Третман на серозно одвојување на мрежницата на макулата со антихистаминици SpringerLink
Третман на серозно одвојување на мрежницата на макулата со антихистаминици
Резиме
Етиологијата на одвојување на мрежницата во централната серозна хориоретинопатија (CCS) е непозната. Сепак, се претпоставува дека постојат 3 факти: 1) дека одвојувањето на епителниот слој на рецептор/пигмент од серозен ексудат се заснова на хиперпропустливост на хориокапиларите; 2) дека погодените пациенти често страдаат од главоболка; 3) дека болеста е фаворизирана од стрес. Зголемената концентрација на хистамин во крвната плазма може да доведе до споменатите последици. Ова доведе до хипотеза дека хистаминот може да биде вклучен во развојот на CCS. По земањето на антихистамин лоратадин, ексудатот на мрежницата беше значително намален и видот беше вратен во рок од 1 недела. Ова ја поддржува хипотезата дека хистаминот може да биде вклучен во развојот на одвојувања на мрежницата. Понатамошните истражувања мораат да разјаснат дали оваа хипотеза е точна и дали антихистаминиците може исто така да се користат при дегенерација на макулата (AMD).
Апстракт
Етиологијата на одвојување на мрежницата во централната серозна ретинопатија (ООП) е непозната; Сепак, општо се прифаќаат три факти: (1) серозниот ексудат што ги крева слоевите на рецепторите/пигментниот епител е формиран поради хиперпропустливост во хориокапиларите, (2) пациенти кои често страдаат од главоболки и (3) стресот ја промовира инциденцата на ООП. Висока концентрација на хистамин во крвната плазма може да предизвика горенаведени симптоми што сугерира дека хистамин може да предизвика ООП. За 1 недела по администрацијата на антихистаминскиот лоратадин, забележано е значително намалување на ексудатот на мрежницата и враќање на видот. Ова ја поддржува хипотезата дека хистамин може да биде вклучен во процесот на одвојување на мрежницата. Понатамошните испитувања и клиничките испитувања од големи размери треба да разјаснат дали оваа хипотеза може да се докаже или побие и дали антихистаминици можат да се користат за дегенерација на макулата поврзана со стареењето (AMD).
анамнези
79-годишниот пациент пронашол скотом со дијаметар од околу 2 степени во десното око, кој се појавил спонтано. Се протегаше од носот до близу центарот на фовеата. Кога окото беше отворено и затворено, неговите последици беа јасно видливи. Во тестот Амслер, се случи тешка метаморфопсија во областа на скотомот.
Клинички наоди и дијагностика
19.06.2013 година
Прегледот покажа корегирана острина на видот од 0,8-1,0 за обете очи; интраокуларниот притисок на двете очи беше нормален. Во томографија на оптичка кохерентност (OCT), може да се открие таложење на серозна течност во областа на фовата. Поради недостаток на drusen, беше поставена работна дијагноза на хориоретинопатија централис сероза (CCS), иако не беше исклучена поврзана со возраста макуларна дегенерација.
24.07.2013 година
Корегираната острина на видот кај обете очи беше 0,8–1,0; интраокуларниот притисок е нормален. Во ОКТ сè уште имаше субфавален депозит (Слика 1, Слика 2).
Оптичка кохерентна томографија (ОКТ) на десното око, вертикално ориентирана. Фотографија направена на 24 јули 2013 година: јасно се видливи акумулации на суретретинална и ретинална серозна течност во областа на фовалот
Оптичка кохерентна томографија (ОКТ) на десното око, хоризонтално ориентирана. Фотографија направена на 24 јули 2013 година: јасно се видливи акумулации на суретретинална и ретинална серозна течност во областа на фовалот
Разгледувања за етиологија и терапија
Пациенти со дегенерација на макулата од типот на хориоретинопатија централис сероза (CCS) е пријавено дека страдаат од чести главоболки [4], што беше случај и кај нашиот пациент ноќта пред почетокот на скотомот (Табела 1). Специјалност е тоа што пациентот знае дека неговата главоболка е предизвикана од хистамин. Тој страда од нетолеранција на хистамин, што е предизвикано од мала концентрација на дијамин оксидаза во крвта (Таб. 1). Диететски грешки кои не можат секогаш да се избегнат доведуваат до главоболки кои се класифицираат како главоболки во кластери од страна на лекарот-невролог, предизвикани од прекумерно висока концентрација на хистамин во крвната плазма. Тие можат безбедно да се прицврстат со агонист на серотонин суматриптан.
Како што е наведено од главоболката ноќта пред набудувањето на скотомот, концентрацијата на хистамин кај пациентот била зголемена во тоа време. Овој хистамин беше во можност да навлезе во хориокапиларите и, евентуално, да ги развие неговите типични ефекти таму: проширување на капиларите и зголемување на нивната пропустливост [5] со ефекти, можеби, и на епителот на пигментот. Пациентот затоа се сомневал дека хистаминот може да биде каузално вклучен во формирањето на серозен ексудат во областа на фовоата и да се утврди содржината на хистамин во крвта и столицата (Таб. 1).
Концентрацијата на дијамин оксидаза пронајдена од 10 U/ml не е многу мала; При оваа концентрација, нетолеранцијата на хистамин е наведена како веројатна. Концентрацијата на хистамин во постот во плазмата беше 0,28 μg/l, вредност што е под просечната референтна вредност. Постената концентрација на хистамин во столицата, што може да се толкува како средна вредност за подолг временски период, беше 555 ng/g. Оваа вредност е близу до границата на патолошките наоди (600 ng/g). Ако концентрацијата на хистамин во крвта беше просечно мала како што се мери во состојба на гладување, ќе треба да се очекува пониска концентрација на хистамин во столицата. Фактот дека беше толку висок сугерира дека концентрацијата на хистамин во плазмата била привремено зголемена.
Силното зголемување на концентрацијата на хистамин е клинички манифестирано како главоболка во кластери и може да предизвика CCS. Помалку силно зголемување, кое може да се случи во зависност од исхраната, не мора да доведе до главоболка, но може да предизвика следново: Дали серозниот ексудат повторно исчезнува под епителниот слој на рецепторот/пигментот, зависи од рамнотежата помеѓу пропустливоста на серовните крвни компоненти од хориокапиларите или пигментниот епител од една страна и нивната реапсорпција зависи од друга страна.
Зголемената концентрација на хистамин може да ја смени оваа рамнотежа кон проникнување, што го спречува или забавува распаѓањето на ексудат во областа на фовалот. Ако концентрацијата на хистамин е доволно висока, може да се појави и зголемување на ексудат. Ако беше можно да се промени рамнотежата во корист на реапсорпција, ова треба да промовира распаѓање на ексудатот. Ако хистаминот бил вклучен во развојот на CCS, тогаш антихистамин може да има корисен ефект врз регресијата на CCS. Пациентот затоа земал антихистамин лоратадин.
Тек на болеста
На првото набудување на скотомот беше апсолутно, читањето со засегнатото око беше сè уште тешко. За време на 5 дена, скотомот стана „транспарентен“ и можеше да се забележи пишување при читање, иако многу изобличено. После уште 5 недели, погодената област на мрежницата се прошири малку подалеку кон фовејата, читањето со ова око беше едвај можно. Состојбата на сликата ОКТ е прикажана на сл. 1 и слика 2, може да се видат серозни акумулации на течност во областа на фовеата.
Во меѓувреме, на пациентот му стана јасно дека антихистамин може да има корисни ефекти. Затоа, тој зел 10 мг лоратадин навечер 6 недели по првото набудување на скотомот. Веќе 5 часа подоцна во текот на ноќта, метаморфопсијата во мрежата Амсел беше ослабена, 5 дена по дневно внесување на антихистамин (10 мг на ден, со 2 полни оброци на ден, повремено 2 пати по 10 мг на ден), серумските акумулации беа во голема мера намалени, но сепак препознатлив (ОКТ, слика 3). Читањето со засегнатото око беше повторно можно без понатамошно разочарување, сликите на линиите на обете очи повторно беа споени. Корегираната острина на видот беше 1,0 во обете очи. ОКТ од 23.09.2013 година покажува мало понатамошно подобрување (Слика 4).
Оптичка кохерентна томографија (ОКТ) на десното око, хоризонтално ориентирана. Фотографија направена на 08.08.2013 година: 1 недела по земањето на лекот, акумулацијата на течноста е скоро целосно разложена
Оптичка кохерентна томографија (ОКТ) на десното око, хоризонтално ориентирана. Фотографија направена на 23.09.2013 година: Акумулацијата на течност не се забележува
дискусија
Бидејќи Гриф за првпат опиша „централен рекурентен ретинитис“ во 1866 година [6], етиологијата на оваа болест остана непозната [1, 2, 9]. Општо прифатени се 3 факти:
дека одвојувањето на епителниот слој на рецептори/пигменти заради формирање на ексудат се заснова на хиперпермеабилност на хориокапиларите,
кои заболени пациенти често страдаат и од главоболка
дека болеста може да биде предизвикана од психолошки стрес (стрес) [4].
Нашиот пациент знаеше дека неговите главоболки во кластерите се предизвикани од хистамин, но исто така и дека хистаминот ја зголемува пропустливоста на крвните капилари [5] и дека стресот доведува до ослободување на хистамин [3]. Сите 3 факти може да се објаснат со зголемена концентрација на хистамин. Ова доведе до хипотеза дека зголемената концентрација на хистамин во крвната плазма може да доведе до формирање на ексудат во областа на foveal. Ова го покрена концептот на антихистамински третман за CCS. Успехот опишан и документиран тука ја поддржува хипотамината хипотеза за генезата на CCS.
Резултираше временска близина
помеѓу зголемена содржина на хистамин (произлезена од главоболката во кластерите) и појава на CCS и
помеѓу антихистамински лекови и подобрување на метаморфопсијата (по часови) и наодите на ОКТ (по 1 недела, слика 3).
Овие синхронизации исто така ја поддржуваат претпоставката дека CCS може да биде предизвикана од хистамин. Како и да е, во такво наб obserудување од случај до случај, не може да се исклучат совпаѓања. Понатамошните истражувања се неизбежни, што конкретно се осврнува на можноста за генетиза поврзана со хистамин на серозно одвојување на мрежницата на макулата.
Болеста првично беше дијагностицирана како CCS, како што е наведено од OCT сликите (слика 1, слика 2). Сепак, CCS обично се јавува на помлада возраст, иако се опишани случаи на CCS на постара возраст. Сепак, бидејќи наодите не можат секогаш јасно да се разликуваат од дегенерацијата на макулата, макуларната дегенерација не може да се исклучи ниту во случајот опишан овде. Недостатокот на дрозен помеѓу пигментниот епител и хориоидот зборува против дегенерација на макулата. Беа направени обиди дополнително да се потврди дијагнозата со флуоресцентни ангиографски прегледи. Како и да е, резултатот немаше да има последици за пациентот: Поради близината на дефектот на мрежницата до фовоата, беше исклучена употребата на термичка ласерска коагулација, па немаше смисла да се користат ангиографски методи за да се одредат изворните точки на контрастен медиум за коагулација. Инвазивните процедури на флуоресценција и индоцијанинска ангиографија не беа користени. Ова значи дека треба да се разјасни можната улога на хистамин во одвојувањето на мрежницата, и ако тие се појават во контекст на CCS, како и AMD.
Администрацијата на инхибиторот на јаглеродна анхидраза ацетазоламид сега е утврдена за CCS [1], а антагонистите на минералокортикоидните рецептори се дискутираат како понатамошна терапевтска опција [8]. Прашањето е дали хистаминот може да биде од важност во контекст на овие концепти за терапија.
Може да се покаже дека пациентите третирани со ацетазоламид покажале побрза апсорпција на субретиналната течност и побрза визуелна рехабилитација отколку нетретираните контролни групи. Сепак, несаканите ефекти спречија долготрајна терапија [1]. Познато е дека јаглеродната анхидраза IV (CA IV) е присутна во ендотелните клетки на хориокапиларите (не во епителот на пигментот) и формира функционална единица заедно со „Na +/би-карбонат ко-транспортер 1“ (NBC1). Со влијание врз епителот на пигментот, обајцата ја стабилизираат pH вредноста [10]. Бидејќи хистаминот го активира CA IV, превисокото ниво на хистамин во хориокапиларите може да ја наруши рамнотежата во функционалната единица CA IV/NBC1 до тој степен што пигментниот епител веќе не може соодветно да ја извршува својата функција како крвно-ретинална бариера и станува серозен за пропустливост Компонентите доаѓаат во субретиналното/мрежничкото ткиво. Идејата дека хистаминот е вклучен во генезата на субретиналните наслаги добро се вклопува во идејата за улогата што ја игра CA IV во CCS. Антихистаминиците може да ги заменат инхибиторите на јаглеродна анхидраза во терапијата, со надеж дека нема да има или помалку несакани ефекти.
Антагонистите на минералокортикоидните рецептори, исто така, интервенираат во областа на хориоидот. Минералокортикоидниот (MR) рецептор е изразен во хороидалните садови и се претпоставува дека ја регулира рамнотежата на калиум/натриум. Природниот минералокортикоиден алдостерон доведува до задебелување на хороидалните садови, што може да биде блокирано од антагонисти на алдостерон. Ова ја покрена идејата дека антагонистите на минералокортикоидните рецептори можат да бидат ефикасни во терапијата со CCS. Употребата на антагонист Еплеронон и блокадата на МР рецепторите со спиронолактон се покажа како ефикасна [8]. Сè уште не е можно да се утврди дали постои функционална врска со хистамин, но се чини дека не е исклучена со оглед на бројните механизми што ја контролираат вазоконстрикцијата и дилатацијата.
При земање на анамнеза, прашањето дали пациентот страда од морска болест може да биде првична индикација за проблем со хистамин, бидејќи е познато дека зголемените нивоа на хистамин ја поттикнуваат морска болест [7].
заклучок за пракса
Кај пациенти со серозно одвојување на мрежницата на макулата, како што е опишано овде, треба да се разгледа можноста болеста да биде предизвикана од хистамин, особено ако болеста е придружена со главоболка.
Третманот со антихистамин може да се покаже успешен, особено ако нивото на хистамин е покачено и/или нивото на дијамин оксидаза е мало. Измерените нивоа на хистамин во плазмата не мора да бидат високи, бидејќи дневните флуктуации тешко можат да се забележат целосно.
литература
Baraki H, Feltgen N, Roider J et al (2010) Chorioretinopathia centralis serosa (CCS). Офталмолог 107: 479-493
Beger I, Koss MJ, Koch F (2012) Третман на ретинопатијата централна сероза. Офталмолог 109: 1224-1232
Black PH, Garbutt LD (2002) Стрес, воспаление и кардиоваскуларни заболувања. Ј Психосом Рес 52 (1): 1-23
Гас Ј.Д. (1967) Патогенеза на дисциформното одвојување на невроепителот. Am J Офталмол 63 (Додаток): 1-139
Gotwald T, Coerper S, Schaffer M et al (1998) Оска на јарболот-нерв во заздравувањето на раните: хипотеза. Поправка на рани Реген 6 (1): 8-20
Graefe A (1866) За централниот рекурентен ретинитис. V Graefes Arch Офтал 12: 211-215
Jarisch R (Ed) (2013) Нетолеранција на хистамин, хистамин и морска болест. Тиеме, Штутгарт
Maier M, Stumpfe S, Feucht N et al (2014) Mineralkortikoidrezeptorantagonist како опција за терапија за акутна и хронична серија на хоријаретинопатија централис. Офталмолог 180: 173-180
Ванг М, Мунк ИЦ, Хаслер ПВ и сор. (2008) Централна серозна хориоретинопатија. Ата Офталмол 86: 126-145
Yang Z, Alvarez BV, Charakova C et al (2005) Мутантната јаглеродна анхидраза 4 ја нарушува регулацијата на pH вредноста и предизвикува дегенерација на фоторецепторот на мрежницата. Hum Mol Genet 14 (2): 255-265
Слободен пристап
Овој напис е дистрибуиран според условите на Лиценцата за извор на авторски права на Криејтив комонс, која дозволува каква било употреба, дистрибуција и репродукција во кој било медиум, под услов да се запишат оригиналниот автор (и) и изворот.
Усогласеност со етичките упатства
Конфликт на интереси. Киршфелд наведува дека нема судир на интереси. Сите пациенти кои можат да се идентификуваат со помош на слики или други информации во ракописот дадоа писмена согласност. Во случај на помала возраст, достапна е согласност од родител или законски старател. Сите студии за луѓе опишани во овој ракопис се извршени со согласност на одговорниот етички комитет, во согласност со националното законодавство и во согласност со Хелсиншката декларација од 1975 година (во сегашната, ревидирана верзија). Декларација за согласност е достапна од сите пациенти што учествуваат.
Информации за авторот
Придружници
Институт за биолошка кибернетика Макс Планк, Spemannstr. 41, 72076, Тибинген, Германија
Може да го барате овој автор и во PubMed Google Scholar