Трансорално отстранување на плунковен камен zm-online
Трајно антикоагулиран пациент со вознемиреност дошол на нормален рутински преглед. Пронајден е особено голем, претходно незабележителен плунковен камен. Врз основа на нејзината општа медицинска историја, каменот бил отстранет трансорално под општа анестезија.
Во јануари 2016 година, 71-годишен пациент беше презентиран на Клиниката и поликлиниката за орална и максилофацијална пластична хирургија на Медицинскиот центар на Универзитетот во Росток по упатување со сомневање за плунковен камен лоциран на десната субмандибуларна, кој беше откриен како случаен наод за време на рутинскиот преглед (Слика 1).
При земање на анамнеза, пациентот рече не на прашањето за тековните или хроничните симптоми. Медицинската историја на пациентот откри една единствена болна, зависна од храна епизода на оток на десниот субмандибулар во минатото. Бидејќи ова беше еднократен настан со брзо опаѓање на симптомите, наодот не беше испитуван повеќе во тоа време.
Поради изразените локални наоди (Слика 2), сомнителната дијагноза може да биде клинички потврдена со бимануелна палпација на подот на устата. Снимањето со помош на сонографија ја заврши дијагностичката постапка (Слика 3). Како секундарно откритие, пациентот земал ривароксабан (Xarelto®, 20 mg, 1-0-0) за антикоагулација поради историја на повторлива длабока венска тромбоза.
Доколку постоеше клиничко, сонографско и радиолошко сомневање за плунковен камен во каналот на субмандибуларната жлезда десно и сместен во задниот под на устата, каменот беше хируршки отстранет откако пациентот беше темелно информиран.
Поради екстремно однесување на страв за време на медицински интервенции - опишано претходно од пациентот - заедно со зголемена чувствителност на болка и поради орална антикоагулација со ризик од (повторно) крварење, се појави индикација за амбулантска хируршка постапка под интубациона анестезија.
Антикоагулацијата продолжи непроменета, постапката се одвива наутро пред да се земе следната таблета. По сплитувањето на преминот Вартон со употреба на пластични цевки за да се идентификува, преминот се отвори и каменот на плунката беше прикажан и обновен (слики 4 и 5) со димензии 2 см х 1,3 см. Бекрементот обновен интраоперативно (слика 6) може јасно да се идентификува како плунковен камен (сиалолит). Понатамошно хистопатолошко разјаснување на идентитетот не беше потребно. Отворениот канал беше зашиен на подот на устата користејќи не-апсорбирачки конци во смисла на торба, со што се преместуваше новиот отвор проксимално.
Раната била проверена еден час постоперативно и пациентката ја зела следната таблета ривароксабан кога раната била сува и немало проблеми со голтање. Се покажа дека не е неопходен престој во болница за мониторинг, при што на пациентката и нејзините роднини им е наложено веднаш да контактираат со клиниката доколку започнат симптомите.
Во согласност со препорачаните правила на однесување - како првично избегнување цврста и топла храна - заздравувањето на раната продолжи на време и без компликации. На последниот следен преглед две недели по операцијата, пациентот беше целосно ослободен од симптоми со услови без интраорална иритација (Слика 7). Плунката може да се изрази безболно од проксималната уста на каналот на Вартон. Јазичниот нерв не беше засегнат во кое било време.
дискусија
Плунковните камења (сиалолити) се калцифицирани структури кои во најголем дел се состојат од калциум фосфат, хидроксиапатит кристали и супстанции како што се магнезиум, натриум и амонијак [Раи и Бурман, 2009; Франко и сор., 2014]. Во однос на нивниот состав, сиалолитите на паротидната жлезда се состојат првенствено од органски (51 процент) и 49 проценти од неоргански материјал, додека бетонирањата на субмандибуларната жлезда се 82 проценти неоргански и 18 проценти органски. Содржината на калциум е 46 проценти [Швенцер Н и Еренфелд М, 2010].
Студиите на плунковни камења со користење на дифракција на Х-зраци покажаа дека хидроксиапатитот е главната минерална компонента [Grases et al., 2003; Касабоглу и др., 2004]. Формирање на плунковен камен (сиалолитијаза) сочинува 50 проценти од заболувањата на плунковните жлезди и влијае на до 60 милиони луѓе годишно низ светот [Раи и Бурман, 2009].
За разлика од презентираниот случај, машкиот пол е поверојатно да биде засегнат во третата и четвртата деценија од животот [Остин и сор., 2004]. Субмандибуларната жлезда или нејзиниот каналски систем се вклучени во 80-90 проценти од случаите [Епкер, 1972; Хобрич, 1976 година; Боднер, 2002 година; Комбс и сор., 2009]. Камењата најчесто се наоѓаат во крајната третина од каналот.
Иако механизмот на нивното формирање сè уште не е конечно разјаснет, се претпоставува дека зголемената појава на плунковни камења во областа на субмандибуларната жлезда се промовира со растечки и намотувачки тек на каналот, како и со повисок вискозитет на произведената плунковна секреција [Швенцер и Еренфелд, 2010; Пандаракалам и сор., 2013 година; Hengенг и сор., 2013; Франко и сор., 2014].
Особено, подрачјето на задниот под на устата, таканаречениот „регион за запирка“, кое има тек налик на колено, се смета за примарно место на потекло [Швенцер и Еренфелд, 2010; Пандаракалам и сор., 2013 година; Hengенг и сор., 2013; Франко и сор., 2014]. Други фактори на ризик за развој на болеста вклучуваат лоша хигиена на усната шуплина, неухранетост и нарушувања на електролитот и рамнотежата на водата [Grases et al., 2003].
Клинички, болеста покажува и асимптоматски и акутно болни курсеви. Симптомите се манифестираат кога плунковниот камен достигна одредена големина и со тоа го попречува каналниот систем [Seldin et al., 1953]. Ова често доведува до акутно болно воспаление на низводната плунковна жлезда, кое, доколку биде хронично, може повремено да заврши со уништување на ткивото на жлездата.
Понатамошни симптоми се ограничена плунка, локално црвенило, оток и осетливост во областа на жлезденото тело, особено кога јадете во контекст на вегетативно контролирана секреција на плунка.
Во презентираниот случај, немаше акутни симптоми и покрај значителната големина на каменот. Во однос на етиопатогенезата, или акумулацијата на секрети во случај на опструкција на каналот или растечка инфекција во случај на опаѓачки канал на луменот се смета за одговорен за развојот на воспалението. Меѓутоа, во повеќето случаи, двата механизма се истовремено вклучени во развојот [Combes et al., 2009; Hengенг и сор., 2013].
Покрај клиничкиот бимануелен преглед на палпација на подот на устата, традиционалната дијагностичка постапка вклучува сонографија како златен стандард [Јошимура и сор., 1989] и рендгенско снимање за да се утврди точната локација на нејасните наоди [Јошимура и сор., 1989; Јуаса и сор., 1997; Иро и Зенк, 2003 година; Капачо и сор., 2007]. Сијалографијата, која се вршеше редовно, исчезна во позадина во ерата на сонографија со висока резолуција и се изведува само во исклучителни случаи.
Главните достапни терапевтски мерки се дилатација на каналот, хируршко отстранување на камен за дистални камења и жлезда, за проксимални или интрагландуларни камења. Чисто конзервативни методи на терапија во смисла на мобилизација на камен преку стимулирање на проток на плунка или литотрипсија на ударниот бран се резервирани за мали наоди.
Долго време се претпоставуваше дека хроничниот сиаладенитис доведува до неповратно уништување на паренхимот на жлездата [Капачо и сор., 2007]. Оваа претпоставка беше побиена во различни студии: Се покажа дека по реканализација на ганглуменот, функцијата на секреторната жлезда е обновена во скоро сите случаи [Јошимура и сор., 1989; Маршал и сор., 2001 година; Макдиси и сор., 2004].
заклучок за пракса
• Плунковните камења во дисталниот дел на екскреторниот канал можат лесно да се отстранат со сечење на каналот Вартон.
• За индикација за хируршко отстранување на камен, каменот треба да биде опиплив бимануелно.
• Златен стандард за сликање за сиалолитијаза на Eq. submandibularis е сонографија. Доколку наодите се нејасни, треба да се изврши радиографско снимање.
• Ако не постои контраиндикација (ограничено отворање на устата), треба да се претпочита трансоралното хируршко извршено отстранување на каменот отколку на гландулектомијата, при што каменот мора да биде во предниот или задниот под на устата.
• Во случај на ограничено згрутчување на крвта, третманот под општа анестезија проследен со престој во болница треба да биде вклучен во терапевтските размислувања.
Во конкретниот случај, индикацијата за хируршка, трансорална сиалолитектомија е направена поради големата големина на каменот. Методот за првпат бил користен во 1968 година од страна на Сивард и сор. и долго време се сметаше за недоволно успешна во споредба со традиционалната субмандибубуктомија [Seward et al., 1968]. Сепак, неодамнешните студии ја покажаа супериорноста на селективното отстранување камен [Пол и Чаухан, 1995; Мекгурк и сор., 2004 година; Мекгарк, 2005].
Се покажа дека стапката на интра- и постоперативна компликација може значително да се намали со постапката за зачувување на жлездата со трансорален пристап. Долготрајната штета предизвикана од повреди на јазичниот нерв и хипоглосот, како и постоперативно крварење и инфекции се случија многу поретко [Мек Гурк и сор., 2004].
Друга предност на трансоралниот пристап е избегнување видливи лузни. Во повеќето случаи, хируршко отстранување на камен во трансорал може да се изврши под амбулантски услови под локална анестезија.
Во случајот опишан за пациентот, хируршката интервенција беше спроведена под општа анестезија поради континуирана орална антикоагулација со ривароксабан и изразено однесување на страв на пациентот за време на медицински интервенции. Постапката може да се спроведе со внимателна хемостаза во ткивото.
Д-р Даниел Г. Е. Тием, доктор, кар. Мед. Дент., ПД Др. Д-р М-р врсник В. Камерер
Клиника и поликлиника за орална и максилофацијална хирургија
на медицинскиот центар на универзитетот Росток
Шилингали 35, 18057 Росток