Тешкотијата за управување со случај на палијативна нега во практиката на матичниот лекар - Списание
Тешкотијата за управување со случај на палијативна нега во практиката на матичниот лекар
Асистенција унив д-р . Родика Сорина Поп1,3,5, раководител на работа. унив Д-р Сорина Ливија Поп 2,3, раководител на работата. универзитет д-р Кодруша Маргинејан1,4, раководител на работата. Унив. Д-р Емил Онака1,4, доц. Д-р Мира Флореа1,4
1 Универзитет за медицина и фармација Клуж Напока, Романија, 2 Индивидуална медицинска канцеларија за семејна медицина, Клуж Напока, Романија, 3 Семејна медицина, 4 Интерна медицина, 5 Геријатрија-геронтологија
Примено: 9.08.2018 • Прифатено за објавување: 29.08.2018 г.
Во својата работа, матичниот лекар се занимава со активност на палијативна нега на пациенти дома. Добриот квалитет на медицинскиот акт зависи од една страна од стручната обука на матичниот лекар со стекнување на основните вештини за палијативен пристап и од друга страна од создавањето на условите на јавниот здравствен систем за развој на примарната здравствена заштита дома.
Презентацијата на вистински случај управуван од матичниот лекар ги покажува тешкотиите со кои се соочува. Важна цел на примарната здравствена заштита мора да биде и рано откривање на пациенти на кои им е потребна палијативна нега и за ова е потребно примарната здравствена заштита да донесе соодветна алатка за работа.
Клучни зборови: тешкотии, управување со случаи, основна палијативна нега
МЕДИЦИНСКА ПРАКТИКА
Клинички лекции
Тешкотијата за управување со случај на палијативна нега во практиката на матичен лекар
Во нивната секојдневна активност, општите лекари мораат да прават палијативна нега, особено за пациентите на кои им е потребна домашна нега. Добриот квалитет на медицинска интервенција зависи од едната страна од стручната обука за палијативна нега и од друга страна од системот за здравствено осигурување што треба да создаде соодветни услови за добра пракса во примарната помош. Општите лекари треба да знаат како да направат сеопфатна проценка за да ги идентификуваат физичките, социјалните, психо-емоционалните и духовните потреби на пациентот и неговото семејство. Ваква проценка е потребна за да се подготви мултидисциплинарен план за грижа, вклучително и назначување на симптоматски третман, особено третман со опиоиди за подобрување на болка или диспнеа.
Претставувам вистински случај за управување со општ лекар за да се покажат тешкотии во проценката и планирањето на грижата. Важна цел во примарната медицинска нега е рано идентификување на пациентите, на кои им е потребна палијативна нега, да се подготви соодветен план и инструменти.
Клучни зборови: тешкотии, управување со случаи, базална палијативна нега
Вовед
Палијативната нега е и мора да биде важна компонента во обуката на секој лекар без оглед на специјалноста затоа што од една страна секогаш има пациенти со чија клиничка состојба или еволуција на болеста треба да се управува правилно на крајот на животот, а од друга страна се должи на фактот дека Етиката на медицинскиот чин на крајот на животот е различна и нашата активност мора да се преиспита.
Оваа статија претставува илустративен клинички случај за тешкотиите со кои се соочуваат за време на процесот на палијативна нега на пациент со рак.
Палијативната нега, како и секоја специјалност, треба да има две насоки на дејствување (слика 1): - „превентивна“ која има за цел да ги идентификува пациентите на кои им е потребна палијативна нега што е можно порано, и,
- „терапевтски“ кој се занимава со пациент идентификуван со активна акција за откривање или од оној што се обраќа директно до матичниот лекар.
Слика 1. Презентација на идеалните насоки на дејствување на палијативната нега
„Превентивна“ палијативна нега
Постојат неколку алатки дизајнирани и користени во различни земји кои доведуваат до рано идентификување на пациенти со палијативни потреби.
RADPAC (индикатори RADboud за потреби од палијативна нега) е една таква алатка што се користи во Холандија и има развиено критериуми за три состојби: рак, хронично опструктивно белодробно заболување и хронична срцева слабост. Применувајќи ја оваа алатка во медицинската пракса, RADPAC се покажа како можност за обезбедување на проактивна нега што го зголемува квалитетот на примарната палијативна нега (1). Во студија на семејни лекари кои биле обучени за употреба на оваа алатка за рано идентификување на потребата од палијативна нега, тие откриле дека повеќето лекари спомнуваат позитивни промени во нивното размислување и дејствување во однос на раната идентификација на потребата од палијативна нега. палијативен (2). Критериумите за подобност за онколошко заболување се претставени во Табела 1 (1).
Запознавање на матичен лекар и кој било специјалист со алатка за рано откривање на пациенти на кои им е потребна палијативна нега, ќе доведе до правилно згрижување на случајот, до планирање на интервенции соодветни на секоја фаза на болеста, до правилно управување со психо-емоционалните потреби, социјална и духовна благосостојба на пациентот и неговото семејство; целта е добар квалитет на живот за пациентот и спречување на декомпензација на примарната здравствена заштита или други членови на семејството.
Табела 1. Критериуми за подобност на пациенти со онколошко заболување да добиваат палијативна нега (по RADPAC)
| Пациентот има примарна малигност со лоша прогноза |
| Пациентот има умерена попреченост, е зависен, бара значителна и честа грижа за нега (индекс Карнофски ≤50%) |
| Пациентот покажува прогресивно физичко опаѓање |
| Пациентот е постепено врзан за кревет |
| Пациентот има намален внес на храна |
| Пациентот постепено губи тежина |
| Пациентот има синдром на анорексија-кахексија карактеризиран со намален апетит, општ замор, слабеење, мускулна атрофија итн. |
| Пациентот ја намали „желбата за живот“ |
Една студија спроведена на 151 пациент со не-маликлеточен карцином на белите дробови со метастази, рандомизирана во две групи, едната група добила рана палијативна нега, а другата група добила стандардна палијативна нега, ги покажала нето придобивките од палијативната нега. рано: зголемување на квалитетот на животот (p = 0,03), намалување на процентот на пациенти кои имале симптоми на депресија (p = 0,01), намалување на агресивните интервенции во терминалната фаза на болеста (p = 0,05) и преживувањето е подолго кај оние во групата за рана палијативна нега (11,6 месеци наспроти 8,9 месеци, p = 0,02) (3).
„Терапевтска“ палијативна нега
Во рамките на „терапевтското“ дејство, мора да се изврши холистичка проценка на пациентот за да се идентификуваат сите негови потреби. Евалуацијата ќе се изврши на четирите физички, психо-емоционални, социјални и духовни области. Евалуацијата на пациентот при палијативна нега се врши со употреба на низа алатки кои ќе ги објективизираат симптомите, кои ни помагаат да ги измериме овие симптоми. На овој начин ќе можеме да донесеме одлука за изготвување на план за мултидисциплинарна грижа и ќе можеме да ги следиме сите наши активности за да ги постигнеме целите.
Палијативната нега во примарната медицина е камен-темелник во професионалната активност на матичниот лекар. Тој е единствениот кој треба да обезбеди медицинска нега и во канцеларија и во постојан или станбен дом на пациентот. Покрај тоа, тој е единствениот специјалист кој ги оценува и пациентот и неговото семејство, така што неговите постапки-интервенции ќе бидат насочени кон членовите на семејството на пациентот, а особено кон главниот негувател. Друг аспект на активноста на матичниот лекар е тежината во холистичкото управување со случајот на палијативна нега затоа што повеќето пациенти имаат мноштво потреби и ова бара интервенција на мултидисциплинарен тим од неколку професионалци.
Презентација на случај
55-годишниот пациент со ПГ се претставил во канцеларијата на матичен лекар во близина на неговиот дом во јуни 2017 година за да биде регистриран со болеста дијагностицирана во гастроентеролошката служба, имено формирање на тумор во пролиферативно-издишено потекло на желудник. Секундарни хепатални определувања. Перитонеална карциноматоза. Анемичен синдром. Асцити. Хипопротеинемија. Хипоалбуминемија. ... “. Хистопатолошки преглед потврдува дека станува збор за слабо диференциран аденокарцином (G3).
Извршена е евалуација на пациентот за четирите физички, психо-емоционални, социјални и духовни димензии. Пациентот е кахектичен, покажа значително губење на тежината (15 кг во последните 2 месеци), слаб апетит, со мала чувствителност во епигастриумот. Livesивее со својата 80-годишна мајка, која пак е во евиденцијата на истиот матичен лекар со повеќе истовремени заболувања. Пациентот нема приход кој не е осигуран во системот на социјално здравствено осигурување, а единствениот приход е мајчината пензија. Тој е разведен и има син кој заминал во странство, кој ретко го посетува. На оваа прва посета не е можно целосно да се процени затоа што пациентот сакал само да биде упатен на онколог како што е препорачано за време на испуштањето од одделот за гастроентерологија.
По 7 дена, матичниот лекар е потребен за домашна посета затоа што пациентот не може да оди во канцеларија по сесијата за хемотерапија.
Физичката проценка покажува кахектички пациент со сериозно губење на апетит, гадење, икање. Тој претставува болка во епигастриумот, со инвазија на тумор и со компресија поради асцит, со зрачење во прекордијалната област и во хипогастриумот, умерен интензитет (САВ 6/10), со инциденца на болка во клиностатизам од левата страна, со подобрување на трамадол и пиафен. Дигестивните симптоми се доминантни со тешка дијареја, повеќе од 10 водени столици дневно, придружени со колика болка во стомакот, умерен асцит.
На психо-емоционално ниво, тој се соочува со интензивно страдање предизвикано од откривање на дијагнозата и поради чувство на вина. Стравувањата во врска со еволуцијата на болеста, но особено лицето кое ќе му помогне, се сè поочигледни, но тој одбива да разговара за нив со матичниот лекар (веројатно, односот на доверба не е воспоставен со оглед на почетокот на соработката).
Психо-емоционалната состојба е нагласена со тешка депресија придружена со несоница, вознемиреност, вознемиреност, нарушувања на концентрацијата и размислување, вина. Тој ја знае дијагнозата, ја разбира болеста и се грижи каде и како ќе се грижи на крајот од животот. Тој се чувствува многу лошо по првата сесија на хемотерапија и затоа се откажува од овој третман.
Финансиските потешкотии и оние поврзани со неговата клиничка состојба му предизвикуваат егзацербација на анксиозноста. Социјалните потреби на пациентот се исто така камен-темелник: тој нема приход, не може да оди на разни консултации, нема други членови на семејството да му помагаат во домашните работи, да купува храна, лекови или да се грижи за него.
Пациентот има голем број на симптоми кои за време на еволуцијата на болеста доведуваат до голем товар за пациентот, но и за неговото семејство. Една студија покажа дека просечниот број на симптоми по пациент се разликува во зависност од местото на нега. Пациент во заедницата има просек од 7,13 симптоми (4). Во случај на евалуиран пациент, бројот на симптоми далеку го надминува просекот, што го покажува оптоварувањето и сложеноста на случајот, но исто така и тешкотиите во неговото управување (табела 2).
Табела 2. Инвентар на физички, психо-емоционални, социјални и духовни проблеми со кои се соочува матичниот лекар во случај на повторени проценки на пациентот
Дијареа (водени столици> 10 на ден), со абдоминална колика