Третман на тромбоза; Тромбоза (вен; и); Болести; Интернисти на мрежата

Длабока венска тромбоза е секогаш вонредна состојба, затоа третманот треба да се започне веднаш (!) Откако ќе се обезбеди тромбоза. На крајот на краиштата, терапијата може само да го раствори тромбот целосно или барем во значителна мера во првите пет дена по појавата на тромбоза. Колку порано се третира тромбоза, толку се поголеми шансите за третман.

Целта на третманот е да се запре процесот на тромбоза, да се спречи белодробна емболија и, во поединечни случаи, да се врати блокираниот проток на крв. Згрутчувањето на крвта може да се раствори со лекови (тромболиза) или да се отстрани со хируршки методи (тромбектомија). Сепак, операцијата е оправдана само ако е затворена голема феморална или карлична вена, но тоа е успех - ако воопшто! - Можно е само во рана фаза и обично е ограничено (видете исто така подолу под „Тромбектомија“). Освен во ретки случаи, третманот на тромбоза со современи лекови (тромболиза) е прв избор во денешно време!

Како прв чекор по потврдувањето на дијагнозата, треба да се преземат итни мерки за да се спречи напредувањето на тромбозата. Ова вклучува непосредна администрација на хепарин, покачување на погодениот екстремитет и, пред сè, примена на компресивен завој.

Компресивна терапија

Без оглед на тоа дали пациентот има површен тромбофлебитис или длабока венска тромбоза, на пациентот се нанесува цврст компресивен завој, кој подоцна или после ногата се отекува (по приближно 10 дена) со прилагодено порибување за компресија од класа II (среден притисок од 25 -30 mmHg) може да се замени. Притисокот генериран однадвор има за цел да спречи растот на тромбот понатаму и да го забрза забавениот проток на венска крв во срцето. Добриот третман со компресија значително ги ублажува акутните симптоми со намалување на отокот, го намалува ризикот од белодробна емболија и го промовира сопственото растворање на организмот (лиза) на тромб. Во понатамошниот тек, долготрајното носење на компресивни материи може значително да го намали ризикот од развој на пост-тромботичен синдром.

Хепарин

Администрацијата на антикоагулантни супстанции (антикоагуланси) е важен дел од основната терапија за тромбоза.Најважниот препарат е хепарин. Во акутната фаза, тој се дава во вената преку инфузомат или - како хепарин со мала молекуларна тежина - инјектиран под кожата. Веќе постоечкиот тромб може да се раствори само во мала мера од оваа активна состојка. Сепак, хепаринот спречува да се залепат одредени компоненти на крвта и на тој начин се спротивставува на понатамошното формирање на тромб и згрутчување на крвта.

Поради оваа причина, хепаринот привремено се администрира чисто како претпазливост, дури и во ситуации со зголемен ризик од тромбоза (на пример, во акутната фаза по операциите или за време на подолг одмор во кревет) за да се спречи тромбоза.

Во случај на акутна венска тромбоза, по неколку дена по првичната администрација на хепарин, започнува префрлување на агенс што се администрира орално, што исто така го инхибира згрутчувањето на крвта. До пред неколку години, само препаратот Маркумар беше достапен за оваа намена, што бара одредено поставување на вредноста на коагулацијата (Брзо или INR). Наменето е поставување на Маркумар на Брза вредност од приближно 25% или INR вредност од 2,5. За таа цел, лекарот мора редовно да зема примерок од крв кај пациентот со цел повторно да ја одреди дозата на лекот. Исто така, се нуди обука за самомерење за голем број пациенти.

Пред неколку години на пазарот излегоа вкупно четири нови орални лекови за третман на длабока тромбоза, кои со задоволство го проширија опсегот на терапии. Со овие препарати нема потреба од редовни крвни тестови! Два од овие таканаречени ДОАК (директни орални антикоагуланси) може да се дадат веднаш по дијагнозата, додека другите два препарати се користат само по првична администрација на хепарин.

„Разредувањето на крвта“ (орална антикоагулација) секогаш треба да се продолжи подолг временски период со цел да се промовира распаѓање на тромбите во вената и ефикасно да се спречи појава на нови тромбози. Времетраењето на терапијата зависи од причината и степенот на тромбоза, но исто така и од постојните дополнителни болести, од сите дополнителни лекови што може да бидат потребни и од развојот на тромб. Како грубо правило за време на траењето на антикоагулацијата:

За чиста тромбоза на долната вена на ногата: три месеци
Во случај на венска тромбоза до бутот со идентификувана причина: шест месеци
Во случај на спонтана тромбоза на бутот и карлицата, без никаква препознатлива причина: девет до дванаесет месеци
Ако поминала и белодробна емболија: до дванаесет месеци
Со повторлива тромбоза и повторена белодробна емболија: долгорочни, но со редовни ангиолошки контроли

Забелешка: Терапијата со хепарин, Маркумар или новите антикоагуланси ја зголемува склоноста кон крварење. За погодените, ова значи дека дури и помали повреди може да доведат до поголема загуба на крв. Пред операциите, па дури и пред стоматолошките интервенции, пациентите секогаш треба да го информираат лекарот што лекува за третман со антикоагулантни лекови.

Тромболиза

Тромболизата може да се искористи за да се обиде да го раствори постојниот тромб. Тромболизата е најпосакувана за широка венска тромбоза со тежок оток и масивна белодробна емболија. За таа цел, таканаречените тромболитици (супстанции што раствораат тромб, на пример, урокиназа, стрептокиназа, rtPA) се администрираат со континуирана инфузија. Таквата терапија се спроведува 24 часа до три или четири дена. Сепак, бидејќи е поврзано со значително зголемен ризик од сериозно крварење, се користи само во многу ретки случаи на венска тромбоза. Како што се зголемува времетраењето на тромболизата, така се зголемува и ризикот од неконтролирано крварење, особено крварење во мозокот. Поради оваа причина, пациентите над 55 години не треба повеќе да се третираат со лиза.

Успехот на овој третман клучно зависи од возраста на згрутчување на крвта: колку е постара, толку се помали шансите за растворање на тромбот. Најдобрата шанса за целосна реканализација на оклузијата е во првите пет дена по појавата на тромбоза. Веројатноста за расчистување на блокирана вена е поголема со тромболиза отколку со терапија со хепарин, од друга страна ризикот и несаканите ефекти од тромболизата се многу поизразени.

Тромбектомија

Со овој метод, хируршки се отстранува тромб од заболениот сад за пациентот под анестезија. Овој метод се користи особено во случај на обемна тромбоза на нозете најмногу до пет дена по акутниот настан (инаку тромбот веќе порасна малку на wallидот на вената) со цел да се спречи барем тежок пост-тромботичен синдром. Операција што се одвивала секогаш е проследена со терапија со хепарин и дополнителна терапија со компресија за погодената нога (многу ретко раката). Времетраењето на антикоагулацијата е слично на времето на чисто конзервативна форма на терапија.

Во суштина постојат четири различни хируршки техники на располагање:

Споменатите хируршки методи се успешни во многу случаи, така што со нив може да се отстранат тромби. Сепак, мора да се нагласи дека овие видови хирургија вклучуваат значителни ризици и затоа се резервирани за посебни случаи. Значи, тие не се дел од стандардниот третман! На пример, постои ризик wallsидовите на садовите да бидат повредени. Покрај тоа, згрутчувањето на крвта може да се олупи и да доведе до емболија. Покрај тоа, може да се појават повреди на нервите и, последно, но не и најмалку важно, секогаш постои латентен ризик од зафаќање на вените.
Дури и со хируршка процедура, секако дека секогаш има потреба од последователно подолго разредување на крв (антикоагулација).

Во споредба со длабока венска тромбоза, белодробната емболија е многу ретка кај површниот тромбофлебитис, освен ако воспалението на венскиот сад (флебитис) напредува нагоре и достигнува длабок венски систем преку поврзувачки вени. Поради оваа причина, воспаленијата на венските садови (флебитис) во поголемите површни вени денес се третираат неколку недели со разредување на крв со употреба на ДОАК (директни орални антикоагуланси). Ако флебитисот е доста болен, антиинфламаторните лекови можат да бидат корисни (но само неколку дена!).

Експерт: Научен совет и елаборат: Др. Герхарт Тепол, Минхен

Литература:
Рационална дијагностика и терапија во интерна медицина во 2 папки; Мејер, Ј. И сор. (Уред.); Елсевиер 5/2017