици, нестероидни антиинфламаторни лекови и антиконвулзиви.
32,8 часа (14,0-103,0) во единечна администрација; се намалува на 25 часа во повторена администрација (само-индукција)
Пријавени вредности на инциденца: 0,8% кај деца, 0,3% кај возрасни (5)
Покрај лековите споменати во табелата, многу други се поврзани со појава на синдром Стивен Johnонсон: флуконазол, нистатин, азитромицин итн., Но исто така и некои додатоци кои содржат женшен или кокаин се инкриминирани.
Општо земено, ризикот од развој на SJS/NTE е максимален во првата недела од третманот; за ароматични антиконвулзиви, максималната вредност се бележи во првите два месеци по започнувањето на терапијата (3).
Типичен интервал помеѓу првичната администрација на предизвикувачкиот агенс и појавата на реакција на кожата во форма на SSJ/NTE е 1-3 недели.
Еден детал што вреди да се напомене е дека лековите кои имаат најдолг полуживот имаат поголема веројатност да предизвикаат синдром на Стивенс-Johnонсон.
Механизмот или механизмите со кои споменатите лекови ги поттикнуваат овие тешки, опасни по живот несакани ефекти се нецелосно разјаснети. Општо прифатеното гледиште е дека подлогата е имунолошки одговор на антигенски комплекс составен од активни средни метаболити на лекови што се навредуваат и одредени структури на домаќинот. Кон овој имунолошки одговор е додадена и малата способност на организмот да ги елиминира релевантните метаболити и генетската предиспозиција (опишано само за одредени лекови, како што е алопуринол, што почесто предизвикува SSJ кај луѓе со алел HLS-B * 5801 (4)).
Одредени цитокини се исто така вклучени во патогенезата на SSJ/NTE, особено: IL-6, TNF-алфа, Ifn-алфа, IL-18 и Fas лиганд (6). Се чини дека суштинска улога игра рецепторот-лиганд пар Fas (CD95) -Fas лиганд (CD95 L), чии компоненти се изразени во кератиноцити. Неодамнешните студии покажаа дека во апоптотскиот процес карактеристичен за SSJ/NTE постои зголемен израз на кератиноцитичен FasL, под услови на постојан израз на Fas (7). Фас Л има цитолитичка активност, активно интервенирајќи во патогенезата на ССЈ/НТЕ, а блокадата на неговото дејство е основа за употреба на терапија со моноклонални антитела што ја блокира интеракцијата помеѓу Фас и Фас Л.
Клиничката слика се карактеризира со присуство на продром кој се состои од симптоми во горниот респираторен тракт, треска и чувствителност на кожата. На овие може да се додаде брзо развивање на непријатност во очите, дисфагија, итн. Системски симптоми може да претходи на манифестации на кожата за неколку дена. На ниво на кожата, првично се појавуваат еритематозни или пурпурни дамки (види слика) со неправилна форма и големина кои можат да прераснат во сива нијанса, имаат тенденција на спојување, чувствителни се на допир или болни и првично се наоѓаат на трупот, од каде се протегаат до вратот., лицето и горните екстремитети. Повеќето од погодените (над 90%) се поврзани со симптоми на мукозните мембрани: еритема и болни ерозии во очите, устата, гениталиите; езофагитис, дијареја, итн.
Во еволуцијата (часови → дена) има меурчиња („основи“) со различна големина, млитави, полни со течност, полетувањето станува сè поважно и кожата добива типичен „попарен“ изглед.
Бидејќи е многу важно да се процени сериозноста (обемот на процесот на некролиза е, заедно со раното повлекување на предизвикувачкиот лек, главната детерминанта на прогнозата) беше подготвен посебен резултат, наречен SCORTEN, кој ги зема предвид како резервирани прогностички фактори: возраст> 40 години, вентрикуларна стапка> 120 вртежи во минута, присуство на неоплазми, вклучување на околу 10% од вкупната површина на телото од првиот ден, зголемено ниво на серумска уреа, бикарбонат и гликоза. Овој резултат треба да се пресмета во првите 24 часа од хоспитализација за пациенти со НТЕ.
Процесот на заздравување се врши со повторна епителизација, како резултат на размножување и миграција на кератиноцити од поштеден епидермис во оштетените региони, во повеќето случаи не се потребни кожни графтови, но постои ризик од неисправно заздравување, со последици (конјунктивални синехии, ентропион, симболфарон, лузни, поинфламаторна хиперпигментација, вагинални синехии, итн.)
Третман идеално се одвива во болничка единица опремена со опрема за интензивна нега. Најважниот гест е веднаш да се идентификува предизвикувачкиот лек и да се запре администрацијата. Бидејќи во моментов нема ин витро тест на кој може да се изврши оваа идентификација, лекарот е принуден да се потпре на веројатноста дека еден или друг лек од списокот на пациентот го утврдил синдромот, заснован на случаи пријавени во литературата и податоците. достапни.
Поддржувачкиот третман има за цел да спречи и ограничи компликации: дехидратација, дисбаланс на хидро-електролит, откажување на бубрезите и сепса. Се состои од нега на рани, хидратација и исхрана. Мобилизацијата на пациентот треба да биде исклучително нежна за да се ограничи понатамошното одвојување на кожата, а исто така и во стерилна средина. Посебно внимание треба да се посвети на лицето, очите, носот, устата, ушите, аногениталниот регион. Се користат локални антисептички раствори, локални антибиотици и специјални силиконски или нелепливи преливи. Тоалетот за рани е потребен секој ден до заздравување.
Бидејќи ова се ретки состојби, не е можно да се извршат рандомизирани студии, така што имаме само презентации на случаи или серии на случаи. Тие покажуваат варијабилност во системската терапија: системски администрираните кортикостероиди се една од основните опции, иако нивната употреба е контроверзна; Исто така, беа пробани циклоспорин, циклофосфамид, плазмафереза, со променливи резултати. Една од ветувачките варијанти е терапевтската блокада на интеракцијата Fas-Fas L, со администрација на интравенски имуноглобулини во високи дози (3 или 4 g/Kg, администрирани во 3 и 4 последователни дена, соодветно), терапевтски пристап кој го подобри преживувањето (8).
Како заклучок, синдромот Стивенс Johnонсон и токсичната епидермална некролиза се две тешки состојби во кои брзата дијагностика и повлекување на предизвикувачкиот лек се клучните елементи на добрата еволуција, а во отсуство на точни одлуки и брза идентификација, може да се појават сериозни компликации, па дури и смрт.