Тироидна офталмопатија (Грејвс)
Колку често се јавува ОГ? Патологијата варира со возраста, полот, етничката припадност ?
Зошто ОГ е важно ?
Промените во физичкиот изглед кај ОГ се сериозни, сериозно влијаат на квалитетот на животот на пациентот, влијаат на социјалниот, па дури и на професионалниот живот, како што е случајот со јавните личности. Промените се, за жал, не само естетски, туку и функционални, со појава на диплопија (двоен вид) и намален вид преку појава на компликации - оптичка невропатија и изложеност на кератопатија.
Причини и фактори на ризик
Идентификувани се неколку фактори на ризик, кај факторите на животната средина кај Грејвсовата болест, кои имаат значително поголемо значење од генетските, кои се поволни. Меѓу факторите на животната средина, се чини дека најважно е пушење, што е во корелација со многу посериозна еволуција на болеста, објаснувајќи ја потешката прогноза на болеста кај мажите, позната како тешки пушачи. 40% од пациентите со ОГ се пушачи, со директна врска помеѓу бројот на цигари и сериозноста на болеста. Тековните пушачи имаат тенденција да имаат полош тек на болеста и послаб одговор на третманот.
ТСХ антирецепторни антитела (TRAb) се откриваат кај 80% од пациентите со нетретирана болест на Грејвс; тие се врзуваат за ТСХ рецепторот на површината на клетките на тироидната жлезда и дејствуваат како тиретропински агонисти со активирање на механизми кои го зголемуваат производството и ослободувањето на тироидните хормони. TRAb може да биде вклучен во OG, активноста на болеста и проптозата главно се поврзани со инхибиторната фракција на TRAb - TBII, нивните нивоа се значително повисоки кај пациенти со тешка еволуција во споредба со оние со лесна еволуција; тоа е фактор на ризик независно од возраста и пушењето.
Видот на третман што се користи за заболување на тироидната жлезда може да биде фактор на ризик. Се чини дека тироидектомијата и антитироидните лекови немаат негативно влијание врз еволуцијата на ОГ. радиојод, наместо тоа, може да предизвика или влоши ОГ.
Други фактори на ризик за ОГ вклучуваат напредната возраст, стрес, зрачење во областа на вратот за Хочкиновата болест и лекови како што се литиум или интерферон.
знаци и симптоми
Клиничка дијагноза
Клиничкиот изглед е променлив, во зависност од стадиумот на болеста. Акутната или субакутната почетна фаза на болеста се карактеризира со активно воспаление во орбиталното ткиво и воннасечните мускули. Последователно, состојбата е помалку клинички евидентна, се карактеризира со фиброза.
Пациенти со офталмопатија во Грејвс се манифестираат со палбебрален едем (отечени очни капаци), проптоза (очи надвор од орбитата), интензивна хиперемија на конјуктивата (црвени очи), диплопија (двојно гледање), симптоми на суво око, намален вид, губење на видното поле, дисхроматопсија (влијае на перцепцијата на боите), фотопсија која гледа нагоре (чувство на перцепција на светлосни зраци, искри), притисок во очите, болка во очите.
Пациенти со Грејвсова болест, хипертироидизам, гушавост, палпитации/тахикардија, нервоза, нетолеранција на топлина, мускулна слабост, тремор, раздразливост, потење, губење на тежината, опаѓање на косата.
Пациенти со болест на Грејвс, хипотироидизам, брадикардија, вртоглавица, груба и тенка коса, сува кожа, кршливи нокти, жолта кожа, бавност во движењето, нетолеранција на студ, замор, слабост, вкочанетост, вкочанетост, вкочанетост, тешкотии во концентрацијата или депресија, запек, тешки или нередовни менструални циклуси.
Проптоза или егзофталмус (очи надвор од орбитата) се јавуваат како резултат на зголемување на волуменот на содржината на орбитата со инфилтрација на ткиво. Кога промените се случуваат еднострано, тоа се одразува на асиметрично оштетување на мускулите. Испакнатоста на очното јаболко се мери со егзофталмометар.
Псевдоптоза и вистинска птоза на очниот капак (паднат очен капак) може да се појави кај пациенти со ОГ. Псевдоптоза може да се забележи кога повлекувањето на очните капаци е присутно на другото око. Птозата може да се појави со влијание на кревачот на очните капаци или со мијастенија гравис.
Повлекување на горниот очен капак со временска хиперемија и откривање на склерал е најчестиот очен знак поврзан со тироидната орбитопатија и важна карактеристика присутна кај сите пациенти со проптоза.
Доколку отсуството на повлекување на очните капаци е отсутно, орбитопатија на тироидната жлезда може да се дијагностицира само ако: проптоза, оштетување на оптичкиот нерв и рестриктивна екстраокуларна миопатија се поврзани со дисфункција на тироидната жлезда и не се видливи други офталмолошки карактеристики.
Промените на рожницата и конјунктивата поврзани со орбитопатија вклучуваат површен кератитис, лимбичен кератоконјуктивитис, конјунктивална хиперемија што одговара на вметнување на десниот мускул и хемоза на конјунктивата.
Кај тежок егзофталмус, изложеноста на рожницата предиспонира улцерација на рожницата.
Параклиничка дијагноза
Во моментов не постои валиден или признат патогномоничен лабораториски тест за ОГ, утврдувањето на еден може да доведе до исклучување на реални случаи.
Тестирањето на функцијата на тироидната жлезда користи како метод на скрининг дозирање на TSH (стимулирачки хормон на тироидната жлезда) и тироидни хормони, особено бесплатно T4 (фракција без тироксин). Понекогаш, поради трошоци, првично се дозира само TSH, зголемена вредност во корелација со хипотироидизам и мала со хипертироидизам.
Тестовите што го мерат нивото на тироидните авто-антитела корисни во откривањето на ОГ се TRAb (антитела на рецептори на ТСХ) и TPOAb (антитела против ТПО/анти-тироидна пероксидаза). Значително покачените вредности се во корелација со присуството на автоимуна болест, како што се тироидитис на Хашимото или Гравесова болест, со спецификација дека TRAb е специфичен за Грејвсовата болест. Високиот титар на TRAb е во корелација со степенот на хипертироидизам кај нелекувани пациенти и исто така со сериозноста на Грејвсовата офталмопатија; зголемено ниво покажува зголемување на автоимуната активност и може да предвиди релапс со прекинување на синтетичката антитироидна терапија. Негативниот титар не ја исклучува автоимуната болест на тироидната жлезда. Ако постои сомневање за негово присуство, тогаш е индицирано да се повторат анализите по одреден период. Анти-ТПО се корисни во корелација на очните симптоми со болест на тироидната жлезда, како што е евтироидната болест на Грејвс, но тие не се специфични за болеста Грејвс, а исто така може да се појават кај тироидитис на Хашимото.
Невровизуирањето покажува зголемување на волуменот на екстраокуларните мускули, без да влијае на тетивите. Мускулите обично се билатерално погодени по следниот редослед на фреквенција: долно десно> медијално десно> горно десно> странично десно> коси мускули. МНР демонстрира мускулни промени и компресија на оптичкиот нерв, додека КТ е покорисен пред декомпресија на коските.
Третман со OG
1. Третман со лекови или радиотерапија
Други лекови кои се предложени во третманот на ОГ се аналози на соматостатин, азатиоприн, циамексон, ив имуноглобулини, имуномодулаторни агенси, но тие сè уште не се покажале ефикасни и бараат дополнителни студии за ефектите.
2. Хируршка терапија
Рецесијата на погодените десни мускули може да ја влоши проптозата и положбата на очните капаци.
Целта на операцијата е да се минимизира диплопијата во примарните и позициите за читање. Да се добие двогледен вид во сите очи не е изводливо. За добивање двогледи може да бидат потребни повеќе операции и употреба на призми.
Операцијата на очните капаци се состои од процедури за издолжување на очните капаци, странична тарсорафија и блефаропластика на очните капаци.
Хируршкото издолжување на очните капаци е индицирано во лесни и умерени форми на проптоза со намалување на степенот на изложеност на рожницата. Калемениот материјал вклучува човечки ацеларен дермис, тарзус и конјуктива на ниво на очен капак, тврдо непце и атријална 'рскавица. Инјекциите на ботулински токсин во горниот очен капак се алтернатива за пациенти кои не сакаат операција.
Латералната тарзорафија ја намалува повлекувањето на горниот и долниот очен капак, намалувајќи го отворот на процепот на очниот капак.
Блефаропластиката е последната фаза во ресторативната хирургија кај ОГ. Приближувањето на горниот очен капак се прави транскутано и на долниот очен капак трансконјуктивно.