Уринарни камења - вреди метафилакса! • општ лекар преку Интернет
Пијте повеќе, јадете здраво, ослабете: со овие општи мерки на метафилакса - и специјални медицински производи кои се насочени кон видот на каменот и индивидуалниот ризик - може да се избегнат повторувања на уринарни камења. Сепак, оваа форма на секундарна превенција често наидува на мал одговор од лекарите кои лекуваат. Состојбата со податоците е добра.
Болеста на уринарниот камен е најчестата уролошка главна дијагноза на пациентите во Германија (види извештај за случајот и слика 1). Со преваленца од околу 5%, можеме да ја наречеме широко распространета болест [5]. Тековните бројки од САД покажуваат [11] дека преваленцата таму е скоро двојно поголема помеѓу 1994 и 2010 година (сега 9%). Посебниот проблем лежи во високата стапка на повторување (вкупно 50%). Ова значи дека камењата во урината се важен здравствено-економски фактор.
Инциденцата во Германија скоро тројно се зголеми меѓу 1979 и 2000 година, а повторувањата беа скоро двојно зголемени [5]. Ова ја покажува зголемената важност на проблемот. Причините се многуте остатоци од фрагменти по екстракорпорална шокот бран литотрипсија (ESWL), широко распространетата занемарување на секундарната превенција и сè посиромашните навики во исхраната. Состојбата ќе се влоши со климатските промени. Бриковски и др. [4] развија интересен модел за пресметка за САД. Со очекувано зголемување на температурата од 1,5-3,25 ° C, преваленцата се очекува да се зголеми за 7-10% и цената на терапијата со камен во урина за 25% (околу една милијарда американски долари годишно).
Метафилакса: мало прифаќање, малку знаење
Метафилакса на уринарен камен (секундарна превенција) е медицински и економски разумна [12, 14, 17]. Сепак, не е исто за сите пациенти со камен во урина, но треба да се прилагоди на соодветниот вид камен и факторите на ризик. Ризикот од повторување не е секогаш ист за сите пациенти [13].
Прифаќањето на метафилакса во уринарниот камен, за жал, не е особено изразено кај уролозите и општите лекари. Дури и во специјализираните центри за ендоскопско отстранување на камен во урина, само третина од пациентите добиле метаболна проценка и третман во согласност со упатствата [7]. Неодамнешна студија покажува дека меѓу самите канадски општи лекари, само половина од нивните колеги биле свесни за важноста на соодветниот внес на течности [3].
Две третини од лекарите исто така веруваа дека пациентите повеќе сакаат да имаат друг камен отколку метафилакса. 80% од пациентите претпочитаат превентивни мерки, вклучително и лекови од друга епизода на камења [1].
Предности на метафилакса
Долги години постојано се покажува дека високата стапка на повторување може драстично да се намали (на околу 10%) со соодветна метафилакса (секундарна превенција) [9]. Бројот на камени епизоди годишно може да се намали за десет или повеќе фактор во текот на повеќе од 20 години [10]. Покрај тоа, намалувањето на функцијата на бубрезите предизвикано од заболување на уринарниот камен може значително да се намали [8]. Сепак, стапката на повторување не е иста за сите видови уринарни камења. Ризикот од повторување варира значително во зависност од составот на каменот (Табела 1). Ниту од медицински, ниту од економски причини нема смисла да се третираат сите пациенти со интензивна метафилакса [13]. Само општите мерки се индицирани за сите пациенти со камен. Внесот на течности мора да биде таков што дневното производство на урина е 2 - 2,5 l [2]. Количината што ја пиете треба да биде рамномерно распоредена во текот на денот. Покрај тоа, корисни се физички вежби и здрава мешана исхрана [6, 19].
Поради високата тенденција за релапс, посебни мерки се индицирани за сите пациенти со калциум камен и рецидивирачки форми на калциум камен или за одредени фактори на ризик. Индивидуалните мерки се препорачуваат во зависност од видот на каменот [6, 19]. Рандомизирани студии не се достапни за сите пристапи. Сепак, тоа не значи дека овие терапии не се ефикасни. Овие мерки беа успешно практикувани пред многу години, кога рандомизирани студии сè уште не беа вообичаени.
Камења од калциум оксалат
Овој вид камен е најчест кај 70-80% од сите уринарни камења. Само 30-40% од пациентите релапсираат. Од нив, само 10% имаат три или повеќе релапси во целиот свој живот. Повеќето повторувања се јавуваат во првите пет години по првата епизода (слика 2) [15]. Посебни мерки затоа се означени само во случај на рецидивирани градители на камен и одредени фактори на ризик. Фактори на ризик за релапс се повеќе камења, камења од долниот чашка, остатоци од фрагменти по ESWL, ран почеток на заболување од камен, семеен стрес и компликации при отстранување на камења [6, 15, 19]. Во зависност од метаболичките абнормалности, се користат лекови како што се алкален цитрат (6-10 mmol калиум цитрат или 9-18 mmol натриум-калиум цитрат/ден) и тиазиди (25-50 mg хидрохлоротиазид/ден). На овој начин, ризикот од повторна појава може да се намали на 5-10% [6, 19].
Камчиња од калциум фосфат
Камењата од апатит одговараат на камењата од калциум оксалат во стапката на повторување и треба соодветно да се третираат. Камењата од брусит секогаш бараат посебни мерки затоа што е поголема веројатноста да се повторат. Тие често се предизвикани од примарен хиперпаратироидизам или бубрежна тубуларна ацидоза. Третманот се спроведува или со оп. или алкален цитрат. Во идиопатска хиперкалциурија, може да се даде хидрохлоротиазид [6, 19]. Ова го намалува ризикот од повторна појава на 5-10% [16].
Инфективни камења
Струвит апатит
Предуслов за најефикасно спречување на повторувања е отсуството на камења и отстранување на пречките за проток на урина. Потребна е долготрајна, ниска доза, антибиотска терапија (неколку недели). Покрај тоа, закиселувањето со Л-метионин (2 - 3 x 500 mg/d) може да биде корисно [6, 19].
Амониум урат
Тука се препорачуваат антибиотска терапија на инфекција на уринарниот тракт и можно закиселување на урината (видете струвит). Исто така се препорачува диета со низок пурин и алопуринол (види урична киселина). Соодветната метафилакса може да го намали ризикот од повторување на 10% [16].
урична киселина
За да се алкализира урината, треба да се администрираат 3 - 7 mmol калиум цитрат или 9 mmol натриум калиум цитрат два до три пати на ден. Дозирањето зависи од pH на урината (pH 6,2 - 6,8). Исхраната треба да биде со малку пурин. Ако нивото на урична киселина во крвта или урината е високо, се дава и алопуринол (100-300 мг/ден во зависност од функцијата на бубрезите) [6, 19]. Со таква метафилакса, ризикот од повторување може да се намали на скоро нула [16].
Цистин
Внесот на течности мора да биде толку голем што да се излачуваат 3 - 3,5 l/d. Пациентот исто така мора да пие во текот на ноќта. Потребна е алкализација на урина со алкален цитрат (pH на урината ≥ 7,5). Ако цистинуријата е помала од 3 - 3,5 mmol/d, може да се даде витамин Ц (неефикасен со поголема екскреција на цистин). За поголеми количини на цистин, се препорачува тиопронин 250 - 2000 mg/d во зависност од телесната тежина [6, 19]. Ограничувањето на внесувањето на сол има смисла, но ограничувањето на внесот на протеини треба да се избегнува, особено во детството. Поради мерките што е тешко да се придржуваат и недоволната усогласеност, стапката на повторување може да се намали само на 0,2 епизоди на камен/година [16].
Метафилакса на уринарен камен и усогласеност
Со цел да добиеме подетални информации за имплементација и прифаќање на метафилакса, испитавме 165 последователни пациенти во нашата клиника кои беа третирани за пресметка на урична киселина помеѓу ноември 2007 година и март 2013 година. Ја избравме оваа група на пациенти затоа што во Горна Франконија има многу градители на камен во урична киселина (околу 25%) [14]. Од една страна, тука мора да се очекува висока стапка на повторување (во просек 50-70%, кај избрани популации до 100%) [16]. Од друга страна, можна е особено ефективна метафилакса (стапката на повторување практично може да се намали на 0%) [18].
38 пациенти (90%) спроведоа индивидуални препораки за општа метафилакса. Најчесто беше зголемувањето на диурезата (76%). Само околу половина од пациентите ја сменија исхраната. Намалување на телесната тежина и зголемување на физичката активност се пријавени само за 21,5%.
Специјалната метафилакса (алкализација на урина со алкален цитрат) следеше за кратко време 50%. Само 24% извршиле трајна метафилакса. Како причина за прекинување, скоро сите пациенти постојано изјавуваа дека тоа е направено по совет на лекарот - поради фактот што немаат симптоми.
Нашата студија за практична примена на метафилакса кај пациенти со камен од урична киселина покажува дека огромното мнозинство на пациенти се заинтересирани за превенција од повторување. Големото мнозинство, сепак, следат само зголемен внес на течности на долг рок. Дури и придржувањето кон разумна диета има свои граници. Ова може да се должи на недоволен совет од лекарите кои лекуваат. Покрај недостаток на знаење, улога можат да играат и несоодветните надоместоци од здравствените осигурители.
За адекватниот совет за разумна исхрана се знае дека одзема многу време. Само многу малку пациенти учествуваат во медицинска метафилакса на долг рок. Лекарите обично советуваат прекинување. Како што е опишано, тука, покрај празнините во знаењето, играат улога и буџетските причини или недостатокот на надомест на некои лекови од давателите на здравствено осигурување. Важноста на терапијата со лекови за метафилакса е дефинитивно докажана.
И покрај добрите податоци што ја покажуваат вредноста на метафилакса во спречување на повторување на каменот, неговата практична примена е слаба. Различни студии покажуваат дека тоа е помалку резултат на самите пациенти отколку на одговорните лекари. Причините за ова се различни: Покрај недостаток на знаење, улога играат и трошоците. Советите за навики во исхраната се недоволно платени. Исто така, постојат проблеми со придржувањето кон буџетот за лекови. Некои лекови не се надоместуваат со законското здравствено осигурување.
Целта не мора да биде само да се шири знаење за ефективноста и спроведувањето на метафилакса пошироко, туку и да се убедат плаќачите дека спречувањето на релапс е медицински и економски подобро отколку да се третира нова епизода на камења [12, 14, 17].
Конфликт на интереси: Авторот е член на Советодавниот одбор на Марпинион, Бионорика и Хаегер Здравје.
Објавено во: Општ лекар, 2019; 41 (6) страници 24-27