Три нагласи од радиологија, неврорадиологија и детска радиологија; Баварски медицински журнал
Поради огромниот напредок во снимањето, модерната радиологија сè повеќе игра клучна улога во поставувањето дијагнози, особено со комплексни болести. Заради тесна соработка со одделни дисциплини, може да се понудат насочени радиолошки процедури и, со соодветно специјализиран персонал, да се користат важни, па дури и ретки диференцијални дијагнози. Особено на клиниките, радиологијата одамна престана да биде само дијагностичка функција благодарение на интервентната радиологија, но исто така беше составен дел од грижата за пациентот со васкуларни, туморни и неврорадиолошки интервенции. Следните три случаи имаат за цел да го илустрираат спектарот користејќи корисна дијагностика во случај на нејасна клиничка ситуација, потенцијално опасен курс од детска радиологија и типична итна ситуација од неврорадиологија со интервентна терапија.
Прв случај: не е целата уринарна конгестија иста
анамнези
26-годишен пациент беше уролошки примен во нашата куќа за фундаментално разјаснување на постојната уринарна стаза. Пациентот имаше стеснување на дисталниот уретер во левиот уретер од непознато потекло и имаше левострана болка во горниот дел на стомакот, која беше независна од циклусот веќе пет месеци. Во надворешна болница, беше вметната двојна Ј-шина лево во пресрет на пиелонефритис со уринарна стаза. КТ извршена во странство во тоа време не покажа докази за пресметка.
Физички преглед
Пациентот беше во добра општа и слаба нутритивна состојба. Стомакот беше мек и нема патолошки отпор опиплив. Креветот на бубрезите беше индолентен од двете страни.
Дијагноза
На првиот ден од стационарниот престој во денот на болничкиот престој на Клиниката за урологија, беше направен интравенски пиелограм, кој покажа уринарна конгестија од лев степен со степен II до III со јасно зголемен уретер и прекин во крајната третина (Слика 1). Сцинтиграфијата MAG-3 покажува релевантна опструкција на дренажата на левиот уретер или левиот бубрег.
Слика 1: Интравенски пиелограм на 26-годишен пациент по 20 минути. Постои метеж на урина од лево со зголемување на бубрежната карлица и јасно зголемен проксимален уретер одлево, со далечна третина од уретерот што недостасува.
Гинеколошкиот преглед откри вистински внатрешни гениталии и нежност над левиот јајник. За понатамошно разјаснување на причината, ако наодите сè уште беа нејасни, беше направено МНР на стомакот со контрастен медиум во нашиот оддел. Веднаш на ниво на ненадеен скок на калибар на левиот уретер, во непосредна близина на кранијалниот пол на левиот јајник и не е целосно разграничен од ова, на сликите со тежина од Т2, релативно ниско сигнално, средно, беше утврдено приближно 2 см големина, нешто неправилно ограничено зголемување на ткивото Т1-пондерираните слики со умерено подобрување на контрастот. Така, конфигурацијата на процесот се појави невообичаена за лузни пост-воспалителни промени. Врз основа на медицинската историја и возраста на пациентот, како и искуството од нашата популација на пациенти, нашиот радиолошки тим го опиша откритието како сомнително за фокусот на ендометриозата на уретерот; мала димензија на јајниците со вклучување на левиот уретер беше разгледана во диференцијалната дијагноза. Инаку, немаше докази за понатамошни маси или патолошки проширувања на лимфните јазли во прегледната област (слики 2 а и 2 б).
Слика 2 а: МНР на 26-годишен пациент. Короналната слика пондерирана со Т2 покажува зголемена бубрежна карлица лево и конусен уретер лево над јајниците поради пролиферација на мекото ткиво хипоинтенза (стрела). Слика 2 б: МНР на 26-годишен пациент. Зголемувањето на мекото ткиво е јасно прикажано како ткиво кое апсорбира контраст во сликите со тенок слој Т1 по администрација на контрастен медиум околу компресираниот лумен на хиподенсот на левиот уретер (круг).
терапија и напредок
По разгледувањето на сите откритија заедно, направена е индикација за уретероцистоностостомија, повторна имплантација на уретерот по отстранување на мекото ткиво, лево со хистолошки замрзнат дел. Интраоперативно, левиот уретер беше дистално обвиткан од стенозирачко ткиво. Екстраутерината ендометриоза може да се открие хистолошки. Фокусите беа отстранети во тото и устералната остомија беше извршена без никакви проблеми.
дискусија
Табела 1: Дипломирање на уринарна конгестија.
Известување
»Ендометриоза со вклучување на уретерите е многу ретка кај 0,08 до еден процент од сите жени со ендометриоза.
„Симптомите на оваа локација често не се специфични, што доведува до долготрајна дијагноза со месеци.
„МНР на карлицата како неинвазивна постапка без изложеност на зрачење може да ја забрза дијагнозата во многу случаи и овозможува прецизно предоперативно планирање со чувствителност до 90 проценти.
Втор случај: артефакт доведува до дијагноза
анамнези
Презентација на скоро четиригодишно момче во детскиот ургентен центар во нашата детска клиника со болки во стомакот, губење на апетит и зголемена апатија што трае веќе неколку дена. На денот на приемот, повраќање двапати за прв пат, но без дијареја - напротив, последното движење на дебелото црево пред пет дена беше со прилично тврда конзистентност. Во клиничкиот преглед, младиот пациент се претставил во значително намалена општа состојба, абдоменот бил проширен и насекаде нежен, цревните звуци биле прилично ретки, без треска. Бронхијална астма позната како постоечка состојба, но без долгорочни лекови. Пред десет дена, по претходниот конјунктивитис, заразениот леб беше отстранет од левиот долен очен капак, додека гнојот беше испразнет. Претпоставувајќи копростаза, првично воведените лаксативни мерки доведоа само до мало подобрување на симптомите на сè уште раширениот стомак.
Дијагноза
Абдоминалната ултрасонографија покажа исполнето со течности и малку проширени јамки на тенкото црево без перисталтика на нишалото како индикација за опструкција, без патолошка кокада како индикација за акутен апендицитис и малку слободна течност помеѓу цревните јамки и во горниот дел на стомакот. МНР на черепот, извршено за да се исклучи патологијата на орбиталниот флегмон или интракранијална, покажа нормални наоди поврзани со возраста. Во подоцнежната планирана магнетна резонанца на абдоменот, се забележува извонредно голем метален артефакт со истребување на скоро целиот абдомен на почетните слоеви на локализаторот (слоеви за планирање на преглед) (слика 3).
Слика 3: МНР на стомакот. Коронарен локализатор (планирање на смени). Големите делови од прегледната слика се бришат од исклучително голем артефакт од црн метал.
Странско тело (како што е паричка) кое беше заборавено на површината на телото (на пример, електрода EKG) или случајно се лизна меѓу пациентот и креветот (на пример, паричка), може да се исклучи со прецизно пребарување. Мајката одговорила не на прашањето за евентуално проголтано туѓо тело. Во следната конвенционална слика за преглед на абдоменот, сепак, беше потврдено сомневање за ингестија на туѓо тело. Две непосредно соседни радиопатки структури (едната заоблена, другата во форма на прачка) од приближно 13 мм се проектираат на воздушните и оддалечените цревни јамки на левиот горен дел на стомакот, сомнителни за два привлечни магнети поради групирање на метално затегнатите туѓи тела (Слика 4).
Слика 4: Преглед на стомакот додека лежите. Две остро ограничени, групирани метално затегнати туѓи тела во горниот лев квадрант, сомнителни дека магнетните делови се привлекуваат едни со други. Проширени јамки на цревата низ целиот абдомен.
терапија
Како по правило, може да се направи ендоскопско закрепнување ако странското тело е во соодветна положба. Ако наодите веќе не биле видливи гастроскопски, момчето било индицирано за истражна лапароскопија. Интраоперативно, пронајдени се вкупно пет перфорации во илеумот на растојание од неколку сантиметри, кои беа оценети како последица на некроза на притисок. Двата „метални делови“ може да се извлечат одделно и да се зашијат точките за перфорација. Постоперативно, се администрираа профилактички антибиотици седум дена; понатамошниот тек беше нормален.
дискусија
Обновените туѓи тела беа (како што веќе се претпоставуваше на фотографијата со преглед на абдомен) делови од магнетна игра (Слика 5). Додека еден проголтан магнет обично се излачува без никакви проблеми, голтањето на два или повеќе делови од магнет претставува ризик од перфорација на цревниот wallид како резултат на некроза на притисок како резултат на лепење на делови од магнет. Малите деца на возраст од три и повеќе години, претежно машки, се особено изложени на ризик. Симптомите првично можат да бидат многу неспецифични и со тоа да ја одложат дијагнозата. Ненамерно „погрешната“ анамнеза е отежнувачка и доколку голтањето на туѓи тела не го набудуваат родителите (во конкретниот случај во градинка).
Слика 5: Примерна слика на соодветна магнетна игра со елементи на топка и прачка.
Известување
»Кај деца од предучилишна возраст, ако болката во стомакот е нејасна, важно е да се размислува за проголтани туѓи тела и да се направи преглед доколку има сомневање.
»Анамнезата честопати не е јасна доколку голтањето на туѓо тело се случи незабележано од родителите.
»Во случај на метално затегнати странски тела кои се групирани заедно, треба да се разгледа ингестија на магнети и потребно е итно закрепнување поради ризик од перфорација.
Трет случај: модерна терапија со мозочен удар
анамнези
75-годишен пациент е преместен во механичка тромбектомија (МТ) од мрежна болница оддалечена 50 км. Пациентот падна 3,5 часа пред да биде примен во нашата клиника дома, поради акутна слабост на десната половина од телото. Понатаму, беше забележано јазично нарушување. Лекарот за итни случаи, кој беше повикан, најде високо квалитетна десна хемипареза и глобална афазија според NIH Stroke Scale (NIHSS; види Табела 2) од 9 и Изменетата скала за рангирање (mRS) од 5 поени (Табела 3).
Табела 2: Национален институт за здравствени удари (NIHSS).
Табела 3: Изменетата скала за рангирање според ван Свиетен.
Дијагноза
Околу 1,5 час по појавата на симптомите, во надворешната клиника беа извршени ЦКТ и КТ-ангиографија, со што се откри лево-странична оклузија на целта на церебралната артерија (ДСТ) без рани знаци на исхемија (Слика 6). Покрај тоа, имаше лесна тешка проксимална внатрешна каротидна артерија (ACI).
Слики 6 а до г: а) ЦКТ: Знак на густи медиуми лево. б) КТ ангиографија: прекинување на васкуларно контрастирање на дистална гранка на ACM лево (стрела). в) Претставата со помош на тродимензионални слики (техника за рендерирање волумен - VRT) ја олеснува дијагностицирањето, особено со периферните ACL оклузии. Нагло завршување на контрастот на садот на дисталната гранка на ACM лево. ПЕПЕЛА: Тука изгледате како неврохирург од кранијална гледна точка на черепот! г) Перфузиона КТ со одложено време до врв лево фронтално и париетално (црвено).
По исклучувањето на контраиндикациите, започна надминување на лизијата со вкупно 63 mg активирач на плазминоген во рекомбинираното ткиво (рт-ПА) (0,9 мг/кг телесна тежина, десет проценти од вкупната доза како болус, останатите 90 проценти потоа како инфузија над максимум од 60 минути до почетокот на интервенцијата). По пристигнувањето на пациентот на нашата клиника, дијагнозата веднаш се надополни со КТ за перфузија (ДСТ) со цел да може да се процени големината на загрозеното мозочно ткиво. Ова покажа со јасно одложено време до врв (TTP) голема претстојна инфарктна област („пенумбра“) во областа за напојување на левата страна ACM (слика 6 г, црвена).
терапија
Ангиографијата со катетер започна под општа анестезија четири часа по појавата на симптомите. Познатата дистална оклузија на ACM беше забележана лево (Слика 7 а) и дополнителна високостепена стеноза на ACI лево. Ова првично беше третирано со ангиопластика на каротиден стент.
Слики 7 а до г: а) Ангиографија на катетер со визуелизација на периферната оклузија на ACM. б) Перипроцедурална слика со ослободен стент ретривер (дебела стрела) и катетер за аспирација донесен до тромб (закривена стрела). в) Успешна реканализација на периферната гранка ACM налево по маневар за враќање на стент со рачна аспирација. г) Прогресивен ЦКТ еден ден по интервенцијата: во најдобар случај многу дискретни ознаки на исхемија на левиот фронтален гирус медиум.
Во комбинирана постапка на аспирација и враќање на стентови (т.н. „Солумбра техника“), беше постигната целосна реканализација (оптимален наод според TICI - „Тромболиза кај церебрален инфаркт“ - класификација: 3) на затворениот ACM од левата страна. Една мала корпа за жичани мрежи (стент ретривер) беше ослободена на ниво на емболија, катетер за аспирација (5F) беше воден до тромб и стентот беше повлечен со континуирана аспирација (слики 7б и 7в). За аспирација се користи или вакуумска пумпа што работи под континуирано вшмукување или конвенционален шприц за аспирација.
Поради неопходната ангиопластика на стент во случај на ACI стеноза налево, постоперативна инхибиција на агрегација на тромбоцити со ASA и клопидогрел.
курс
дискусија
Мозочниот удар е трета најчеста причина за смртност во Германија и најчеста причина за умерена и тешка попреченост. Околу 80 проценти од мозочните удари се исхемични. Од објавувањето на пет големи студии во 2015 година, кои ја демонстрираа супериорноста на механичката реканализација во однос на само интравенската терапија со лиза за посебна индикација (4,5-часовен временски прозорец, главно стегање на стеблото во медиумите), механичката тромбектомија за исхемични удари со васкуларна оклузија е од ACI, ACM и базиларна артерија воспоставена во оваа група на пациенти. Најдобри резултати се постигнуваат со строго вклучување на пациентот (мало инфарктно јадро, постоечко „ткиво во ризик“ или пенумбра и добри колатерални садови, почеток на терапија