Тумори на јајници со грануларни клетки
Гранулоза клеточен тумор на јајниците
Прво објавено: 22.05.2017 г.
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/Gine.16.2.2017.766
Апстракт
Гранулоза клеточен тумор на јајниците (TCG) кај возрасни жени често е стромална неоплазма, базирана на хормони, која се карактеризира со неговата способност да произведува сексуални стероиди, како што е естроген. TCGs се карактеризираат со долгорочен развој, како и можност за повторување. Заедничките симптоми се ограничени на нивото на естрадиол, вагинално крварење и ран пубертет. TCG е васкуларизиран тумор кој може да доведе до абдоминална болка, хемоперитонеум и низок крвен притисок, честопати сугерирајќи или погрешно сметана за екстра-матка бременост кај млади жени. Хируршката интервенција се препорачува со цел да се постават хистолошкиот, системот за нотација на стадиумите и координатите за отстранување на тумор. Најважниот фактор за прогностицирање на можно повторување на туморот е рак на сцена. Пост-процедуралниот третман за пациенти кои имаат висок ризик не бил предмет на случајни потенцијални клинички студии, бидејќи тие се тешки за извршување поради реткоста на туморот. Сепак, хемотерапијата или радиотерапијата понекогаш доведоа до долгорочно преживување кај пациенти со висок ризик, без никакви симптоми на болеста. Поради прилично непосредно повторување, долгорочните истраги се императив.
Резиме
TCG се јавува на која било возраст, но најчесто кај жени во репродуктивна возраст и жени во менопауза (1,9,10,11). Голем број на претпоставени фактори на ризик се поврзани со развојот на GCT, иако повеќето од нив не се репродуцираат и имаат непознато клиничко или биолошко значење. На пример, се чини дека менопаузата и паритетот не влијаат на ризикот (1,12,13,14,15). Другите фактори, како што се употребата на лекови за плодност или орални контрацептиви, не се постојано поврзани со поголем ризик (16,17). За разлика од епителниот карцином на јајници, се чини дека нема позната наследна предиспозиција за развој на овој тумор. Особено, наследените мутации на герминативната група BRCA1 или BRCA2 досега не биле поврзани со зголемен ризик од развој на GCT (9) .
Крварењето во менопауза е чест знак (1,8,11,12,13) и е предизвикано од продолжено изложување на ендометриумот на естрадиол добиен од тумор, што резултира во хиперплазија на ендометриумот или аденокарцином на ендометриумот (1,19,20). Во репродуктивната возрасна група, пациентите може да доживеат нарушувања на менструалниот циклус, менорагија, интерменструално крварење или аменореа (8,12). Повремено, ендометријалниот карцином може случајно да се дијагностицира во моментот на хируршко стадирање изведено за ГЦТ. Ендометријалниот карцином поврзан со TCG е обично добро диференциран, ран и поврзан со добра прогноза (1,3,10) .
Пациентите може да опишат болка во стомакот или постојана, локализирана болка во карлицата, понекогаш поврзана со абдоминална дистензија од голема маса на јајниците. Поакутен почеток на болка во карлицата може да биде резултат на торзија на јајниците. Поради својата васкуларна природа, TCG може повремено да се манифестира со хеморагична руптура на туморот во абдоминалната празнина, понекогаш имитирајќи ја прекината ектопична бременост (11,12,20). Premените пред менопауза кои се појавуваат на овој начин доживуваат акутен почеток на болка во стомакот, абдоминална дистензија и хипотензија предизвикана од развој на хемоперитонеум.
Евалуацијата на ултразвук е следниот разумен чекор кај жена со карлична маса, за да се потврдат резултатите од физичкиот преглед и да се добијат квалитативни информации за масата. Ултразвукот изведен за TCG може да открие голема, септирана, ехогена, цистична маса што се појавува од јајниците (21,22), или формацијата може да изгледа како цврста по природа. Кај пациенти кои имаат крварење во менопауза, потребна е биопсија на матката за да се исклучи истовремениот аденокарцином. Истражувањата на туморските маркери, како што се естрадиол и инхибин, обично не се добиваат предоперативно, бидејќи хистолошката природа на дијагнозата често не се сомнева. Пациентите со сомневање за јачина на јајниците заради малигни заболувања засновани на клинички и ултразвучни наоди, бараат почетна операција за дефинитивна дијагностика на ткиво, стадирање и третман.
естрадиол е идентификувана како една од првите супстанции што ги лачи TCG и е одговорна за некои клинички манифестации опишани погоре. Ова набудување доведе до рано сугерирање дека естрадиол може да послужи како можен маркер на туморот за TCG (23), иако подоцна се покажа дека не е сигурен маркер на активност на болеста кај сите пациенти. Реј и сор. (24) не најде никаква корелација помеѓу нивото на естрадиол и прогресијата на болеста. TCG не произведува естрадиол во околу 30% од случаите како резултат на недостаток на текални клетки во туморската строма.
Затоа, иако естрадиол може да биде корисен за следење на состојбата на некои пациенти, тој не е секогаш доволно чувствителен за да служи како сигурен маркер на тумор во случај на оваа болест. Во редок случај на TCG кој лачи андроген, исто така може да биде можно да се користи тестостерон или неговите претходници како маркер на тумор.
инхибин е хетеродимерен полипептиден хормон произведен од грануларните клетки на нормалните фоликули на јајниците и е потентен регулатор на негативните повратни информации на секрецијата на фоликуло-стимулирачкиот хормон (SHF) од предната хипофиза.
Инхибин е јајници димеричен гликопротеински хормон кој вклучува а- и една од двете под-единици б (б А - што дава инхибин-А или б Б - што дава инхибин-Б) (25) .
Авторите заклучија дека инхибинот е посигурен тумор маркер на активност на болеста отколку естрадиол. Овие резултати се потврдени од други истражувачи (26,27) .
Фоликуларен регулативен протеин (PFR) се лачи од гранулирани клетки и нормално е присутен во лимфата на жена со редовна менструација. Регулирање на секрецијата на PFR се случува со грануларна клеточна диференцијација. Зголемено ниво на PFR е откриено кај некои пациенти со TCG (28). Клиничкото значење на овој маркер сè уште не е познато.
Инхибитор на Милер (СИМ), исто така наречен антимулерски хормон, неодамна се појави како можен тумор маркер за TCG. Кај мажите, се произведува од клетки на тестисите на Сертоли и предизвикува регресија на фетусот милеријански канали. Кај жените, СИМ се произведува од грануларни клетки во фоликулите во развој на јајниците. Затоа, нивоата на СИМ се зголемуваат циклично во текот на репродуктивниот живот, но стануваат неоткриени во периодот после менопаузата. Употребата на СИМ како тумор маркер за TCG е проучена од неколку истражувачи (24,29). Иако клиничката корисност на СИМ сè уште се испитува, студиите покажуваат дека овој хормон може да биде корисен маркер на активноста на TCG.
TCGs се солидни, меки или цврсти тумори, во зависност од релативната количина на неопластични клетки и фибротекоматозна строма што ги содржат и се жолти или сиви, во зависност од количината на интрацелуларните липиди во лезијата. Почесто, TCG е претежно цистичен, а при надворешен преглед може да личи на муцинозен цистаденом или цистаденокарцином. Под микроскоп, TCG е составен од гранулирани клетки, кои се појавуваат сами или во комбинација со други елементи во стромалните полови врски. Овие гранулирани клетки се мали, бледи, кружни или овални, со карактеристични јадра од "зрно кафе", кои се однесуваат на надолжниот нуклеарен жлеб забележан во многу туморски клетки. Телата на повик-екснер се карактеристични за TCG и се јавуваат во 30% до 60% од случаите (10,11,12). Овие тела се мали цистични области на остатоци од течност и клетки опкружени со добро диференцирани гранулирани клетки.
Идентификувањето на прогностичките фактори е вредно при донесување на постоперативни одлуки. Голем број клинички, патолошки и молекуларни фактори се предложени за GCT, иако е тешко да се утврди репродуктивноста на неколку фактори. Нивниот клинички тек се карактеризира со индолентен раст, што доведува до голема големина на тумор за време на дијагнозата, иако кај повеќето пациенти туморот сè уште е ограничен на јајниците. Единствениот клинички фактор недвосмислено поврзан со повторување е фазата (12,10-13,14,28) .
Хируршки менаџмент
Хируршки третман традиционално е сличен на оној што се користи за рак на јајници во епителот. Пациентите со ГКТ обично се јавуваат со фаза I болест (78-91%), додека останатите имаат напредна болест (1,12,11,13,30,31). Поретко, пациентите можат да манифестираат метастатско заболување кое вклучува црн дроб, бели дробови или коски. Системот за стадирање што се користи за ГЦТ е оној што се применува на рак на јајници во епителот. Бидејќи повеќето пациенти се соочуваат со болест во рана фаза, обично ограничена на јајниците, треба да се изврши СОУ, особено ако пациентот сака да ја одржи плодноста. Кај оние пациенти чија плодност не е проблем или кај оние со понапредна болест, се чини разумно да се изврши ХАТ СОУ.
Пациентите со стадиум I TCG често имаат одлична прогноза, со 90% долгорочно преживување без болести, а повеќето од овие пациенти сè уште не бараат постоперативен адјувантен третман (11-13,15). Спротивно на тоа, постоперативната терапија често се разгледува кај пациенти со понеповолна прогноза поради присуство на понапредна болест. Така, пациентите со стадиум II, III и IV TCG имаат помалку поволна прогноза за долгорочно преживување (Слика 1) и често се сметаат за разумни кандидати за постоперативен третман. Покрај тоа, пациентите избрани со фаза I болест асоцирана со голема големина на тумор, висока МИ или руптура на тумор може да имаат зголемен ризик од повторување и исто така може да бидат земени предвид за третман на адјуванс.
Сè уште не е познато дали употребата на постоперативен третман кај пациенти со висок ризик од ГЦТ навистина може да обезбеди предност за преживување. Одлуките за постоперативен адјувантен третман се засноваат на проценетиот ризик од повторна појава (или ризик од прогресија на симптоматска болест), со набvationудување дека адјувансниот третман може да го продолжи преживувањето без болест кај барем некои пациенти со висок ризик.
радиотерапија
Неколку студии покажаа поврзаност помеѓу употребата на радиотерапија и продолжено преживување без болести кај пациенти со напреднат или повторен ГКТ (15,33,34-36). Сепак, во моментов нема потенцијални, рандомизирани податоци кои ја дефинираат вредноста на терапијата со зрачење во третманот на оваа болест. Покрај тоа, не е јасно дали е потребна радиотерапија на целиот абдомен, ако радиотерапијата се разгледува во адјувантниот регион. Дозата што треба да се земе за лекување на овие пациенти е исто така нејасна.
хемотерапија
Адјувантната постоперативна терапија останува контроверзна поради малиот број на пациенти во која било пријавена серија. За пациенти кои се сметаат за добри кандидати за постоперативен третман, често се разгледува хемотерапија базирана на платина. Иако адјувантната радиотерапија може да се смета за пациенти со преостанат тумор со мал волумен, податоците во литературата не дозволуваат цврсти заклучоци дали радиотерапијата е супериорна во однос на хемотерапијата при утврдување на адјувансното опкружување. Хемотерапија и хормонска терапија честопати биле разгледувани за пациенти кои имаат напредна/неоперативна фаза (фази II, III, IV) или повторувачка болест, каде што не може да се следи друга операција или радиотерапија од медицински или технички причини.
Грануларен клеточен тумор на јајниците
1. Потребно е соодветно хируршко стадирање.
2. Пациентите со стадиум на ИА болест обично не бараат никаква постоперативна адјувантна терапија. Сепак, постои полемика во врска со значењето на прогнозата за големи димензии (на пример, дијаметар> 10-15 см) и/или висока митотична стапка (на пример, од 4 до 10 митози во 10 полиња со голема моќност ) Така, кај пациенти избрани со фаза IA TCG, разумно е да се разгледа адјувантна терапија ако се присутни едната или обете карактеристики, иако придобивката не е докажана.
3. Руптура на тумор, големи димензии и/или висока митотична стапка, како што е дефинирано погоре, може да идентификува група на пациенти со поголем ризик во стадиум I TCG, кои може да се земат предвид за дополнителен третман. Прогностичкото значење на другите карактеристики, како што е позитивната цитологија или површинското зафаќање, не е добро дефинирано, а одлуката за употреба на адјувантен третман заснован на такви карактеристики треба да биде индивидуализирана.
4. BEP: блеомицин, етопозид, цисплатин; ЕП: етопозид, цисплатин; CAP: циклофосфамид, доксорубицин, цисплатин.
5. Не е познато дали која било форма на адјувантна терапија им дава предност на преживување на пациентите со ГЦТ. Слично на тоа, исто така, не е познато дали режимите на комбинирање базирани на платина се супериорни во однос на индивидуалниот агент на платина (цисплатин или карбоплатин) во оваа околност.
6. Во моментов се испитува вредноста на другите лекови, како што е пацилаксел, во конфигурацијата на отпорност на платина.
Следење и управување со рекурентни тумори
Пациентите со ГКТ бараат долготраен надзор, бидејќи просечното време на повторување е приближно 4-6 години по дијагнозата (1,13,14,37,38,37). Кроње и др. (38) откриле дека 17% од повторувањата во нивната серија се случиле повеќе од 10 години по дијагнозата. Во неколку извештаи, исто така, се споменуваат повторувања кои се јавуваат на повеќе од 20 години (1,39,37). Индолентната природа на овој тумор и неговата тенденција за доцна повторување бараат продолжено следење на пациентот со историја, физички преглед и студии за маркер на тумор, како што се инхибин и естрадиол. И покрај недостатокот на утврдени упатства, одредени принципи треба да се земат предвид при управување со рекурентна болест (Табела 4).
TCG се невообичаени неоплазми кои се карактеризираат со долга природна историја и со тенденција да се повторат години по првичната дијагноза. Тие се манифестираат со симптоми и знаци како резултат на лачење на естрадиол, вклучително и вагинално крварење и ран пубертет.
Повремено, руптурата на туморот предизвикува болка во абдоменот и хемоперитонеумот.
TCG обично се поврзува со маса на карличен преглед, што последователно се потврдува со техники на сликање.
Почетен третман е хируршка интервенција потребна за хистолошка дијагноза, соодветно стадирање и операција за ресекција.
Кај пациенти со фаза I и репродуктивно заболување, индицирана е поконзервативна хирургија, вклучително и еднострана салпинго-оваректомија.
Кај жени во менопауза и кај оние со понапредна фаза на болеста, индицирана е тотална абдоминална хистеректомија со салпинго-оваректомија.
Бидејќи повеќето пациенти со ГЦТ имаат фаза I болест, прогнозата е одлична. Во понапредните фази и кај оние со висок степен на ризик од фаза I болест (голема големина на тумор, висока МИ, пукнат тумор), прогнозата е понеповолна.
Треба да се разгледа хемотерапија за пациенти со рекурентна или метастатска напредна болест, а БЕП во моментов е најпосакуван режим.