Учество на црниот дроб во системски заболувања - ЕМЦБ
Написот е преземен од романскиот весник за педијатрија за делот ЕМС педијатрија, месец Август 2007 година.
Проф. Д-р В. Попеску, Клиника за детски болести, Детска клиничка болница „Др. Виктор Гомоиу “, Букурешт
Осврти на трудот:
• црн дроб во нарушувања на циркулацијата: исхемичен хепатитис; Синдром Бад-Киари;
• црн дроб во цистична фиброза;
• црн дроб кај колаген васкуларни заболувања (системски лупус еритематозус, јувенилен ревматоиден артритис);
• црн дроб при воспалителни заболувања на дигестивниот тракт (улцеративен колитис, Кронова болест);
• црн дроб кај инфекција со вирус на хумана имунодефициенција (ХИВ);
• заболување на црниот дроб по трансплантација на коскена срцевина кај малигни заболувања и синдроми на имунодефициенција: хепатобилијарни компликации; вено-оклузивна болест; заболување од графт наспроти домаќин (графт наспроти домаќин на болест)
• заболување на црниот дроб поврзано со дебелина (стеатоза и стеатохепатитис кај: нутриционистички болести, метаболички заболувања, од фармаколошки агенси, од хепатотоксични агенси, разни причини).
1. IVИВЕЕ INЕ ВО СООБРААЈНИ БОЛЕСТИ/Нарушувања
1.1. Исхемичен хепатитис
Се јавува во асоцијација со конгестивна срцева слабост, шок, кардиореспираторен арест, асфиксија, продолжени напади или тешка дехидрираност и „имитира“ токсичен или инфективен хепатитис.
Исхемичен хепатитис се карактеризира со значително зголемување на серумските аминотрансферази во рок од 24-48 часа по „повредата“.
Исхемичен хепатитис се разликува од вирусен или токсичен хепатитис со брзо намалување на аминотрансферазите во текот на деновите по „повредата“, без зголемен билирубин или тестови на влошување/коагулација.
Компликации како што се хронично заболување на црниот дроб ретко се развиваат, а прогнозата кај деца со исхемичен хепатитис зависи од одговорот на основната болест на терапијата.
1.2. Синдром Бад-Киари
Дефиниран е со некардиогена опструкција на протокот на црниот дроб. Опишано е по употребата на орални стероиди за контрацепција. Се прави клиничка слика на асцит, хепатомегалија, спленомегалија, понекогаш жолтица.
Забележано е мало зголемување на серумскиот билирубин и аминотрансферазите. Опструкција на венски проток предизвикана од концентрична стеноза на терминалните хепатални венули (тромбоза на надхепатичните вени) без придружни абнормалности на хепаталните вени или долната шуплива вена е класифицирана како венооклузивна болест и се јавува најчесто како резултат на трансплантација на коскена срцевина. Други форми на хепатална опструкција ретко се јавуваат кај деца и се предизвикани од оклузија на хепатални вени или големи супрахепатични вени. Медицинскиот третман на тромботска оклузија на хепаталните вени или супрахепатичните вени не бил успешен.
Операцијата за отстранување на опструкцијата добро се толерира од пациенти без докази за цироза. Пациентите со прогресивно заболување на црниот дроб треба да бидат земени предвид за трансплантација на црн дроб.
Децата со синдром Бад-Киари треба да се проценат за склоноста кон хиперкоагулација, што може да се појави во оваа ситуација.
2. LИВЕР СО ЦИСТИЧНА ФИБРОЗА
Цистична фиброза (ЦФ) е автосомно рецесивно заболување предизвикано од мутации на гени кои кодираат трансмембрански рецептор (CFTR). регулатор на спроводливост на трансцентрална цистична фиброза).
Во црниот дроб, CFTR се изразува првенствено во билијарен епител. Сега е познато дека заболување на црниот дроб се забележува кај над 50% од пациентите со ЦФ.
Најчеста хепатобилијарна манифестација на ЦФ е хепатална стеатоза. Оваа абнормална акумулација на маснотии во хепатоцитите веројатно е поврзана со неухранетост и генерално е реверзибилна. Други ситуации, вклучувајќи холестаза кај новороденчиња, синдром на дебела жолчка и абнормалности на жолчните канали, како што се жолчното кесе, атрезија на цистичен канал и стеноза на црниот дроб, исто така, може да бидат присутни. Иако прецизните патогени ефекти на абнормалноста на CFTR се непознати, тие предизвикуваат производство на густи секрети во хепатобилијарниот систем со определување на формирање кал (тиња) и потенцијалното формирање на камења. Со текот на времето, овие абнормалности на жолчката доведуваат до постојана микро- или макроскопска опструкција во интрахепатичните жолчни канали, предизвикувајќи лезии како што се фокусна билијарна цироза.
Клиничкиот спектар на заболување на црниот дроб кај ЦФ е широк, од асимптоматски биохемиски абнормалности до цироза со познати компликации, вклучувајќи асцит, варикси на хранопроводот, крварење (коагулопатија) и хиперспленизам.
Оштетувањето на црниот дроб напредува во три фази. Првата фаза се состои од фокална билијарна цироза (Бодијан), која е забележана кај приближно 50% од децата кои преживуваат неколку години. Макроскопски, фокалната билијарна цироза резултира во присуство на мали депресии лоцирани субкапсуларно, зелени и, во понапредни случаи, преку повеќекратна лобулација. Микроскопски, присуство на билијарни тромби, формирани од вискозна слуз, пролиферација и проширување на жолчните канали и периканакуларна фиброза, чија важност е директно поврзана со возраста на детето. пїЅn втората фаза спојување на порталните простори со лобуларен колапс, изразена фиброза и мултинодуларна регенерација.
Последната фаза - третата - се состои од микронодуларна постнекротична цироза, која се карактеризира со генерализирана дезорганизација на хепаталната архитектура и формирање на дебели сврзни септи.
Проценка на заболување на црниот дроб кај деца со КФ е потребно според клинички изглед и може да вклучува ултрасонографија или други слични методи како што е ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатографија).
Другите причини за заболување на црниот дроб секогаш треба да се исклучат пред да се тврди дека етиологијата на заболувањето на црниот дроб е поврзана со ЦФ.
Специфичното управување со заболување на црниот дроб во ЦФ зависи од клиничките манифестации и вклучува проценка на адекватен внес на калории и дополнување со ензими на панкреас.
Терапијата со урсодеоксиколична киселина (10-20 mg/Kg/ден - во поделени дози) ја одредува нормализацијата на вредностите на аминотрансферазата кај деца со заболување на црниот дроб во CF, веројатно со активирање на протокот на жолчката. Долгорочната еволуција - особено превенцијата од цироза - останува да се процени. Трансплантацијата на црн дроб е корисна кај оние со декомпензирана болест на црниот дроб.
3. IVИВЕТОТ ВО КАЛАГЕН ВАСКУЛАРНИ БОЛЕСТИ
Клинички докази за дисфункција на црниот дроб се чести кај деца со колаген заболувања како што се системски лупус еритематозус (СЛЕ) и јувенилен ревматоиден артритис.
Кај овие ентитети, хепаталната „повреда“ може да биде резултат на примарна инволвираност на црниот дроб преку основно заболување, терапија со лекови (како што се аспирин, метотрексат и златни соли) или друго (неповрзано) заболување на црниот дроб - како што е вирусен хепатитис. . Симптомите на заболување на црниот дроб често се отсутни или благи и вклучуваат хепатомегалија, спленомегалија (особено кај јувенилен ревматоиден артритис со системски почеток) и различни степени на биохемиски абнормалности.
Евалуацијата треба да биде насочена кон исклучување на други потенцијални причини за заболување на црниот дроб. Биопсијата на црниот дроб може да биде вредна за проценка на степенот на оштетување на црниот дроб. Треба да се разгледа прекинување на потенцијалните хепатотоксични лекови (ако е можно).
4. IVИВОТО ВО Воспалителни болести на дигестивната цевка: УЛТИМИРАН КОЛИТИС, КРОНОВО БОЛЕСТ
Улцеративен колитис
Црниот дроб е најчестиот локалитет на екстраинтестинални манифестации на улцеративен колитис. Оштетувањето на црниот дроб се јавува почесто кога започнува улцеративен колитис кај деца; хепатални манифестации може да се појават подоцна во зрелоста.
Парадоксално, некои деца може да имаат хепатални манифестации пред цревните симптоми на болеста.
Лезиите се: периколангитис (би претставувала рана, чисто интрахепатична фаза на примитивен склерозирачки холангитис), склерозирачки холангитис, хроничен активен хепатитис, билијарна цироза. Хепаталните манифестации се често асимптоматски или груби; тие резултираат во умерена хепатомегалија, зголемена алкална фосфатаза и гамаглутамилтрансфераза. Епизодите на холестерол придружени со треска и жолтица, кои можат да траат со недели или месеци, се поретки. Склерозирачкиот холангитис се претвора во продолжена холестаза.
Дијагнозата на склерозирачки холангитис е специфицирана со перкутана холангиографија и ретроградна холангиопанкреатографија.
Кронова болест
Оштетувањето на црниот дроб зазема важно место во клиничката слика на Кронова болест. Во својата локација на дебелото црево, оштетувањето на црниот дроб може да резултира во присуство на периколангитис, склерозирачки холангитис, хроничен хепатитис или грануломатозен хепатитис. Во својата илеална локација, Кронова болест може да биде поврзана со жолчни камења. Клиничките манифестации на црниот дроб се слични на улцеративниот колитис. Меѓу параклиничките прегледи, екскреторните тестови, алкалните фосфатази, тестот за задржување на БСП се особено нарушени.
5. IVИВЕР ВО ИНФЕКЦИЈА НА ХУМАНОМЕНОДЕФИЦЕНЦИЈА (ХИВ)
Развојот на ефективниот антиретровирусен терапевтски арсенал во последниве години очигледно ја подобри прогнозата на ХИВ инфекцијата, која останува важна болест.
Иако различни степени на хепатоспленомегалија се чести кај деца со ХИВ инфекција, очигледните манифестации на дисфункција на црниот дроб се ретки. Најчеста абнормалност на црниот дроб идентификувана кај ХИВ инфекција кај деца е хепатална стеатоза, која е забележана во над 90% од случаите, но која не се смета за клинички важна. Други чести причини за дисфункција на црниот дроб кај деца со ХИВ инфекција вклучуваат опортунистички инфекции и терапија со лекови.
Многу агресивна антиретровирусна терапија за HAART (високо активна антиретровирусна терапија) може да биде поврзано со сериозна "повреда" на црниот дроб. Билијарни абнормалности како што се стегање на жолчните канали, папиларна стеноза и склерозирачки холангитис, кои обично се забележуваат кај возрасни, понекогаш се забележуваат кај деца. Управување со дисфункција на црниот дроб поради ХИВ инфекција кај деца е прецизно исклучена опортунистички инфекции и прекинување на потенцијално хепатотоксични лекови.
Клиничката корисност на биопсијата на црниот дроб во овие ситуации е контроверзна, но хистолошката проценка може да биде единственото средство за откривање или потврдување на присуството на специфични патогени и треба да се изврши во случаи кога резултатите може да го нарушат клиничкото управување.
ERCP (ендоскопска ретроградна холангио-панкреатографија) може да обезбеди можност за вршење културни култури за опортунистички патогени, како на пр ЦМВ, криптоспоридија и Исоспора, како и терапија на лезии како папиларна стеноза.
6. ХЕПАТИЧКИ БОЛЕСТИ ПО ТРАНСПЛАНТАЦИЈА НА КОСКИ (ТМО)
Трансплантацијата на МО е терапевтски метод за многу малигни заболувања и синдроми на имунодефициенција кај деца. Компликациите на црниот дроб на ТМО се чести и вклучуваат вено-оклузивна болест, болест на графт наспроти домаќин (заболување од графт наспроти домаќин), болести на жолчното кесе и вирусни, бактериски или габични инфекции на црниот дроб.
Вено-оклузивна болест (БВО)
Корелира во фреквенција со интензитетот на пред-трансплантациската аблативна терапија, обично во рок од 30 дена. BVO обично се јавува почесто кај пациенти со дисфункција на црниот дроб пред трансплантација. Патогенезата на BVO е нецелосно разбрана, но веројатно вклучува директни токсични ефекти на терапијата со предупредување врз терминалните хепатални венули. Болеста е предизвикана од опструкција на хепаталните центролобуларни вени со влакнесто задебелување на венскиот ид. Болеста е придружена со центролобуларна некроза. Болеста е опишана по ингестија на инфузии од билки (Кроталарија, Сенецио, Бораго официналис, Кордија алба, Хелиотропикум индикум), по администрација на имуносупресиви и антинеопластици (азатиоприн, аспарагиназа), по хепатална радиотерапија, по третмани со цитарабин, тиогуанин, митомицин, уретан, пиролидизин алкалоиди и, во последно време, по трансплантација на коскена срцевина кај разни малигни заболувања и синдроми. на детето.
Клиничките манифестации на БВО се разликуваат, но најтипични вклучуваат постепено зголемување на телесната тежина, абдоминална непријатност, асцит, жолтица (ретко), различен степен на дисфункција на црниот дроб, вклучително и директна хипербилирубинемија и зголемено ниво на аминотрансфераза. За тешка болест на црниот дроб сведочат низа податоци, вклучително: енцефалопатија и изразена холестаза (повремено се гледа).
Дијагнозата на БВО обично може да се постави врз основа на клинички манифестации, но во некои случаи може да бидат потребни ултразвучни и други методи на сликање за да се исклучи болеста на жолчното кесе (заболување на жолчното кесе) Иако биопсијата на црниот дроб може да биде од голема важност за потврдување на дијагнозата на BVO, овој метод е често контраиндициран кај пациенти со значителна коагулопатија и асцит. Доколку е потребно, ткивото на црниот дроб најдобро се добива со трансјугуларен пристап или лапаротомија.
Менаџментот е поддршка; Во тешки или огноотпорни случаи, може да се разгледа рекомбинантен активирач на плазминоген, со или без хепарин.
Прелиминарни резултати кај возрасни со дифибротид, тромболитички полинуклеотид, се охрабрувачки; овој агенс се тестира на детето.
Прогнозата варира со сериозноста на оштетувањето на црниот дроб.
Болест на графтот на домаќин (ГВХД - заболување на графт наспроти домаќин)
Тоа е резултат на имунолошкиот напад од страна на цитотоксичните лимфоцити на донаторот врз МО на примателот. GVHD е мултисистемска болест која првенствено ја зафаќа кожата, гастроинтестиналниот тракт, хепатобилијарен систем и белите дробови.
Хепато-билијарни манифестации на GVHD се неспецифични и се типично придружени со други симптоми на болеста, како што се еритематозен и обилен осип, вообичаена крвава дијареја; Изолираната инволвираност на црниот дроб е невообичаено сериозна, но може да се сретне. Клиничките манифестации обично се доволни за да сугерираат дијагноза на ГВХД; за да се потврди дијагнозата, може да се користи биопсија на кожа, ректална мукоза и биопсија на црн дроб. Третманот има за цел имунолошка супресија со високи дози на стероиди, циклоспорин, такролимус или анти-тимоцитен глобулин. Прогнозата е генерално добра, но голем број на пациенти развиваат хронична форма на болеста.
Други хепатобилијарни компликации по трансплантација на МО вклучуваат холециститис, што е честа не-литијаза, хепатотоксичност предизвикана од лекови, заболување на црниот дроб поврзано со парентерална исхрана и инфекции на црниот дроб.
7. Болест на црниот дроб Здружени со дебелината
Стеатозата се однесува на абнормална акумулација на маснотии во хепатоцитите. Стеатохепатитис е случај на стеатоза поврзана со воспаление на црниот дроб. Кај возрасните, стеатохепатитисот најчесто се поврзува со консумација на алкохол, изложеност на хепатотоксични лекови и дијабетес. Кај децата, дебелината игра поважна улога (табела 1).
Болеста на црниот дроб се нарекува безалкохолен стеатохепатитис (NASH - безалкохолен стеатохепатитис).
Стеатохепатитисот е генерално тивка болест на црниот дроб која најчесто се идентификува кога инцидентно се откриваат абнормалности во тестот на црниот дроб.
Фреквенцијата на цироза е непозната. Параклинички абнормалности кај стеатохепатитис се лесни и неспецифични, а дијагнозата е исклучена.
Болести како што се Вилсонова болест, болест на гликогенско собирање и цистична фиброза можат да бидат поврзани со хепатална стеатоза, но тие обично имаат други манифестации. Некои лекови предизвикуваат таложење на маснотии во црниот дроб. Хепатална стеатоза може да се предложи со абдоминален ултразвук или компјутерска томографија, но треба да се потврди хистолошки.
Кај дебели деца, слабеењето со нискокалорична диета и вежбање доведува до олеснување или разрешување на дисфункција на црниот дроб, но тоа е тешко да се постигне.
1. Алагил Д, Одивр М. - Црниот дроб во општите болести. Во: Алагил Д, Одивр М (изд.): Болести на црниот дроб и билијарен тракт кај деца, 109-116, Фламарион МпїЅд наука, Париз, 1978 година.
2. Albisetti M, Braegger CP, Stallmach T et al - Хепатална стеатоза: чест неспецифичен наод кај ХИВ-инфицирани деца. Еур Ј Педијатр, 1999, 158, 971-974.
3. Бонанцини М. - Хепатобилијарни компликации кај пациенти со инфекција со вирус на имунодефициенција. Дали сум Ј Мед, 1992, 92, 404-411.
4. Diehl AM - Безалкохолен стеатохепатит. Семи црн дроб дис, 1999, 19, 221-229.
5. Францезе А, Вајро П, Аргенцијано А и др - Вклучување на црниот дроб кај дебели деца. Ултрасонографија и нивоа на ензими на црниот дроб при дијагноза и за време на следење кај италијанска популација. Копа дис-наука, 1997, 42, 1428-1432.
6. Милер М.Х., Уроуиц МБ, Гладман ДД и др - Црниот дроб во системски еритематозус лупус. QJ Мед, 1984, 2311, 401-409.
7. Пералта РП, olоли Ch - Црниот дроб во системски нарушувања. Во: Rudolph CD et al (eds): Педијатрија на Рудолф, 21-то издание, 1509-1511, МекГрау-Хил Ко., Меѓународно издание, 2003 година.
8. Попеску V, Арион Ц, Драгомир Д. - Општи заболувања со хепатална определба придружени со жолтица со конјугирана хипербилирубинемија. Во: Попеску V, Арион Ц, Драгомир Д (изд.): Jaолтица на детето - жолтица со конјугиран билирубин, поглавје 7, 110-143, Медицинско издаваштво, Букурешт, 1990 година.
9. Попеску V, Арион Ц, Драгомир Д. - Токсични заболувања на црниот дроб. Во: Попеску V, Арион Ц, Драгомир Д (изд.): Jaолтица на детето - жолтица со конјугиран билирубин, глава 9, 157-160, Медицинска издавачка куќа, Букурешт, 1990 година.
10. Продажба ГЕ - Хепатални компликации при трансплантација на коскена срцевина. Прог Клин Биол Рес, 1989, 309, 341-356.