ТРЕТМАН НА ХИПЕРТЕНЗИВНАТА КРИЗА - телеграма арзни
Три од четири клиничари би го намалиле критичниот висок крвен притисок - со или без клинички симптоми - во рок од еден час. Ова е резултат на неодамна објавеното истражување. Нифедипин (АДАЛАТ, итн.) Е именуван како префериран агенс во скоро сите клинички состојби со прекумерно зголемување на крвниот притисок.1 Препораките за научна литература и терапија даваат поинаква и порадиференцирана слика за хипертензивната криза. Многу висок крвен притисок што не предизвикува клинички симптоми, исто така, може да се толерира неколку часа. Овде, како и кај некои клинички синдроми кои се поврзани со критично зголемување на притисокот, постои поголем ризик од прекумерен пад на крвниот притисок доколку интервенцијата е премногу брза и премногу силна.
Мораториум за не-ослободување на нифедипин беше предложен во САД пред три години. Откако ги оценија извештаите за тешки компликации, авторите побараа да се издадат брзо дејствувачки и слабо контролирани капсули нифедипин во терапијата со хипертензивна криза.2 Самата клиничка слика е „посинок“ на медицинските истражувања. Нема рандомизирани студии за интервенција со клинички крајни точки како што се прогресија на болеста или морталитет. Меѓутоа, ако клиничкото искуство и теоретските размислувања документирани во литературата се сфатат сериозно, практично нема индикации во кои капсулата со нифедипин со неодржливо ослободување би бил агент по избор. Несогласувањето со практиката опишано погоре во Германија тешко може да биде поголемо. Ретките препораки на Германската лига за хипертензија,3 во кои не се дадени ниту индикации ниту целни вредности не обезбедуваат доволна поддршка за одлучување. Со нетрпение ги очекуваме коментарите од нашите читатели.
Хипертензивните кризи се потенцијално опасни по живот настани. Сепак, тие не стануваат итни случаи поради апсолутно ниво на крвен притисок, туку поради придружни симптоми и основни болести. Во англо-американската јазична област се прави разлика помеѓу хипертензивна итност и хипертензивна итна состојба.4-5
Ако нема ниту симптоми, ниту ново или прогресивно оштетување на крајниот орган и ако систолниот крвен притисок се искачи над 240 mmHg и дијастолниот над 140 mmHg, се смета дека е хипертензивна итност каде што притисокот треба да се намали во рок од 24 до 48 часа. Амбулантско лекување обично е доволно. Масовно зголемениот притисок со истовремен фундус хипертоникус III-IV степен и тешка периоперативна хипертензија исто така се сметаат за хипертензивни ургенции.5-6 Најчесто погодени се пациенти со долготраен висок крвен притисок. Не е невообичаено настанот да се должи на нередовно внесување или нагло прекинување на антихипертензивни лекови.
Се многу поретки хипертензивни итни случаи. Тука акутно оштетување на крајниот орган (на срцето, мозокот, бубрезите, големите крвни садови и сл.) Потребно е итно хоспитализирање и брз третман, претежно интензивна нега и следење, на пример во случај на хипертензивна енцефалопатија, акутна слабо срце на срцето со белодробен едем, нестабилна ангина пекторис и инфаркт на миокард, дисекција на аорт, еклампсија, интрацеребрално крварење и исхемична навреда.6-8
Поради ризикот од оштетување на исхемичните органи, строго е да се избегне пребрзо намалување на крвниот притисок или претерано доведување во хипотензивниот опсег. Ако може да се исклучат „надворешни“ причини за хипертензија, како што се задржување на урина, болка или лекови (повлекување, ко-лекови, интеракција, итн.), Крвниот притисок се нормализира кај секој трет пациент во рок од еден час, ако легне во тивка просторија.9 Ако ова не е доволно, пациентите кои веќе добиле антихипертензивен третман добиваат дополнителна доза од вообичаените лекови.
Покрај тоа, може да се користат орални антихипертензивни лекови со умерено брз почеток на дејство како што се АКЕ инхибитори, диуретици на јамка, алфа агонисти како клонидин (КАТАПРЕЗАН итн.) Или евентуално бета-блокатори.6.7 Во случај на постоечка антихипертензивна терапија, недостаток на волумен (на пример, поради диуретици), старост или цереброваскуларни заболувања, се препорачува да се избере ниска доза. Пред да земете втора доза, треба да почекате доволно време за да го процените ефектот на првата.
Вообичаена практика во оваа земја за третирање на асимптоматски покачени вредности со нифедипин сублингвално,1 не е оправдано. Нема потреба од потенцијално ризично брзо намалување на притисокот што го предизвикува ова, особено затоа што постои ризик од изразена рефлексна тахикардија.6-ти
Основната клиничка слика е одлучувачка за изборот на средството за висок притисок и степенот на посакуваното намалување на притисокот. Како упатство, средниот артериски притисок * треба да се намали за максимум 20% до 25% во рок од неколку минути до часови.5-7 Со цел да се избегне прекумерен пад на крвниот притисок, интервенцијата треба лесно да се контролира. Почетокот на дејството, сигурноста и потенцијата, управливоста и можните негативни ефекти се дополнителен критериум за избор на антихипертензивен лек (види ја рамката). Запознавањето со лекот исто така може да влијае на одлуката.
Средниот артериски притисок е приближно еквивалентен на дијастолниот крвен притисок плус третина од разликата помеѓу систолниот и дијастолниот притисок, на пример, 133 на 200/100 mmHg.
Внимание: Ако различни антихипертензивни лекови се користат премногу брзо еден по друг, може да следи прекумерна и постојана хипотензија.
Пациент со Субарахноидална хеморагија имаат корист од нимодипин (NIMOTOP; сп. a-t 11 [1989], 102) ако се измерат преживувањето и сериозноста на потребата за нега.15.16 Влијанието на антихипертензивниот ефект на терапијата останува отворено.
Во Ангина пекторис или Миокарден инфаркт Глицерол тринитрат е агент по избор, во амбулантско итно помагање како спреј, во клиниките како парентерално. Терапевтската цел е ослободување од симптомите или намалување на средниот артериски притисок за 30%, но не под 80 mmHg. Систолната вредност треба да биде најмалку 90 mmHg, отчукувањата на срцето не треба да се зголемуваат за повеќе од 10 отчукувања во минута. Комбинација со бета блокатор како што е метопролол (BELOC итн.) Спречува фреквенцијата да се зголеми премногу.17-ти
Во хипертензивен белодробен едем индицирано е брзо намалување на притисокот за неколку минути. Во прилог на диуретици од јамка, глицерол тринитрат е агент по избор во прва амбулантска помош како спреј. Ако ефектот е недоволен, натриум нитропрусид може да биде соодветен. Некои автори препорачуваат и АКЕ инхибитор еналаприлат (XANEF).6.8
За диференцијална дијагноза, дисекцијата на аортата треба да се разгледа кај сите пациенти со зголемени вредности на притисок предизвикани од криза и болка во градите, грбот или стомакот. Во акутна Дисекција на аортата притисокот мора да се намали што е можно побрзо. Дијастолната вредност не смее да надмине 100 mmHg. Лек по избор е нитропрусид натриум во комбинација со бета блокатор.7-ми Вазодилататор сам не смее да се користи бидејќи не ги намалува доволно силите на смолкнување што дејствуваат на aидот на аортата.18-ти
МЕДИУМИ ЗА ВИСОК ПРИТИСОК ЗА ТРЕТМАН
ХИПЕРТЕНЗИВНИ ИТНИ ИЛИ ИТНИЦИ
Натриум нитропрусид (NIPRUSS) работи преку активен метаболизам азот моноксид (НЕ) формиран во мазните мускули. Силниот ефект на проширување е скоро подеднакво изразен во артериите и вените, срцевиот ритам се зголемува само малку, а потрошувачката на миокарден кислород се намалува. Ефектите се појавуваат во рок од 30 секунди од почетокот на инфузијата и достигнуваат врв по две минути. Само три минути по завршувањето на инфузијата, веќе немаше докази за ефект на намалување на крвниот притисок.18.19 Затоа, неочекуваните падови на притисок може брзо да се коригираат. Поради високата потенција, треба внимателно да се следи притисокот, доколку е можно, интра-артериски.
Натриум нитропрусид се распаѓа во цијанид, се претвора во тиоцијанат со тиосулфат и се излачува како таков преку бубрезите. Интоксикација со цијанид и тиоцијанат треба да се очекува особено во случај на високи дози кои ги надминуваат физиолошките нивоа на тиосулфат и во случај на нарушена функција на бубрезите. Администрацијата за храна и лекови на САД препорачува инфузија на натриум нитропрусид не повеќе од десет минути со максимална доза.20-ти Сепак, ова ретко се користи. Во оваа земја се препорачува да се дава натриум тиосулфат истовремено за превенција.21-ви Како директен вазодилататор, натриум нитропрусид може да ја зголеми церебралната перфузија и со тоа да го зголеми интракранијалниот притисок.
Растворот за инфузија мора да биде заштитен од светлина. И покрај повеќекратните барања, ДОН донаторот сè уште не е снабден подготвен за употреба со систем за инфузија заштитен од светлина, што го отежнува управувањето непотребно (a-t 8 [1985], 61).
Глицерол тринитрат (Нитроглицерин; ТРИНИТРОСАН итн.) Исто така има вазодилататорно дејство преку НЕ. Во ниски дози, ефектот преовладува во венскиот екстремитет на циркулаторниот систем; во повисоки дози, тој исто така работи во артерискиот васкуларен систем. Користено сублингвално или испрскано во усната шуплина, ефектите се поставуваат по 1-3 минути и траат 30-60 минути. Со интравенска администрација преку перфузорот, нитратот стапува на сила во рок од 1-2 минути со времетраење од 3-5 минути.
Главните непожелни ефекти вклучуваат главоболка и поизразено зголемување на интракранијалниот притисок во споредба со натриум нитропрусид. Степенот на можна рефлексна тахикардија зависи од нивото на полнење на срцевите комори. Напади на ангина пекторис се можни ако постои претходно недостаток на волумен.22-ри Долготрајната употреба создава толеранција.
Урапидил (ЕБРАНТИЛ) главно се препорачува во Германија.3.23 Лекот не е одобрен во Данска, Шведска, Канада и САД.8-ми Ги блокира постсинаптичките алфа-1 рецептори и ги стимулира централните рецептори на серотонин. Периферниот отпор се намалува без зголемување на отчукувањата на срцето. Ефектите започнуваат во рок од 5 минути по започнувањето на инфузијата и траат 4-6 часа. Затоа е помалку контролирано.
Урапидил не треба да влијае на интракранијалниот притисок. Тешка хипотензија се очекува кај околу 4% од пациентите.24 Може да се појави главоболка, вртоглавица, гадење, повраќање, чувство на притисок зад градите, итн. И главно се должи на премногу брз пад на крвниот притисок.25-ти
Еналаприлат (XANEF) е единствениот достапен интравенски АКЕ-инхибитор. Ефектот започнува по 15-30 минути и трае околу 6 часа (тешко е да се контролира). Се очекува прекумерно намалување на притисокот, особено кај пациенти со претходно постоечки недостаток на волумен или бубрежна хипертензија.6-ти За хипертензивната итност доаѓа Каптоприл (ТЕНСОБОН и други) во предвид. Ефектите започнуваат 20-30 минути по ингестијата и траат 8-12 часа. Не гледаме никакви предности на подјазична апликација што понекогаш е предложена.
Алфа и бета блокаторот често се препорачува во американската литература Лабеталол повеќе не е достапна во Германија, но е достапна во Швајцарија (ТРАНДАТ). Тој беше повлечен од пазарот во Германија поради сериозно оштетување на црниот дроб (сп. A-t 10 [1990], 92). Како што преовладува бета блокаторот Метопролол (BELOC et al.) Се користат. Ефектот започнува околу 1 минута по ИВ инјекцијата и трае 6-8 часа.
Јамка диуретик Фуросемид (LASIX et al.) Го намалува притисокот со зголемување на екскрецијата на натриум хлорид, како и со намалување на волуменот на крв и одзив на мазните мускули на вазоконстрикторните стимули. Натриуретичниот ефект започнува 5 минути по инјекцијата ИВ и трае околу 2 часа. По орален внес, може да се очекува почеток на дејство во рок од еден час и да трае 6-8 часа.
Индикациска ниша за вазодилататорот, која инаку е застарена поради изразени имуно-алергиски пречки Дихидралазин (НЕПРЕСОЛ и др.) Дали е парентерален акутен третман на изразена хипертензија во последниот триместар од бременоста (a-t 2 [1998], 15).6-ти Контраиндицирана е во рана бременост поради тератогени ефекти. Ефектите започнуваат по 5-10 минути и траат 4-6 часа. Се појавуваат рефлексна тахикардија и хипотензија.
Клонидин (КАТАПРЕЗАН и др.) Не е погоден за хипертензивни итни случаи поради слаба контрола на состојбата и седативни својства, што може да го отежни проценувањето на невролошкиот статус на пациентот.8.26 Во итни случаи, алфа-агонистот што работи по 30-60 минути е резерва. Антихипертензивниот ефект трае 6-8 часа.
Дијазоксид (ХИПЕРТОНАЛУМ) се повеќе се класифицира како застарен поради прекумерен пад на крвниот притисок и изразена рефлексна тахикардија при хипертензивна криза.4,6,26 Задржување на течности во пештерите. Не смее да се користи за ангина, срцев удар, аневризма на аортата или пулмонален едем.
Нифедипин сублингвален (АДАЛАТ итн.) сè уште често се користи во оваа земја за акутен третман.1 Ефектот започнува по 5-10 минути, го достигнува својот максимум по 20-30 минути и трае 2-5 часа. Постои ризик од прекумерна реакција. Рефлексните тахикардии носат ризик од срцева исхемија. Калциумовите антагонисти од групата дихидропиридин (нифедипин) со брз почеток на дејството не смеат да се препишуваат за нестабилна ангина пекторис и акутен миокарден инфаркт. 16 извештаи за сериозни несакани ефекти на сублингвалниот нифедипин се главно цереброваскуларна и срцева исхемија; двајца пациенти починале по срцев удар.2 Поради слаба контрола на можноста и можни последици опасни по живот, употребата на нифедипин е забранета во хипертензивни итни случаи или итни случаи.6,7,22,27-29
ЗАКЛУЧОК: Хипертензивна криза може да биде опасна по живот доколку порастот на крвниот притисок предизвика клинички симптоми или оштетување на крајниот орган. Брзото намалување на притисокот, без оглед на клиничките околности, може за возврат да ги загрози пациентите. Разликата помеѓу хипертензивна итност и хипертензивна итна состојба станува сè попопуларна и во оваа земја. Во случај на хипертензивни ургенции, односно недостаток на симптоми или акутно оштетување на крајните органи, пациентот може прво да почека лежејќи во тивка просторија. Ако крвниот притисок остане висок, може да се земе дополнителна доза на долгорочни лекови или други орални антихипертензивни лекови со умерено брз почеток на дејство како што е каптоприл (ТЕНСОБОН и сл.). Доволно е да се намали притисокот во рок од 24 до 48 часа.
Висок крвен притисок поврзан со акутно оштетување на крајните органи како срцев удар или пулмонален едем е хипертензивна итна состојба. Пациентите треба веднаш да одат на клиника. Колку брзо, колку силно и со какво средство се намалува притисокот, зависи од придружните клинички околности. Со цел да се избегнат прекумерни реакции, терапијата треба лесно да се контролира. Освен амбулантски мерки за прва помош, затоа е неопходен парентерален третман, пред се со натриум нитропрусид (NIPRUSS) или глицерол тринитрат (ТРИНИТРОСАН итн.) Алфа блокаторот урапидил (ЕБРАНТИЛ), кој е почест во оваа земја, е лесен за употреба, но тешко е да се контролира поради неговиот ефект, кој трае до шест часа.
Спротивно на широко распространетата практика на лекување на висок крвен притисок предизвикан од кризи со не-ретардиран нифедипин (АДАЛАТ, итн.), Не гледаме никаква терапевтска потреба за агенсот со моменталната состојба на знаење. Брзо и одржливо дејство на антагонист на калциум ги става пациентите во ризик од неконтролиран прекумерен пад на крвниот притисок со исхемични компликации.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.