Тешкиот пациент со прекумерна тежина

ГЛАВНА ЕМФАЗА
Тешкиот пациент со прекумерна тежина
Совети за вежбање: поттикнување мотивација, пристапи кон третман
Дебелите пациенти честопати се сметаат за „тешки пациенти“ затоа што се двосмислени за друга мерка по неколку неуспешни и фрустрирачки обиди за слабеење. Следниот напис покажува начини на промовирање на мотивација во разговор и чести психолошки придружни болести. За таа цел, се даваат совети за пракса со упатувања на мултидисциплинарен пристап кон третманот.
БАРБАРА ШЛУП, КУРТСКИ ЛЕДЕРАХ

Пациентите со прекумерна тежина и дебели во медицинската пракса честопати се сметаат за „тешки пациенти“ затоа што лекарите се соочуваат со задача да ги мотивираат жените да преземат нови мерки по повеќекратните неуспешни обиди за слабеење. Покрај тоа, многу страдаат од нарушувања во исхраната (на пр. Нарушување на прејадување), што уште повеќе го отежнува слабеењето. Кај жени во менопауза, ризикот од зголемување на телесната тежина е дополнително зголемен поради намалениот ефект на хормонот: Намалувањето на естрогенот и прогестеронот доведува до намалување на базалниот метаболизам, што промовира зголемување на телесната тежина. Исто така ја намалува физичката активност (1).

Дебели и амбивалентни за губење на тежината: Истражување и промовирање на лични ресурси во мотивациски говор за промена на животниот стил се првите терапевтски чекори.

Мотивација кај пациенти со прекумерна тежина
Случајот 1 (поле 1) ја покажува типичната состојба на амбивалентна дебела пациентка на која и се обраќа нејзиниот гинеколог за проблеми со телесната тежина. Според Милер и Ролник (2), за мотивациска дискусија за промена, во овој случај за губење на тежината, три компоненти се од централно значење за погодените: ■ намерата (важноста на промената или
Степен на несогласување помеѓу реалната и целната состојба) ■ способност (доверба да се постигне посакуваната промена) ■ подготвеност (релативен приоритет на промената). Овие три компоненти мора да бидат истражени и разбрани од пациенти со прекумерна тежина со цел да се реши амбивалентноста за промена и да се постави процесот на промена во движење.

Во основа, се применува следново: Мотивацискиот разговор треба да ги поддржува пациентите во истражувањето на сопствената внатрешна мотивација и сопствените ресурси за да може да се надмине дилемата за амбивалентност. Ставот на мотивациониот разговор се заснова на претпоставката дека задачата на лекарот не е да го убедува пациентот да го смени однесувањето (бидејќи ова ја зголемува отпорноста кон промена на однесувањето). Наместо тоа, мотивирачкиот разговор има за цел да го ослободи потенцијалот за промена што постои кај секоја личност и на тој начин да го промовира патот кон процесот на промена. Постојат четири принципи кои стојат во основата на мотивациското водење на разговорите според Милер и Ролник и - тука се применуваат за разговорот лекар-пациент - мора да се почитуваат: 1. Изразете емпатија: чувства и размислување-
Начини на кои треба да се прифати пациентот затоа што-

со кој може да се започне процесот на промена. Амбивалентноста се смета за нормално однесување отколку штетно или патолошко

Поле 1:
Случај 1: „Немотивираниот“, амбивалентен пациент
42 години, сингл, нема партнерство, канцелариски работник

2. Развијте несовпаѓања: Лично grade Дебелина степен II, моментален БМИ 36,1 кг/м2 (168 см, 102 кг)

важни цели, вредности и желби ip отпорна на инсулинска резистенција

пациентот е поврзан со моменталната состојба. Вака перципираната несогласност мотивира промена во однесувањето, при што е клучно пациентот, а не лекарот, да ги обезбеди аргументите за промена на однесувањето. 3. Отклонете го отпорот: отпор

A. За време на рутинска гинеколошка контрола, лекарот ќе ве праша за вишокот тежина и потребата за намалување на телесната тежина. Seemsената се чини дека ја препознава итноста на губење на тежината, но истовремено цитира бројни аргументи против учеството во програма (на пр. „Премалку време заради работа“; „не се осмелува да комбинира работа и слабеење“); „Како и да е не би успеал и би изгубил време“). Колку повеќе лекарот ја прашува за негативните последици од прекумерната тежина и постојните последици и се обидува да ја мотивира да изгуби тежина, толку повеќе пациентот тврди против таквата мерка.

пациентот води до лекар

Лекар често на пациентот во би-

се согласи да ја турка насоката

диктатор за резултатот од третманот. техниката за разговор со детално

или предлагаат решенија-

Не е само верување и доверба дека студии на случај може да се најдат кај Милер и

со тоа пациентот е ге-

поглед на пациентот, сменете го во ролник (2).

принудени да се бранат себеси наместо активно да учествуваат во процесот на решавање. Отпорот се пренасочува од

но исто така и верувањето на лекарот во способноста на лицето да се промени

Нарушувања во исхраната кај пациенти со прекумерна тежина

докторот прашања и про-

Ова сега се нарекува нарушување на прејадувањето

bleme се враќа кај пациентот и

(КРЕВЕТОТ) стана добро познато нарушување,

поканувајќи ги на нови перспективи, совети за вежбање

иако веќе е опишано во 1959 година, само

наместо да и ги диктира. Мотивационото интервју е независно во последните неколку години-

Лекарот не е одговорен за воспоставување на диференциран клинички метод кој вари во категоријата нарушувања во исхраната.

не како колекција на индивидуални Додека нарушувањето во МКБ-10

4. Промовирајте самоефикасност: Самоефикасни техники се користат под „неодредено

здравјето е клучен елемент за да може, но се учи и се практикува. Нарушувања во исхраната »е наведено, постои

мотивацијата и се смета за добро предвидување мора. Детален опис во DSM-IV е прелиминарен

Категорија како истражувачка дијагноза (сп.

Табела:
Истражувачки критериуми за нарушување на прејадување според ДСМ-IV (АПА, 1994)

Покрај КРЕВЕТОТ, присуството на ноќно јадење треба да биде вклучено во сеопфатна проценка на однесувањето во исхраната-

A. Повторени епизоди на „прејадување“. Епизодата е подобра според следниве два критериума-

Тешкотија да заспиете или да заспиете-

gen (Синдром на ноќно јадење) разјаснет

(1) Јадење количина на храна во одреден временски период што е дефинитивно поголема од тоа

волја. Преглед може да се најде

повеќето луѓе би јаделе под слични околности во сличен временски период.

(2) Чувство на губење на контрола над јадењето за време на епизодата (на пример, чувство дека

не можеш да престанеш да јадеш).

Б. Епизодите на „прекумерно јадење“ се јавуваат со најмалку три од следниве симптоми: Преваленца на ментални нарушувања,

(1) јадете многу побрзо од нормалното

особено афективно и страв-

(2) јадете до непријатно чувство на исполнетост

нарушувања, е кај жени со дебелина

(3) јадете големи количини храна кога физички не чувствувате глад

во споредба со нормалната тежина

(4) Јадете сами поради срам од количината што ја јадете

Womenените се зголемија (4, 5). Нарушувањето во исхраната спе-

(5) Чувство на гадење од себе, чувство на депресија или чувство на голема вина за тоа-

Специфичен и општ психопатоло-

Ги е кај дебели жени со а

В. Постои значително страдање поради „прекумерното јадење“.

ПОСЛЕДНИ наспроти дебели жени

D. „Прејадувањето“ се случува во просек најмалку 2 дена во неделата за 6 месеци.

без нарушување во исхраната поизразено (5, тука

Е. „Прејадување“ не оди со редовна употреба на несоодветни компензатори-

однесување (на пример, пост или прекумерна физичка активност), и тие клоцаат

Најновите студии покажуваат дека Ге-

не се јавува исклучиво во тек на анорексија нервоза или булимија нервоза.

намалување на телесната тежина обично со a

Подобрување на менталните симптоми-

оди овде. На психолошките аспекти на дебелината првенствено се гледа како на последиците од дебелината (6, 7). Неодамна, истражувањето се фокусираше на коморбидитетот на АДХД (нарушување на хиперактивноста со дефицит на внимание) и нарушувањата во исхраната. Матос и сор. (8) откриле нарушување во исхраната кај 10,4% од возрасните пациенти со АДХД, при што БЕД е дијагностициран кај 8,13% од засегнатите, што ја прави најчеста дијагноза. Резултатите сугерираат заеднички механизам на дејствување (нарушувања на регулацијата на влијанието/импулсот). Кај пациенти со прекумерна тежина кои се лекуваат со лекови за ментални нарушувања, ефектот на зголемување на телесната тежина кај некои препарати е-

совет што треба да се внимава, да се дискутира за него и да се вклучи во концептот на терапија. Овие вклучуваат: ■ Антидепресиви (на пример, Ремерон, Ескита-
лопрам, дезимипрамин, анафранил) neur сите невролептици ■ бета блокатори ■ лекови за смирување ■ анти-епилептици stabil стабилизатори на расположението (на пр. литиум).
Третман на нарушување на прејадувањето во исхраната
Според сегашната состојба на истражување, когнитивната бихевиорална терапија (КБТ) е метод на избор во третманот на КРЕВЕТОТ. Успешното лекување на прејадување е предвидливо за долгорочно стабилизирање на телесната тежина; клинички релевантен Ге-

Заклучок: совет за вежбање
Справувањето со тешки пациенти со прекумерна тежина за кои губење на тежината е итно, бара внимателна проценка на мотивацијата и охрабрување на внатрешната мотивација и личните ресурси на пациентот. Целта е да се решат можните амбиваленции во врска со промената на однесувањето (на пр. Промената во животниот стил) и да се активира процесот на промена. Методот за мотивациско интервју според Милер и Ролник (2) не се користи само за разјаснување на мотивацијата пред почетокот на третманот. Овој метод исто така мора да се користи за време на третманот со цел да се направат сопствените цели и желби на пациентот повторно подостапни во тешките фази на губење на тежината и да се зголеми нејзината доверба во сопствената способност да постигне промени. Покрај разјаснувањето на мотивацијата, треба да се разјаснат и да се третираат одделно присуството на нарушување во исхраната (како што е БЕД) и други истовремени психолошки нарушувања (како што се депресија, АДХД) и соматски заболувања (на пример, предијабетес, хипертензија, дислипидемија). Дијагностика и третман идеално се изведуваат во мултидисциплинарна специјализирана институција.

Во нашата мултидисциплинарна дебелина-

програма на Инселспитал Берн

Методи од класична тежина повторно-

програми за производство со специфики на нарушувања-

Комбинирани методи. Посебен

Фокусот ќе биде на анализа на проблемот-

однесување на јадење на маса (на пример, неконтролирано

Јадење/прекумерно јадење). По идињата-

тификација на индивидуално активирање и

одржувачки фактори

Стратегии за справување со дисфункцијата-

навики на навики во исхраната.

За пациенти со КРЕВЕТОТ,

Потребни се дополнителни индивидуални сесии-

понудени. Доколку е индицирано за поинтензивна

специфична терапија за нарушувања ќе биде

Пациентите паралелно или потоа

на програмата за надворешна психијатрија-

кал или психолошка психотера-

Д-р Фил Барбара Шлуп (адреса за преписка) Психолог Универзитетска поликлиника ФСП за ендокринологија, дијабетологија и клиничка исхрана Инселспитал 3010 Берн

ПД Др. медицински Курт Лаедерах Поликлиника за висок лекар универзитет за ендокринологија, дијабетологија и клиничка исхрана Инселспитал Берн 3010 Берн

---