Третманот на артериската хипертензија - телеграма за лекови
15 до 20 милиони луѓе во Германија имаат висок крвен притисок. Обично не може да се најде причина („есенцијална хипертензија“). Се проценува дека една четвртина од погодените не се свесни за хипертензијата, а уште една четвртина останува нелекувана. Кај двајца од тројца хипертензивни пациенти третирани, крвниот притисок не се намалува доволно и покрај терапијата со лекови.
Хроничниот висок крвен притисок оштетува три органи особено преку промовирање на атеросклеротични васкуларни промени: мозокот, срцето и бубрезите. Ризикот од страдање од срцев или мозочен удар се зголемува со вредности над 110 mm Hg систолен и 70 mm Hg дијастолен. Сега општо прифатената дефиниција за артериска хипертензија како постојан покачен притисок од 140/90 mm Hg и повеќе (Табела 1) се заснова на резултатите од студиите за интервенција: докажано е дека антихипертензивната терапија ги намалува секундарните болести и смртноста кај пациенти со овие вредности на крвен притисок.1.2
ПРЕВЕНЦИЈА: Во студија спроведена на повеќе од 40 000 жени од Северна Америка, повисоки калории, внес на сол и алкохол почесто се поврзани со покачени вредности на крвниот притисок.3 Сепак, сè уште нема докази дека промените во исхраната кај општата популација ќе ја намалат хипертензивната смртност. Покрај тоа, новите епидемиолошки наоди зборуваат против непотврдени препораки за диети за здрави луѓе. Во најголемата студија до денес, се испитува влијанието на диеталните фактори кои ја одредуваат хипертензијата врз смртноста над 20 години во репрезентативен примерок од популација со повеќе од 10 000 возрасни.4-ти Во оваа студија, вкупната смртност и кардиоваскуларниот морталитет се уште пониски со поголем внес на сол и калории.
ДИЈАГНОЗА: Дијагнозата се заснова на зголемен крвен притисок по повеќе медицински мерења најмалку два различни дена. Со цел да се исклучи дека вредностите се зголемуваат само за време на посетата на лекарот („ефект на бел мантил“), препорачливо е пациентот сам да го измери крвниот притисок, доколку е потребно и амбулантно 24-часовно снимање. Просечните вредности под 135/85 mm Hg се сметаат за нормални. Со 24-часовни мерења, притисокот ноќе треба да биде под 120/80 mm Hg.5.6 Сепак, нема студии за интервенција за да се оправдаат овие вредности. Ако крвниот притисок е зголемен само во лекарската канцеларија, антихипертензивната терапија нема смисла.
КОГА И Како да се третира: Малку зголемените вредности на крвниот притисок не секогаш бараат итна терапија (сп. A-t 8 [1989], 71; 9 [1989], 81). За вредности над 160/100 mm Hg, ефективниот третман треба да се започне во рок од еден месец, за вредностите над 180/110 mm Hg во рок од една недела.2* Целта е да имате крвен притисок под 140/90 mm Hg (сп. A-t 6 [1994], 53). Ако има индикации за нарушувања на церебралниот и срцевиот циркулатор, знаци на хипертрофија на левата комора, дијабетес, заболување на бубрезите или хипертензивна микроангиопатија на мрежницата (хипертоникус на дното), третманот треба да започне веднаш и, ако мерките за недомалување на лекови не се успешни, треба да се започне со фармаколошко намалување на крвниот притисок.
Кризата со висок притисок ќе се реши во едно од следните теми.
Според најновите упатства на САД, фармакотерапија е индицирана за некомплицирана хипертензија до 160/100 mm Hg, доколку крвниот притисок не падне доволно по една година диета и физичка активност.2
Диета и вежбање: Најважната мерка без лекови за намалување на крвниот притисок е да се намали вишокот тежина. Пациентите не треба да се стремат кон нивната нормална тежина, туку прво треба да се обидат да изгубат од два до пет килограми во текот на неколку недели. Средниот артериски крвен притисок може да се намали за околу 5 mm Hg.8-ми Намалување на внесот на кујнска сол до 6 g на ден може да има сличен ефект,9 сепак, со индивидуално многу различни одговори (a-t 1 [1998], 10). Диета која се состои од овошје, зеленчук и малку маснотии го намалува крвниот притисок во просек за 5 mm Hg систолен и 3 mm Hg дијастолен.10 Хипертензивните пациенти го постигнуваат истиот ефект ако ја намалат потрошувачката на алкохол од околу 450 g на околу 65 g неделно.11 Умерената потрошувачка на алкохол (30 g до 300 g неделно) се чини дека е поврзана со помала предвремена смртност отколку целосна апстиненција.12-ти
Редовната физичка активност - најмалку три пати неделно од 30 до 60 минути - го намалува крвниот притисок за околу 5 mm Hg.Ако тренингот е прекинат подолго од една недела, притисокот повторно се зголемува. Се претпочитаат изотонични спортови како пливање, брзо одење и возење велосипед. Треба да се постигнат само околу 60% до 80% од максималниот ритам на срцето.35 Многу енергичен физички напор може да предизвика критични зголемувања на крвниот притисок, хипертрофија на миокардот и срцеви удари.36 Дури и со тешка хипертензија, умереното, но редовно вежбање го намалува и крвниот притисок и срцевата хипертрофија.37 Сепак, овие пациенти треба да го измерат крвниот притисок пред, за време и по вежбање. Треба да се избегнува вежбање за вредности над 180/100 mm Hg, а крвниот притисок не треба да се зголемува над 200/100 mm Hg за време на физичката активност.
Во единствената компаративна студија, крвниот притисок се намалува со интерфекција без лекови (плус плацебо) за 9/9 mm Hg, со дополнителна фармакотерапија за 16/12 mm Hg. По четири години, процентот на пациенти со клинички настани, вклучително и церебро-и кардиоваскуларен морбидитет, опаѓа повисоко во групата без терапија со лекови (16% наспроти 11%).13-ти
Иако сите меѓународни упатства за третман препорачуваат намалување на крвниот притисок без лекови како прва фаза на антихипертензивна терапија,14-ти Досега нема јасни докази за поволно влијание врз морбидитетот и морталитетот. Ако вредностите на нормотензивниот крвен притисок не се постигнат со диета и зголемена физичка активност, затоа се препорачува наскоро да се надополни со терапија со лекови.
ЕДНИМАТЕРИЈАЛНИ ЛЕКОВИ ПРОИЗВОДИ: Фармакотерапијата обично започнува со лек со ниски дози, на пример, 12,5 mg хидрохлоротиазид (ESIDRIX, итн.) Дневно. Подготовките што можат да се користат еднаш на ден се преферираат затоа што поверојатно е да обезбедат сигурен внес. Ако крвниот притисок не падне доволно за четири недели, дозата се зголемува внимателно.
Упатствата за третман на висок крвен притисок кои постојат во скоро секоја земја во светот се разликуваат во однос на кој примарен третман препорачуваат (Табела 2; a-t 12 [1993], 130). Повеќето ја следат конзервативната стратегија и се залагаат првенствено користејќи активна состојка за која е докажано дека штити од секундарни болести на хипертензија и предвремена смртност. Ова важи само за Диуретици и Бета блокатори. 18 рандомизирани долгорочни студии се достапни за двете групи на лекови. Намалување на крвниот притисок за околу 10 mm Hg систолен и 5 mm Hg дијастолен го намалува ризикот од мозочен удар, миокарден инфаркт и срцева слабост, како и смртност од сите причини (a-t 4 [1995], 45); Потребен број за лекување видете a-t 5 [1998], 47).
Други упатства - вклучувајќи ги и оние од Германската лига за хипертензија16 - поедноставете ја претпоставката дека придобивките од антихипертензивна терапија не зависат од видот на агенсот и препорачајте ги сите главни групи на антихипертензивни агенси како прв избор. Тековната состојба на истражување за хипертензија има тенденција да ги поддржува конзервативните препораки. Вака изгледаат хипертензивните лекови од типот Блокатори на калциумови канали Повреда на пациентите и покрај намалувањето на крвниот притисок. Неколку студии што го споредуваат влијанието на оваа класа супстанции врз кардиоваскуларните компликации и смртноста со другите антихипертензивни лекови - вклучувајќи ги сите рандомизирани студии17-19 -, укажувајте постојано на оваа насока: Кардиоваскуларните настани се зголемуваат кај блокаторите на калциумовите канали (a-t 10 [1995], 98; 10 [1996], 102; 3 [1997], 33; 4 [1998], 44).
Многу цитираната студија Syst-Eur ** контролирана со плацебо20-ти не е погоден за давање на јасно. Иако нитрендипинот (БАЈОТЕНСИН, итн.) Не ги намалува фаталните мозочни удари. Сепак, за разлика од диуретиците и бета блокаторите, фаталните мозочни удари, како и кардиоваскуларните и вкупната смртност остануваат непогодени (a-t 7 [1997], 78). Дури и на почетокот на студијата, задржувањето на ефективна антихипертензивна терапија во контролната група беше етички крајно сомнително (види рамка). Благодарение на плацебо контролираниот дизајн, добивката на знаење останува мала. Бидејќи постојат ефективни принципи на третман, новите достигнувања мора да се мерат според проверените средства. Фактот дека некои водачи на мислење сè уште ги сметаат блокаторите на калциумовите канали како антихипертензивни лекови од прв избор е научно неоснован и главно може да се објасни со финансиска врска со производителите.23
Сист.-Еур. = Систолна хипертензија во Европа
АЛХАТ = Антихипертензивен и третман за намалување на липидите за да се спречи испитување на срцев удар
Бајер и студија за еврото: Според Хелсиншката декларација од 1964 година, сите учесници во медицинска студија - вклучително и оние во контролната група - треба да добијат најдобра можна дијагноза и терапија. Декларацијата забранува употреба на плацебо доколку постои ефикасен принцип на лекување за некоја болест.22-ри Фактот дека терапијата со диуретици или бета-блокатори ги штити пациентите под висок притисок - вклучително и оние со изолирана систолна хипертензија - од цереброваскуларни заболувања на подолг рок беше состојбата на знаење на почетокот (пред да биде примено огромното мнозинство на учесници) од студијата Сист-Ев, финансирана од Баер, финансирана од Баер. Затоа претпоставуваме дека компанијата свесно прифатила,21-ви дека пациентите кои учествувале биле повредени и дека е повредена Хелсиншката декларација со цел да се избегне споредување на нивниот блокатор на калциумовите канали, нитрендипин со ефикасен хипертензивен лек.
Повеќекратна шема: Ако крвниот притисок не е нормализиран по доволен период на третман со лек, се користи комбинација. Ако пациентот добро го толерирал првиот лек, се додава и втор. Диуретиците ги зголемуваат ефектите на другите антихипертензивни лекови и затоа се добро прилагодени за комбинации. Ако сте започнале со диуретик, може да се земе и бета блокатор.2 Во случај на контраиндикации за бета блокатор, комбинацијата на ACE инхибитори плус тиазидни диуретици (без штедачи на калиум) има добар ефект на намалување на крвниот притисок. Локартанот (ЛОРЗААР), многу рекламираните блокатори на ангиотензин II, се индицирани само ако е потребен АКЕ-инхибитор, но не се толерира.
Најмалку две третини од пациентите треба да постигнат нормотензивни вредности на крвниот притисок со два хипертензивни агенси. Во случај на неуспех на терапијата, секогаш постои можност пациентот да не зема лекови со сигурност.
Ако е потребен трет агенс, може да се земат предвид вазодилататори како алфа блокатори, АКЕ инхибитори или дихидралазин (НЕПРЕСОЛ итн.). Троен режим секогаш треба да содржи бета блокатор и диуретик секогаш кога е можно за да се спречи рефлексна тахикардија и задржување на течности. Во тешка хипертензија, оваа терапија може да се прошири за да вклучува антихипертензивно средство со централно дејство како што е метилдопа (ПРЕЗИНОЛ итн.) Или клонидин (КАТАПРЕЗАН итн.). Препорачливо е да се претстават такви пациенти во специјализиран центар за дијагноза и совет.
Контролата на крвниот притисок со неколку лекови работи подобро ако се користат препарати со една супстанција. Бидејќи усогласеноста се намалува со бројот на препишани таблети, пациентот треба добро да ја знае стратегијата за третман. Доколку се достигнат вредностите на нормотонскиот крвен притисок, бројот на таблети може повторно да се намали со преминување во фиксна комбинација. По повеќе од една година упорна нормотонија, обидот за претпазливо намалување на дозата може да биде оправдан.24 Доколку е потребно, агент може целосно да се повлече. За тоа време, треба внимателно да се следи крвниот притисок, по можност со мерење на себе си.
КВАЛИТЕТ НА НАБАВКА: Подобрување на сè уште несоодветен квалитет на терапијата со крвен притисок не може првенствено да се очекува од новите фармаколошки достигнувања. Ефективноста на третманот зависи од долгорочната усогласеност на лекарите и пациентите. Аналогно на третманот на дијабетес, придржувањето кон терапијата најдобро може да се постигне преку активно вклучување на пациентот, со едукација за болеста и различните медицински и немедицински терапевтски опции и упатства за независна контрола преку редовно самомерење на крвниот притисок. Структурирана програма за третман и обука доведе до значително подобра контрола на крвниот притисок во контролирана студија со десет медицински практики во текот на три години.38 Водич за пациенти што се користи како дел од оваа програма е објавен од Кирхејм-Верлаг.39
НОВА СПОРЕДБА НА АНТИХИПЕРТЕНСИВА: Недостатокот на податоци што покажува клиничка корист од поновите хипертензивни лекови ја водат дискусијата за толерантноста со години. За поновите антихипертензивни лекови се вели дека се супериорни во однос на испробаните. Објавени се две потенцијални долгорочни студии за да се одговори на ова прашање.
Во Студија за соработка со ветерани35 хидрохлоротиазид, атенолол, каптоприл (ЛОПИРИН и други), клонидин, дилтиазем (ДИЛЗЕМ и други) и празозин (МИНИПРЕС и други) се споредуваат со плацебо. Серумскиот калиум паѓа за време на диуретикот и се зголемува шеќерот во крвта на гладно, што ја нагласува потребата за ниска доза, замена на калиум и, доколку е потребно, комбинација со диуретик што штеди калиум. Како и во сите други студии, холестеролот се зголемува само привремено со хидрохлоротиазид. Дилтиазем го намалува систолниот крвен притисок најмногу, празозин најмалку. Само клонидин и празозин предизвикуваат повеќе нарушувачки ефекти од плацебо, диуретик најмалку.
Доколку се забележи потребната мала доза на диуретици и релативно кардиоселективни бета блокатори и спречува губење на калиум, овие добро испробани препарати покажуваат профил на несакани ефекти што е ист или дури и поевтин од оној на поновите, поскапи антихипертензивни лекови кои не биле соодветно испитани во контролирани долгорочни студии.
ИНТЕРАКЦИИ: Тиазидни диуретици треба да се дозира пониско при висок притисок отколку во третманот со едем (a-t 11 [1988], 96). Ефектите на нарушувања може да се сведат на минимум. Нивото на калиум треба редовно да се следи. Со ниски дози (на пример, 12,5 mg хидрохлоротиазид/ден), диуретик што штеди калиум може да се издаде. Ако резерватор на калиум е истовремено администриран со, на пример, нестероидни антиинфламаторни лекови или АКЕ-инхибитори, ризикот од хиперкалемија се зголемува. Ако серумскиот калиум е во нормален опсег, диуретиците со ниски дози немаат никакво влијание врз метаболизмот на гликозата.25-ти Тогаш, исто така, не постои зголемен ризик од аритмија.26-ти Зголемување на нивото на липиди во крвта може да се открие само на краток рок и не игра улога во долготрајната терапија.27
Меѓу непожелните ефекти на Бета блокатори вклучуваат брадикардија, влошување на срцевата слабост и бронхоспазам кај предиспонирани пациенти. Страдачите од астма не треба да земаат бета блокатори. При лекување на дијабетичари, се стравува дека ризикот од хипогликемија ќе се зголеми додека симптомите на предупредување се маскираат. Клинички релевантни перцептивни нарушувања на хипогликемијата под бета блокада сè уште не се опишани во студиите. Додека тремор и тахикардија се ублажуваат, потењето има тенденција да се зголемува.28 -30 Со релативно кардиоселективни бета блокатори како што се атенолол (TENORMIN, итн.), Тешка хипогликемија не се забележува почесто. Во три понови компаративни студии, ризикот е зголемен во врска со АКЕ-инхибитори, додека е низок кај диуретиците или релативно кардиоселективните бета блокатори.31-33 Во ниски дози до 100 mg атенолол или до 200 mg метопролол (BELOC итн.) На ден, не треба да се плаши од одложено зголемување на шеќерот во крвта по хипогликемија со овие бета блокатори.
Најчесто нарушувачки ефект на АКЕ инхибитори е сува, иритирачка кашлица кај 30% од корисниците (a-t 8 [1997], 87). Кашлицата може да помине спонтано, но често е потребно да се запре. Алтернативно, тогаш доаѓа a Ангиотензин II-Антагонист во предвид. АКЕ инхибитори и блокатори на ангиотензин II ретко можат да предизвикаат опасен ангиоедем. Поради ризик од хиперкалемија, тие не треба да се комбинираат со диуретици кои штедат калиум.
Во Алфа блокатори доминира ортостатскиот пад на крвниот притисок, особено на почетокот на третманот. Седација, брадикардија и сува уста се некои од последиците од употребата централно ефективен алфа-агонист како клонидин или моксонидин (CYNT и сор.)
ТРОШОЦИ: За хидрохлоротиазид (HCT-ISIS: 9 ДМ/месец за 12,5 mg на ден) и за бета блокаторот атенолол (ATEBETA, TENORMIN: 10 и 14 ДМ/месец за 50 mg на ден) месечните трошоци се околу 10 ДМ. Ова се однесува исто така и за АКЕ инхибиторот каптоприл како генерички (CAPTOPRIL AL 50: 10 DM/месец за 50 mg на ден), додека комбинираната ниска доза на хидрохлоротиазид плус триамерен чини само половина со месечни 5 DM.
Околу 20 ДМ треба да се потрошат на централниот алфа-агонист клонидин (РАТИОФАРМ КЛОНИДИН: 21 ДМ/месец, КАТАПРЕЗАН: 22 ДМ/месечно за 0,15 мг на ден). Врвни тркачи со месечни трошоци помеѓу 40 и 64 ДМ се оригиналниот каптоприл ЛОПИРИН (39 ДМ/месец за 50 мг на ден), антагонист на ангиотензин II лосартан (ЛОРЗАР: 62 ДМ/месец за 50 мг на ден) и алфа блокатор доксазозин (КАРДУЛАРН ПП и ДИБЛОЦИН ПП: 49 ДМ/месец за 4 mg на ден).
ЗАКЛУЧОК: Ниски дози диуретици и „кардиоселективни“ бета блокатори остануваат лекови по избор за артериска хипертензија. Докажано е дека тие штитат од кардиоваскуларни болести поврзани со хипертензија и ја намалуваат смртноста. Тие се добро толерирани и чинат малку. Во ниски дози и со заштита од загуба на калиум, не треба да се плашат клинички релевантни метаболички нарушувања кај дијабетес мелитус.
Поради можно зголемување на кардиоваскуларниот морбидитет и морталитет, во моментов веќе не гледаме никакви индикации за блокатори на калциумовите канали при висок крвен притисок. Во отсуство на значајни студии, улогата на АКЕ инхибитори, антагонисти на ангионтензин II и алфа блокатори останува отворена. Во случај на нетолеранција или контраиндикација, тие може да се сметаат како алтернатива на конвенционалната терапија или како додаток ако третманот од прва линија е недоволно ефикасен.
Оваа публикација е заштитена со авторско право. Удвојување, како и заштеда и обработка во електронски системи е дозволено само со одобрување на arznei-telegram.