Улцеративен ректоколитис и Кронова болест - Водич за препорачување и следење на биолошката терапија кај неспецифична воспалителна болест на цревата

Фармацевт со клиент во аптеката Биди здрава

Улцеративен ректоколитис и Кронова болест - Водич за препорачување и следење на биолошката терапија кај неспецифично воспалително заболување на цревата

1. ОПШТИ ИНДИКАЦИИ

• Назначување на терапија со биолошки агенси кај воспалителни заболувања на цревата (УЛЦЕРО-ХЕМОРАГИЧЕН РЕКТОКОЛИТИС И КРОНОВО БОЛЕСТ)

Назначувањето на биолошка терапија кај неспецифични воспалителни болести на цревата ќе се изврши со препишување на гастроентеролози, примарна здравствена заштита или специјалисти, од универзитетски центри кои имаат искуство и опрема потребни за администрација и следење на терапијата, како и за навремено лекување на потенцијални несакани реакции. Последователно, администрацијата на лекови може да се изврши и во други центри каде што има оддели за гастроентерологија и квалификуван персонал (гастроентеролог).

При препишување на терапија со биолошки агенси, лекарот што препишува ќе ги земе предвид индивидуалните фактори (возраста на пациентот, претходните третмани и нивниот ефект, истовремени состојби, сериозноста и локацијата на состојбата, присуство на вон-интестинални манифестации и специфични компликации), карактеристики на препаратот, интервал помеѓу администрациите, итн.), како и претпочитање на пациентот.

• Инфликсимаб (Ремикаде®) е химеричен анти-TNFα агенс кој се состои од моноклонални антитела од типот IgG1, 25% глувци и 75% луѓе. Се администрира интравенски во бавна инфузија во траење од 2 часа, во оддели за гастроентерологија, под строг надзор на лекарот што посетува и специјализиран персонал и во присуство на опрема за итни случаи наменета за третман на несакани реакции во инфузијата. Индукција на ремисија се постигнува со 3 дози администрирани во 0, 2 и 6 недели, а одржување на ремисијата се постигнува со дози администрирани во интервали од 8 недели. Пациентите бараат следење за време и 1-2 часа по инфузијата (26).
• Адалимумаб (Humira®) е целосно хуманизиран анти-TNFα агенс од типот IgG1. Се администрира субкутано од страна на пациентот претходно обучен за оваа намена. Индукција на ремисија се постигнува со 2 дози, во 0 и 2 недели, и одржување на ремисија со само-администрирани дози на секои 2 недели (27).

Лекарот што препишува треба да биде свесен дека одредени категории на пациенти имаат ограничен одговор на биолошки агенси (постари лица, пушачи, пациенти оперирани за Кронова болест, изолирана болест на илеа, перианална болест) или имаат поволен профил (млади, непушачи, со кратко времетраење на болеста, наивно кон биолошки и имуносупресивни агенси, со зголемена воспалителна активност рефлектирана од зголемени вредности на PCR и ESR, активни ендоскопски лезии). Ова не доведува до ограничување на рецептите/одобренијата за горенаведените категории, но мора да бидат вклучени во индивидуалните информации на пациентот за ефикасноста на терапијата и во индивидуалната проценка на односот ризик/корист.

• Добивање на информирана согласност од пациентот

Лекарот што препишува треба да го извести пациентот за ефикасноста, но и за потенцијалните несакани реакции на терапијата со биолошки агенс, за потребата да се пријави каква било несакана реакција и строго да се следи протоколот за следење.

Лекарот што препишува треба да го извести пациентот дека терапијата со биолошки агенси не ја лекува состојбата.

Препишувачот е единствениот што може да ги процени сите овие податоци индивидуално и да одлучи дали пациентот има индикација за третман со анти-TNFα агенси. За придобивките и ризиците од оваа терапија треба долго да се разговара со пациентот, кој конечно треба да ја изрази својата информирана и потпишана согласност за следење на предложената терапија.

2. ИНДИКАЦИИ НА ТЕРАПИЈА СО БИОЛОШКИ АГЕНТИ во (УЛЦЕРО-ХЕМОРАРАГИСКИ РЕКТОКОЛИТИС И КРОНОВА БОЛЕСТ)

2.1. Вообичаени индикации (Инфликсимаб и Адалимумаб):

• Возрасни пациенти со Кронова болест со умерена или тешка инфламаторна активност кои не реагирале на конвенционална имуносупресивна терапија (кортикостероиди, метотрексат, азатиоприн) во соодветни дози или кај кои овој третман е контраиндициран или предизвикал несакани ефекти што бараат прекинување.

2.2 Индикации одобрени само за инфликсимаб

• Деца (6-17 години) со Кронова болест со умерена или тешка воспалителна активност кои не реагирале на конвенционална имуносупресивна терапија (кортикостероиди, метотрексат, азатиоприн) во соодветни дози или кај кои овој третман е контраиндициран или има негативни ефекти наметнат прекин.
• Пациенти со активна фистулирачка Кронова болест кои не реагирале на конвенционален третман во соодветни дози
• Пациенти со умерена/тешка RCUH кои не реагирале на третман со кортикостероиди и имуносупресиви (кортикостероиди, азатиоприн, циклоспорин) во соодветни дози или кај кои овој третман е контраиндициран или имал негативни ефекти
• Пациенти со тежок/фулминантен колитис, отпорен на интравенска терапија со кортикостероиди.

2.3. Индикации одобрени само за адалимумаб

• Пациенти со активна Кронова болест и отсуство или губење на одговор на Инфликсимаб
• Пациенти со Кронова болест со индикација за биолошка терапија и несакани реакции на Инфликсимаб

3. ДЕФИНИЦИЈА НА МАКСИМАЛНИОТ КОНВЕНЦИОНАЛЕН ТРЕТМАН во (УЛЦЕРО-ХЕМОРАХИЧКИ РЕКТОКОЛИТИС И КРОНОВО БОЛЕСТ)

3.1. Индуктивен третман на ремисија кај умерена или тешка Кронова болест вклучува орални или интравенски кортикостероиди (преднизон, метил-преднизолон) (во тешки форми или не реагира/толерира орална терапија). Вообичаените дози се еквивалентни на 0,5-1 mg/kg/ден преднизон. Во случај на исклучиво или претежно илеално учество, будесонид во доза од 9 mg/ден е алтернатива на класичните кортикостероиди, подобро толерирани и со помалку несакани ефекти.

3.2. Индукција на ремисија во умерена или тешка RCUH се прави со дози еквивалентни на 40-60 мг/ден преднизон. Еден месец терапија со кортикостероиди е разумен временски период пред да се наведе дека болеста е отпорна на кортикостероиди/зависни од кортикостероиди.

3.4. Во случај на фистулирање на Кронова болест, соодветна конвенционална терапија вклучува антибиотици (ципрофлоксацин и/или метронидазол) и имуносупресиви (азатиоприн, 6-меркаптопурин, метотрексат) во вообичаени дози, можеби хируршки третман.

3.5 Во улцеративен колитис, Кронова болест или неопределен колитис, тешки (фулминантни) форми конвенционална терапија Првата линија е интравенски кортикостероиди (еквивалентно на 60 mg метилпреднизолон/ден). Ако по 3 дена од интравенската терапија со кортикостероиди, пациентите сè уште имаат> 3 столици/ден, одговорот на терапијата е незадоволителен (судејќи според резултатите на сериозноста, на пр. Системски манифестации (треска, итн.) И ПЦР> 45 mg/dl), ризикот од колектомија е од 75-85%, а продолжувањето на терапијата со кортикостероиди е непотребно и опасно. На овие пациенти им е потребна итна терапевтска алтернатива (инфликсимаб, циклоспорин или хирургија).

1. КРИТЕРИУМИ ЗА ИЗБОР НА ПАЦИЕНТ

4.1. КРОНОВА БОЛЕСТ

4.1.1. Кронова болест е умерена/тешка воспалителна форма

Активноста на Кронова болест ќе се процени со користење на Индексот на активност на Кронова болест (ЦДАИ) (што може да се искористи за пресметување на веб-адресата www.ibdjohn.com/cdai/ или клиничката класификација на Американскиот колеџ за гастроентерологија (ACG) чија преписка е прикажана подолу. долу.

4 столици на ден, со/без патолошки производи

Слабеење> 10% од почетната тежина

Анемија, треска, треска или опиплива абдоминална маса

Тешка-фулминантна

Пациентите кои ги исполнуваат горенаведените критериуми стануваат потешки и поупорни, се здружуваат со променета општа состојба, кахексија, не реагираат на максимална конвенционална терапија и, според мислењето на лекарот што посетува, бараат хируршка интервенција или се изложени на ризик од живот.

Локацијата и клиничко-еволутивната форма на Кронова болест ќе бидат класифицирани според класификацијата во Монтреал.

Возраста на пациентот на почетокот на болеста	А1: 40 години
	Локација на болеста	Л1: илеална
		L2: дебелото црево
Л3: илеоколоничен
L4: горниот дигестивен тракт (додаден на L1-L3 кога постои оштетување)
Клиничко-еволутивна форма (фенотип) на болеста	Б1: не-строга, не-продорен
	Б2: заострување
	Б3: продорен
	p: се додава во формите Б1-Б3 кога постои перианална болест

4.1.2. Фистулирање на Кронова болест

Само активни форми на фистулирање (со трајна/интермитентна дренажа на фистула) кои не одговориле на соодветна конвенционална терапија, ќе бидат разгледани за третман со биолошки агенси. Пред администрација на биолошка терапија, се препорачува да се процени анатомијата на фистулата (хируршки преглед под анестезија, ендоректален ултразвук, МНР) за да се исклучи присуството на апсцес. Присуството на апсцес контраиндицира третман со инфликсимаб. Апсцесите мора да бидат соодветно исцедени пред третманот со биолошки агенси.

• УЛЦЕРО-ХЕМОРАГИЧЕН РЕКТОКОЛИТИС

Активност УЛЦЕРО-ХЕМОРАГИЧЕН РЕКТОКОЛИТИС ќе се процени со помош на резултатот Мајо (или UCDAI) или класификацијата Труелове и Витс, утврдени подолу.

Мајо резултат (UCDAI) за проценка на улцеративен колитис активност:

Број на места/24 часа (период пред заболување користен како компаратор)	0: редовен број места
	1: 1-2 столови повеќе од вообичаено
	2: 3-4 столови повеќе од вообичаено
	3: 5 или повеќе столови како и обично
Присуство на крв во столицата	0: без крв
	1: траги од крв на некои столици
	2: очигледна крв во повеќето столици
	3: столици што содржат само крв
Ендоскопски изглед	0: нормална мукоза
	1: еритема, грануларност, намалена васкуларна шема, ронливост
	2: исто како и порано, покрај ерозиите и исчезнувањето на васкуларниот модел
	3: исто како и погоре, покрај спонтана улцерација и крварење
Проценка на лекарот	0: болест во ремисија (асимптоматски пациент)
	1: лесна болест, дискретни симптоми; е во корелација со претплатите 0/1 со другите критериуми
	2: умерено заболување, поизразени симптоми, претплати на
	3: тешка болест; на пациентот му е потребна хоспитализација; повеќето претплати се 3

Класификација на Truelove и Witts:

• Екстраинтестинални манифестации

Во отсуство на критериуми за подобност за третман на цревни заболувања, екстраинтестиналните манифестации на воспалителни болести не се одобрена индикација за биолошка терапија, иако во литературата има бројни извештаи за случаи и серии на пациенти кои укажуваат на ефикасност на биолошката терапија во овие случаи пиодерма гангренозум, увеитис, еписклеритис, централна и периферна колитис артропатија, болест на шап и уста, итн.).

1. КРИТЕРИУМИ ЗА ИСКЛУЧУВАЕ

Тие се претставени со контраиндикации на терапија со анти-TNFα агенси: тешка историја на реакции на преосетливост (може да се смени со друг агенс), латентни или активни инфекции (ТБ, неисцедени апсцеси, интеркурентни или опортунистички инфекции со вирус на херпес/ќерамиди, ЦМВ, Пневмоцистис заровеци итн.), тековни или неодамнешни малигни тумори, малиген лимфом, демиелинизирачки болести, оптички невритис, срцева слабост класа III/IV (во парнични случаи потребно е одобрување од соодветниот специјалист). Влакнести колонозни стенози кои не можат да се надминат ендоскопски се индикација за ендоскопска дилатација или хируршка ресекција.

1. ТЕРАПЕВТСКИ РЕIMEИМ

6.1. Индуктивна терапија со ремисија

Индукциска терапија ќе се направи со:

• Инфликсимаб 5 mg/kg, бавна инфузија која трае најмалку 2 часа, 3 апликации (на 0, 2 и 6 недели). Истиот режим на индукција е индициран и во воспалителните и во фистулизирачките форми на Кронова болест, како и во умерено-тешките и фулминантни форми на RCUH.
• Адалимумаб, субкутано, првично 160 мг (или 80 мг), проследено со 80 мг (или 40 мг на секои 2 недели, по дискреција на лекарот што пропишува), во врска со сериозноста на почетокот и индивидуалниот однос на ризик-корист, ефектот се појавува побрзо, но ризикот од Адалимумаб треба да се користи истовремено со кортикостероиди Адалимумаб може да се користи сам како нетолеранција на кортикостероиди или кога се продолжува со кортикостероиди

Добивањето клиничка ремисија со биолошки агенси е индикација за прогресивно намалување на дозата и прекинување на кортикостероидите.

Претходна/истовремена имуносупресивна терапија со инфликсимаб го намалува формирањето на антитела против инфликсимаб.

Во случај на епизодна терапија со биолошки агенси, се препорачува премедикација со кортикостероиди: хидрокортизон хемисуцинат 200 mg i.v. пред повторна администрација на орална терапија или орален преднизон 1-3 дена пред повторна администрација.

• Терапија за одржување на ремисија

Терапија за одржување на ремисија ќе се направи со:

• Инфликсимаб 5 mg/kgc со бавна инфузија во тек на 2 часа во интервали од 8 недели
• Адалимумаб 40 мг. на секои 2 недели

1. ОЦЕНУВАЕ НА ТЕРАПЕВТСКОТО ОДГОВОР

Терапевтскиот одговор ќе се процени првично по завршувањето на периодот на индукција за инфликсимаб и по 12 недели за адалимумаб. За време на терапијата за одржување, терапевтскиот одговор ќе се процени и кај двата биолошки агенси во интервали од 6 месеци.

7.1. Кронова болест е воспалителна форма

Терапевтскиот одговор ќе се процени со модифицирање на ЦДАИ-резултатот и засилување/решавање на ендоскопски лезии; хиерархијата на терапевтски одговори е како што следува:

---