Туберкулоза и бременост
Туберкулоза за време на бременоста
Прво објавено: 15 октомври 2016 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
Апстракт
Резиме
Туберкулозата (ТБ) е хронична состојба, една од најчестите заразни болести. Етиолошки агенс на болеста е Mycobacterium tuberculosis (бацил на Кох). Белодробната туберкулоза е заразно-заразна болест, која претставува клинички и радиолошки манифестации утврдени со одговорот на организмот домаќин на размножување на бацилот.
Светската здравствена организација ја смета белодробната туберкулоза за петта водечка причина за смрт кај жени на раѓање (1). Белодробна туберкулоза во бременост е евентуалност која се смета за ретка, а подложната популација е во лоша социо-економска состојба, т.е бремени жени со загрозен имунитет или слаба исхрана. Постојат епидемиолошки разлики во оваа инфекција кај мажи и жени; иако почеста кај мажите, инфекцијата со туберкулоза напредува побавно и е фатална кај жените (2) .
Сметана како причина за неплодност кај жените, максималната инциденца е во плодниот период на жени, помеѓу 15 и 49 години, со околу 80% од сите смртни случаи од ТБ што се јавуваат во оваа група. Туберкулозата убива повеќе нетретирани пациенти од која било друга инфекција (3). Светската здравствена организација (СЗО) пријави 9 милиони случаи на туберкулоза во 2013 година, од кои 37% се жени (1). Во 2011 година, приближно 216.500 жени се заразиле за време на бременоста (1) .
Бремените жени се одредена категорија, како резултат на нивната побрза еволуција кон тешки форми и дијагностички и терапевтски потешкотии во однос на третманот со антитуберкулоза, со тератоген потенцијал и отпорност на лекови.
Инфекцијата се пренесува преку воздухот од заразено лице; главниот извор е пациентот со пулмонална ТБ пред правилно да се дијагностицира и правилно да се лекува.
Ви го претставуваме случајот на 25-годишна бремена жена од Букурешт, без посебна историја, која предвремено раѓа, на 35 недела, на девојче од 2.550 грама. После породувањето, на 5-ти ден, пациентот имал треска од 39 степени, постојана во следните денови, и покрај антибиотскиот третман со ципрофлоксацин 800 mg/ден за инјектирање. Тестовите на крвта се во нормални граници, ГА 11 000, тромбоцити 579 000, нормални Hb, Ht, инфекција на уринарниот тракт со Klebsiella pneumoniae. ХИВ серологии, хепатитис - негативен. При продолжување на анамнезата, пациентот во последниот месец од бременоста пријави фебрилна епизода и синдром на инфлуенца повеќе од еден месец, губење на тежината од 5 кг, со хоспитализација во приватна болница во Букурешт. Анализата на спутумот е негативна за БК, дијагнозата е бронхитис.
На 6-тиот ден од лаузијата, треската од 39 степени опстојува. Пациентот има силен бледило, астенија и непродуктивна кашлица. Пулмонална радиографија се сомнева во белодробна ТБ и е префрлена во Институтот Мариус Наста, каде што е потврдена дијагнозата на пулмонална ТБ, со значително намалување на респираторната функција. Пациентот се третира со режим од 4 антитуберкулозни антибиотици дневно: изонијазид, рифампицин, етамбутол и стрептомицин, заедно со пиразинамид - моментална еволуција - еден месец по третманот, што е поволно. Тестовите за ТБ на сопругот и соработниците на пациентот биле негативни. Новороденчето е ставено на изонијазид како мерка на претпазливост. Бидејќи пациентката е хоспитализирана и одделена од новороденчето, таа не дои.
Пациентот даде согласност за објавување на медицинскиот случај.
Студиите покажаа дека 20-60% од бремените жени со белодробна туберкулоза не се свесни за нивната болест и немаат значителни симптоми, дури и мајки на деца родени со вродена туберкулоза немаат симптоми (4) .
Типични симптоми на туберкулоза се: анорексија, слаба треска, астенија, треска, потење, губење на тежината, плус постојана сува кашлица повеќе од три недели. Рутинска употреба на скрининг тест за пулмонална туберкулоза кај бремени жени во области со голема инциденца на болеста би било соодветно решение (5) .
Бремените жени кои се сметаат за изложени на ризик од ТБ се проценуваат со спроведување на туберкулински тест на кожата, кој има чувствителност од 90-99% (6), со цел откривање на латентна инфекција, асимптоматски заболувања и намалување на инциденцата на вродена или детска туберкулоза. . Почетниот скрининг тест за туберкулоза е интрадермален тест за кожа со користење на прочистен протеин дериват (ППД). Нема докази дека овој тест е на штета на фетусот или мајката, поради недоволни информации за тератогените ефекти на растворот ППД, а овој тест се изведува кај бремени жени со добро дефинирани индикации. Бременоста е голем потрошувач на метаболички резерви на витамини и протеини, што ја прави идната мајка ранлива, така што рецептивноста на примарната инфекција е поголема, со намалување на овие мајчини ресурси.
Исто така, постојат брзи тестови за молекуларна биологија кои откриваат МТ или директно или со генско засилување (3) .
Најизложените периоди се сметаат за прв триместар од бременоста и лаузијата, при што белодробната туберкулоза има галопирачка еволуција кон компликации или излез во отсуство на третман.
Во вториот и третиот триместар од бременоста, дијафрагмата се крева како резултат на зголемувањето на волуменот на бремената матка, проследено со забавување на прогресијата на лезиите на белите дробови. Организмот на мајката е прилагоден на оваа возраст на бременоста со состојбата на бременоста, тоа веќе не е дестабилизирачки фактор на средствата за одбрана на мајката. Бременоста поврзана со туберкулоза е изложена на зголемен ризик од фетална интраутерина смрт, предвремено раѓање, интраутерино ограничување на растот и олигоамнион.
При утврдување на клиничката дијагноза, важно е да се утврди со епидемиолошка истрага дали бремената жена стапила во контакт со лица кои имаат активни лезии или се издадени за туберкулоза и чија моментална состојба е неизвесна.
Кај бремени жени со позитивен тест (ако бремената жена е заразена, лимфоцитите го препознаваат ППД антигенот и предизвикуваат локална реакција) или со сугестивни симптоми, се препорачува да се изврши радиографија на градниот кош со заштита на абдоминалното поле по првиот триместар од бременоста. Дефинитивната дијагноза на белодробна туберкулоза вклучува идентификување на Mycobacterium tuberculosis во култури на спутум. Рутински е индициран кај бремени жени со оваа патологија и ХИВ тестирање.
Најголемиот ризик од инфекција на новороденчето се јавува при раѓање ако мајката има активна форма на болеста, во тој случај се претпочита вагинално раѓање. Исфрлачкиот напор ќе се избегне со инструментални екстракции. Во случај на царски рез, се претпочита спроводлива анестезија.
Откривањето на болеста во првиот триместар од бременоста може да бара медицински прекин кај бремени жени со прогресивна белодробна туберкулоза во последните 12 месеци, во случај на еволуиран или неизвесен плеврит на туберкулоза и ако тековната бременост се случила помалку од 18 месеци по претходното раѓање. или ако жената има дисфункција на вентилацијата.
За активната форма на туберкулоза: во 2-ри и 3-ти триместар од бременоста, режимите на третман може да бидат исти како и за небремени жени или се користат само два антибиотици, а неопходна е соработка со пневмофтизиологот. Шемата вклучува антибиотици од Администрација за храна и лекови од Класа Ц - изонијазид, рифампицин, етамбутол, пиразинамид два месеци. Оваа фаза е насочена кон метаболички активните бацили, во споредба со втората фаза, која се фокусира на метаболички неактивните бацили.
Втората фаза се одвива во период од четири месеци, во кој се комбинираат два лека: изонијазид и рифампицин, кои се администрираат двапати неделно, а оваа терапија е неопходна за борба против отпорноста на бацилите на туберкулостатката.
Асимптоматска латентна состојба, бремени жени со нормална радиографија ќе имаат корист од изонијазид 300 мг на ден, 6-9 месеци.
Изонијазид (INH) може да предизвика дисфункција на црниот дроб, што може да биде асимптоматско, или умерено зголемување на серумските трансаминази до хепатитис со оштетување на црниот дроб. Зголемените хепатални трансаминази повеќе од 5 пати од горната граница на нормалата или жолтицата ќе бараат прекинување на третманот. Не се опишани вродени малформации поврзани со изонијазид. Препорачаната дневна доза е 10 mg/kg/ден, максимум 300 mg на ден.
INH може да се меша со метаболизмот на пиридоксин и да предизвика периферни невропатии и други значајни реакции (психотични епизоди): периферен невритис (изгореници, пецкање) или болка во екстремитетите на долните екстремитети, како што е "чорапска" парестезија или синдром на "болно рамо-лактот" Е се надополни со пиридоксин (витамин Б6) 25 mg/ден.
За рифампицин (RMP), несаканите ефекти се почести кај наизменичното лекување отколку кај секојдневниот третман. Дневната доза е 10 mg/kg/ден, максимум 600 mg/ден.
Главните несакани реакции на РМП вклучуваат хепатотоксичност, бубрежна токсичност, тромбоцитопенична пурпура и хемолитична анемија. Главните несакани реакции вклучуваат респираторен синдром, кој се состои од диспнеа, ретко поврзан со колапс или шок кој бара хоспитализација, итна хоспитализација и реанимација. Ако се појават овие симптоми, рифампицин треба веднаш да се прекине и не треба да се користи повторно. Помали несакани ефекти на РМП вклучуваат осип на кожата, синдром на грип (напади на треска, главоболки, тешка мијалгија) и абдоминален синдром (болка и гадење, понекогаш придружени со повраќање и поретко дијареја). Сето ова бара само симптоматски третман, без потреба да се прекине третманот. Бремените жени кои примаат РМП треба да бидат предупредени дека нивната плунка и урина ќе бидат портокалово/црвена, но немаат клиничко значење.
Постојат неколку студии за тератогеност на антибиотици против туберкулоза. Повеќето контраиндицираат стрептомицин и не пријавуваат тератогени ефекти (7) .
Употребата во последните недели од бременоста, пред раѓањето, промовира мозочно крварење, барајќи додаток на витамин К кај новороденото (8) .
Пиразинамид (PZM) може да биде поврзан со хепатотоксичност. Може да го зголеми нивото на урична киселина во серумот. Додека хиперурикемија може да се развие кај 64% од пациентите, артралгија се јавува во недоследност, а акутниот гихт е дури и редок.
PZM исто така може да биде поврзана со реакции на преосетливост и абдоминална непријатност. Препорачаната доза е 15-30 mg/kg, максимум 2 грама на ден.
Етамбутол (ЕМБ): најстрашна негова несакана реакција е ретробулбарниот оптички невритис, кој се манифестира со намалена острина на видот, намалено видно поле или недостаток на перцепција на боја и се јавува по продолжена употреба. Овој несакан ефект обично се забележува кај пациенти кои примаат дневни дози повисоки од 25 mg/kg, но може да се појави и кај оние кои примаат 15 mg/kg/ден, но со изменета бубрежна функција. Препорачаната доза е 15 mg/kg/ден, до 2,5 g на ден.
Треба да се советува на пациентите навремено да пријават какво било оштетување на видната острина и треба да бидат упатени на офталмолог за специјалистичка проценка пред да се започне со третман со ЕМБ. Се препорачува месечна проценка на острината на видот и утврдување на присуството/отсуството на слепило во боја. Оптичкиот невритис поврзан со ЕМБ е реверзибилен за неколку недели до неколку месеци по прекинувањето. Може да се појават и други несакани ефекти, како што се: кожни реакции, болки во стомакот, гадење, повраќање. Бидејќи ЕМБ се излачува преку бубрезите, дозата треба да се прилагоди при оштетување на бубрезите.
Доењето е дозволено во услови на правилно изведен третман против туберкулоза, по две недели од почетокот на терапијата, период по кој се смета дека спутумот е стерилизиран и општата состојба на вошката го дозволува тоа. Новороденчето ќе се лекува профилактички со изонијазид 3 месеци, а потоа ќе се вакцинира со BCG (бацил на Калмет-Герин). Вродена ТБ има 50% ризик од смртност и перинатален морбидитет (9) .
Знаците и симптомите се неспецифични, но може да вклучуваат респираторен дистрес, треска, хематомегалија, летаргија, лимфаденопатија, раздразливост и поретко абдоминална дистензија, атријална секреција, кожни лезии. Изолација на новороденчето од мајката ќе биде неопходна само ако мајката има форма на активна болест при раѓање.
Во случај на отпорност на овие антибиотици, ќе се користат капреомицин, канамицин, етионамид, циклосерин и п-аминосалицилна киселина (3), во тесна соработка со услугите за пневмофизиологија.
Во заклучок, Туберкулозата поврзана со бременоста го зголемува ризикот од морбидитет и морталитет кај мајката и фетусот. Брзото лекување, во соработка со службата за пневмофтизиологија, доведува до заздравување на пациентот и го намалува ризикот од фетална контаминација. Сите постојани респираторни симптоми по три недели, исто така, треба да се испитаат за туберкулоза.