Тестирање на автоимунитет на тироидната жлезда - EMCB
Автор: д-р Маноле Којокару, научен истражувач од прв степен, Централна клиничка лабораторија, Клиничка болница Колентина.
Автоимун тироидитис може да се манифестира во различни форми, од суптилни манифестации на субклинички хипотироидизам, до опиплива гушавост и екстратироидни манифестации на тешка болест. Признавањето на клиничкиот спектар на овие нарушувања е првиот важен чекор во управувањето (2-4).
Тешка болест се карактеризира со хипертироидизам, гушавост и често егзофталмус. Тешка болест е поретка од тироидитисот на Хашимото. Сепак, ова е најчеста причина за спонтан хипертироидизам на која било возраст. Степенот на лимфоцитна инфилтрација може да варира, фоликуларните клетки се хиперпластични, а тироидната жлезда е хиперваскуларизирана (3).
Тироидитис на Хашимото (лимфоцитен тироидитис) е опишан во 1912 година од Хашимото (јапонски лекар). Се карактеризира со уништување на фоликуларните клетки, различни степени на лимфоцитна инфилтрација и фиброза. Клиничките манифестации на болеста се варијабилни и вклучуваат еутироидизам, субклинички хипотироидизам, постојан хипотироидизам и поретко, премин од хипертироидизам во хипотироидизам или обратно. Преклопувањето на тироидитисот на Хашимото со екстратироидните манифестации на Грејвовата болест е ретко. Дијагнозата на тироидитис на Хашимото обично се утврдува на присуство на антитироидни антитела, со или без дисфункција на тироидната жлезда или гушавост или спонтан хипотироидизам (5).
Субклинички хипотироидизам се дефинира како хипертироидизам или минлив хипотироидизам, кој се јавува неколку месеци по раѓањето на детето. Може да бидат присутни и хипертироидизам, хипотироидизам и еутироидизам. Откривањето на антитела и дијабетес тип 1 го зголемуваат ризикот од развој на оваа болест (2).
Тивок тироидитис може да биде автоимун. Тоа е поврзано со привремено ослободување на вишок тироидни хормони и ниска радиоактивност. Може да се најде и кај жени (не е поврзано со бременост) и кај мажи. Хипотироидизам не е постојан (4).
Автоимун тироидитис, особено Хашимото тироидитис, е почест кај луѓе со разни автоимуни заболувања (6-10).
Патогени фактори кај автоимун тироидитис се генетска предиспозиција, во комбинација со специфични предизвикувачи (11). Автоимунитет со посредство на клетките, хуморален автоимунитет и генетска предиспозиција играат улога во автоимуниот тироидитис. Генетската предиспозиција, заедно со факторите на животната средина, е неопходна за активирање на автоимуниот процес. Автоимуниот тироидитис е почест кај жените отколку кај мажите, поради генетски и хормонски фактори (12). Диетата богата со јод има добро дефинирана улога. Пушењето го зголемува ризикот од хипотироидизам кај тироидитис на Хашимото и ризикот од офталмопатија кај Тешка болест. Стресот исто така може да игра улога во автоимуниот тироидитис. Различни цитокини се вклучени во автоимун тироидитис. Интерферон-а, ИЛ-2, стимулирачки фактор на колонија во макрофагија може да предизвика автоимун тироидитис.
Автоимунитет и активирање на апоптоза со посредство на клетките се фактори вклучени во уништување на тироидните клетки и хипотироидизам кај тироидитисот на Хашимото. Апоптозата е веројатно одговорна за цитотоксичноста на тироидните клетки при тироидитис. Регулирање на апоптозата во тироидната жлезда може да спречи развој на тироидитис со заштита на тироидните клетки од имунолошки посредувана апоптоза. Изменетата апоптоза може да придонесе за патогенеза на тироидитис, или со почетно оштетување на клетките што доведува до имунолошки одговор или со имунолошки посредувана апоптоза на фоликуларните клетки на тироидната жлезда, што доведува до хипотироидизам. Апоптозата е многу добро регулирана во фоликуларните клетки на тироидната жлезда и патеката Fas, главниот механизам за поттикнување на имунолошки посредувана апоптоза, е блокиран од инхибиторот на лабилниот протеин, така што може да спречи цитотоксичност.
Тестирање на антитела против специфични клеточни компоненти се изведува за да се потврди автоимунитетот.
Пациенти со автоимун тироидитис може да имаат разни антитироидни антитела, кои вклучуваат анти-ТСХ рецепторни антитела, анти-тироглобулин (анти-ТГ), анти-тироидна пероксидаза (анти-ТПО) антитела (антимикрозомални) (5,14).
Скрининг за автоимунитет на тироидната жлезда (особено луѓе со наследна историја на автоимун тироидитис) вклучува откривање на барем едно антитело на тироидната жлезда (анти-ТПО, анти-ТГ или анти-ТСХ рецептор). Во последните 20 години, постигнат е напредок во молекуларната карактеризација на 3-те главни автоантигени (3).
Неодамна, се покажа дека тироидната пероксидаза (TPO) е протеин одговорен за микрозомалната антигеност.
Тестот за антитела против тироидна пероксидаза е почувствителен од оној за антителата против тироглобулин. Анти-ТПО-тестирањето има 91% специфичност во споредба со анти-ТГ-тестирањето што е 96%.
Антителата против тироидната пероксидаза се наоѓаат во серумот кај повеќето пациенти со автоимун тироидитис. Присуството на автоантитела не подразбира активно уништување на ткивото. Титарот на антитела на антипероксидаза е во корелација со степенот на лимфоцитна инфилтрација на тироидната жлезда (5).
Антитироидните антитела се поврзани со голем број нетироидни болести, кои вклучуваат хронично воспалително заболување на цревата и дијабетес. Антитироидните антитела имаат зголемена преваленца (до 32%) и обично имаат низок титар кај пациенти со карцином на тироидната жлезда. Можно е ослободување на антигени да доведе до зголемен автоимунитет на тироидната жлезда (1). Пациентите со антитироидни антитела имаат подобра прогноза од другите. Исто така е можно фокалниот тироидитис кај карцином на тироидната жлезда да е секундарен имунолошки одговор на туморот.
Пациентите со други болести, како што се мијастенија гравис, СЛЕ и ревматоиден артритис, треба да бидат прегледани за антитироидни антитела (6).
Присуството на антитироидни антитела може да биде првиот индикатор за автоимун полигландуларен синдром (9), кој се карактеризира со автоимун тироидитис, адренокортикална инсуфициенција и дијабетес. Постоењето на полигландуларна инволвираност е почеста отколку што се претпоставува генерално. Многу пациенти успешно третирани од Кушингова болест развиваат автоимун тироидитис (10).
Дозирање на антитела против ТСХ рецептори е индицирано само кај пациенти со тешка еутироидна офталмопатија и кај бремени жени со историја на тешка болест кои имаат аблација на тироидната жлезда. За време на бременоста, анти-ТСХ рецепторните антитела можат да ја преминат плацентата и да предизвикаат фетална тиреотоксикоза (4).
Над 82% од пациентите со тироидитис на Хашимото и 60-70% од пациентите со тешка болест имаат покачени титри на антитела против тироглобулин (анти-ТГ). Тие можат да бидат обележувач на влошување на тироидитисот. Тие можат да бидат откриени во диференциран карцином на тироидната жлезда и нивното исчезнување по третманот укажува на поволна прогноза (12).
Антителата против тироидната пероксидаза (анти-ТПО) се присутни во скоро сите случаи на Хашимотова болест и кај над 70% од пациентите со тешка болест. Анти-ТПО е поврзано со уништување на ткивото на тироидната жлезда во Хашимото (14). Тестирањето на обете антитела ја зголемува клиничката чувствителност кај автоимуниот тироидитис (3).
Бремената жена често има ремисија на автоимун тироидитис, со намалување на нивото на овие 2 автоантитела. Постојаноста на покачени нивоа на антитела за време на бременоста може да укаже на зголемен ризик од откажување и да покаже влошување на автоимунитетот на тироидната жлезда во постпарталниот период (4).
Автоимунитет и активирање на апоптоза со посредство на клетките се фактори кои придонесуваат за уништување на клетките на тироидната жлезда и доведуваат до хипотироидизам кај тироидитисот на Хашимото. Улогата на автоантитела во развојот на спонтан хипотироидизам е нејасна. Подаграта се развива како резултат на лимфоцитна инфилтрација, фиброза и можна стимулација на тироидната жлезда на ТСХ (12).
Тешка болест, хипотироидизам и гушавост се предизвикани од автоантитела анти-ТСХ рецептори, кои го имитираат ефектот на ТСХ врз фоликуларните клетки на тироидната жлезда. Причините за екстратироидните манифестации, како што се офталмопатија и тироидна дермопатија (престибијален микседем), се слабо расветлени. Автоимуниот процес во погодените ткива може да се должи на антигенот на тироидните клетки, како и на ткивата (1).
Авто-антителата на тироидната жлезда се откриваат со различни имуно-анализи. Најчестите техники се индиректна хемаглутинација и индиректна имунофлуоресценција (1).
Преваленцата на тироидните антитела кај општата популација е 15-20% кај жени и 5-10% кај мажи (3).
1. Дејвис ТФ - Автоимуни гени на болести на тироидната жлезда се во многу стил и бои. (Уреднички) Ј Клин Ендокринол Метаб, 1998; 83 (10): 3391-3.
2. Купер Д - Субклиничка болест на тироидната жлезда: перспектива на клиничар. Ен Интер Интер, 1998; 129: 135-8.
3. Хелфанд М, Редферн Ц, Сокс Х - Скрининг за болест на тироидната жлезда. Ен практикант Мед, 1998; 129: 141-3.
4. Лазарус Ј - Предвидување на постпартален тироидитис. Еур Ендокринол, 1998; 139: 36-43.
5. Toyoda N, Nishikawa M, Iwasaka T - Антитела против тироидната жлезда. Нипон Риншо, 1999 година; 57 (8): 1810-4.
6. Вајсел М, Мејр Н, Цајтлхофер Ј - Клиничко значење на автоимуно заболување на тироидната жлезда кај мијастенија гравис. Експе Клин Дијабетес Ендокринол, 2000 година; 108 (1): 63-5.
7. Михаилова Д - Автоимуни нарушувања на тироидната жлезда кај јувенилен хроничен артритис и системски еритематозус лупус. Adv Exp Med Biol, 1999; 455: 55-60.
8. Pongratz R - Зголемување на појава на автоимун тироидитис кај пациенти со хроничен ревматоиден артритис. Акта Мед Австријака, 2000 година; 27 (2): 58-60.
9. Форстер Г - Полигландуларен автоимун синдром тип II: епидемиологија и форми на манифестација. Дтш Мед Воченшр, 1999 година; 124 (49): 1476-1481.
10. Колао А - Зголемена преваленца на автоимунитет на тироидната жлезда кај пациенти кои успешно се лекуваат од Кушингова болест. Клин Ендокринол, 2000 година; 53 (1): 13-19.
11. Лангер П, Тајтакова М - Органски хлорирани загадувачи и тироидната жлезда. Внитр Лек, 1996 година; 42 (9): 615-9.
12. Бусен СС, Стек Т - Антитела на тироидната жлезда и нивната врска со антитромбински антитела, антикардиолипински антитела и антикоагулантен лупус кај жени со повторливи спонтани абортуси. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol, 1997; 74 (2): 139-43.
13. Arscott P, Baker JJ - Апоптоза и тироидитис. Клин Имунол Имунопатол, 1998; 87: 207-17.
14. Инукаи Т, Такамура Y - Антитело против тироидна пероксидаза. Нипон Риншо, 1999 година; 57 (8): 1819-23.
Табела I Клиничка класификација на автоимун тироидитис (1)
Клинички хипотироидизам со атрофична гушавост или тироидна жлезда
Тешка болест (хипертироидизам со или без екстратироидни манифестации (на пр., Офталмопатија, дермопатија), екстратироидни манифестации во отсуство на клинички хипертироидизам
Хашимото тироидитис со тироидни антитела присутни со и без промени во палпацијата на тироидната жлезда
Субклинички хипотироидизам, со и без гушавост
-постпартален тироидитис (минлив хипертироидизам проследен со минлив хипотироидизам);
-тивок тироидитис (минлив хипертироидизам, проследен со еутироидизам);
-тироидитис поврзан со терапија со цитокини.
Табела II Болести поврзани со зголемена инциденца на автоимун тироидитис
Автоимун полигландуларен синдром (на пример, Адисонова болест, хипопаратироидизам, дијабетес тип 1, инсуфициенција на јајници)
Идиопатска тромбоцитопенична пурпура
Мешано заболување на сврзното ткиво
Системски лупус еритематозус
Табела III Резултати од тестовите на антитела против тироглобулин и анти-тироидна пероксидаза кај разни болести (1).