Третман за срцева слабост; че; Срцева слабост; че; Болести; Интернисти на мрежата
Терапијата со срцева слабост е првенствено насочена кон подобрување на квалитетот на животот на пациентите и намалување на смртноста, т.е. зголемување на очекуваното траење на животот со оглед на општо сериозната прогноза. Целта е да се ублажат симптомите на срцева слабост, да се подобри еластичноста на пациентот и да се спречи или намали престојот во болница. Општи и медицински мерки се достапни за оваа намена. Сепак, мора да се каже дека мерките за лекови за подобрување на прогнозата на срцева слабост со зачувана функција на пумпање (HFpEF) досега немаа никаков успех или немаа успех за разлика од срцевата слабост со намалена функција на пумпање (HFrEF).
Основна терапија со лекови
АКЕ инхибитори
АКЕ инхибиторите играат важна улога во третманот на срцева слабост. За овие лекови е докажано поволно влијание врз ефектите на болеста и намалување на смртноста. АКЕ инхибитори (на пр. Каптоприл, еналаприл, рамиприл, периндоприл) го блокираат таканаречениот ензим за конверзија на ангиотензин и со тоа го намалуваат формирањето на ангиотензин II од ангиотензин I. Ова интервенира во важен среден чекор во каскадата на хормонот - т.н. ренин- Ангиотензин-алдостерон систем, кој е одговорен на комплексен начин за екскреција на вода и регулација на крвниот притисок. Накратко: АКЕ инхибиторите го намалуваат стегањето на крвните садови (паѓа притисокот), се намалуваат неповолните промени во срцевиот мускул и се задржуваат помалку натриум и вода во телото.
Најчестиот несакан ефект на АКЕ инхибитори е сува кашлица, која се јавува кај околу 5-10% од погодените. Во овој случај, можете да преминете на активната состојка на групата сартани, антагонисти на рецептори на ангиотензин II или блокатори на рецептори АТ1, кои имаат многу сличен ефект.
Блокатори на бета рецептори („бета блокатори“)
Бета блокаторите (на пример, бисопролол, карведилол, метопролол) претставуваат втор главен столб на терапија за срцева слабост и покажаа јасна прогностичка корист во голем број студии.
Бета блокаторите се лекови кои ги блокираат познатите како бета рецептори во телото. Ова ги инхибира ефектите на одредени хормони на стресот. Овие хормони на стрес (норадреналин, адреналин) нормално имаат стимулирачки ефект врз разни органи (вклучувајќи го и срцето). Ако се блокирани, срцевиот ритам и крвниот притисок паѓаат. Срцето чука малку побавно и се олеснува. Важно е дневната доза на бета блокатори да се зголемува само многу бавно, со недели, со цел да се избегнат негативните ефекти врз срцевата ритам.
Диуретици
Овие лекови кои дејствуваат на бубрезите вклучуваат тиазиди и диуретици на јамка и диуретици кои штедат калиум. Тие ја зголемуваат екскрецијата на сол и вода преку бубрезите. Овие супстанции, честопати нарекувани „водени таблети“, предизвикуваат брзо симптоматско подобрување на сите степени на срцева слабост. Отежнато дишење и едемот се повлекуваат, еластичноста се зголемува, квалитетот на животот се зголемува. Прогнозата, т.е. смртноста, сепак, не може да се подобри.
За лесна до умерена срцева слабост и нормално функционирање на бубрезите и црниот дроб, тиазидниот диуретик со долго дејство е агенс по избор (на пр. Хидрохлоротиазид). За потешки симптоми и нарушена функција на бубрезите, мора да се користат диуретици со кратко дејство на јамка (на пр. Буметамид, етакринска киселина, фуросемид, пиретанид, торасемид). Во тешка срцева слабост, комбинација на тиазиди и диуретици од јамка може да се користи за дополнување на ефектите. Бубрежната функција, електролитите (натриум, калиум) и тежината мора често да се проверуваат за време на терапијата.
Во случај на поголеми дози на диуретик, треба да се внимава особено дека крвниот притисок, кој обично е низок при хронична срцева слабост, да не падне уште пониско, така што ќе настапи вртоглавица и несвестица.
Антагонисти на алдостерон
Антагонистите на алдостерон (спиронолактон, еплеренон) се - слични на АКЕ-инхибиторите - лекови кои интервенираат во хормоналната рамнотежа и ја зголемуваат излачувањето на водата од телото. Тие можат да ја подобрат прогнозата (во смисла на нарушена изведба и морталитет) кај пациенти со срцева слабост на NYHA III-IV степен. Антагонистите на алдостерон сега се дел од основната терапија за срцева слабост. Важно е редовно да се проверува нивото на калиум и функцијата на бубрезите и треба да се избере мала доза барем на почетокот.
Дигиталис/орални срцеви гликозиди
Дигоксин може да се дава на пациенти со синусен ритам ако тие продолжат да бидат без симптоми и покрај третманот со АКЕ инхибитор (или АТА антагонист), бета блокатор и алдостерон антагонисти со цел да се намали фреквенцијата на престој во болница.
Срцева слабост со придружна тахиаритмија апсолута во атријална фибрилација е важна причина за употреба на дигиталис. Ова е нарушување на ритамот што се забележува со особено брзите отчукувања на срцето и, како резултат, дополнително го намалува срцевиот минутен волумен. Ако аритмијата не може да се коригира, препаратите за дигиталис можат да помогнат да се намали срцевиот ритам на толерантно ниво.
Ангиотензин рецептор/инхибитор на неприлизин (ARNI)
Лекот сакрубитрил/валсартан, кој неодамна беше успешно воведен во третманот на срцева слабост со намален капацитет на исфрлање (HFrEF), е неопходен ако пациентот продолжи да има симптоми и покрај оптималната терапија со ACE инхибитор (или АТА антагонист), бета блокатор и антагонист на алдостерон. Во компаративна студија со АКЕ инхибиторот еналаприл, лекот бил супериорен во однос на текот на срцевата слабост, кардиоваскуларната смртност и смртноста од сите причини. Важно е да престанете да земате АКЕ-инхибитор најмалку 24 часа пред да започнете со терапија со овој лек. Можен несакан ефект, особено кај постари пациенти, е симптоматски пад на крвниот притисок.
Ивабрадин
Ивабрадин, т.н. инхибитор на I-канал, се користи за лекување на хронична срцева слабост кај пациенти со синусен ритам со отчукувања на срцето> 70/min со цел да се постигне целна стапка од околу 60/min. Доколку е потребно, Ивабридин може да се даде во комбинација со бета блокатор. Докажано е дека намалувањето на фреквенцијата може да го намали ризикот од хоспитализација поврзана со срцева слабост и кардиоваскуларна смрт кај симптоматски пациенти.
Срцева терапија со ресинхронизација
Кај пациенти со сериозна срцева слабост (и докажан недостаток на железо) кои сеуште имаат симптоми и покрај оптималната терапија со лекови, под одредени услови (синусен ритам, ширина на QRS во ЕКГ од> 130 msec, блок на гранки од левиот пакет, фракција за исфрлање на левата комора од 35%), т.н. терапија со ресинхронизација преку стимулација на пејсмејкер се користат во десната и левата комора за подобрување на симптомите и прогнозата. Оваа форма на терапија е често комбинирана со имплантација на кардиовертер/дефибрилатор со цел да се заштитат пациентите од фатални срцеви аритмии. Меѓутоа, неодамна, луѓето станаа нешто понеподготвени да имплантираат дефибрилатор ако срцевата слабост не е предизвикана од корорнарна срцева болест.
Хируршки мерки
Во присуство на васкуларни стегања како резултат на коронарна срцева болест, протокот на крв во коронарните артерии може да се подобри со вазодилатација (дилатација на балон со можно вметнување на стент) или операција на бајпас. Во случај на тешки заболувања на вентилите, неопходна е операција со реконструкција на вентилите или замена со биолошка или механичка протеза на вентилите.
Трансплантацијата на срце е последна, но цврсто утврдена форма на терапија за најтешка срцева слабост, бидејќи ја подобрува стапката на преживување, еластичноста и квалитетот на животот кај овие сериозно болни пациенти во споредба со конвенционалната терапија. Вештачки срца или т.н. вентрикуларни асистентни системи може да се користат за премостување на времето на чекање пред трансплантацијата на срце.
Резултатите во изминатите 10 години покажуваат стапка на преживување од 85% и стапка на 5-годишно преживување од околу 70% по првата година на трансплантација. Трансплантација на срце бара интензивна постоперативна нега и темелна терапија со таканаречени имуносупресиви за да се избегне реакција на отфрлање.
Експерт: наука Совет и елаборат: Проф. Др. медицински Волфрам Делиус, Минхен
Литература:
Ефикасна дијагностика и терапија во интерната медицина во 2 папки Meyer, J. et al. (Уред.)
Елсевиер 5/2017