Важноста на нутриционистичкиот скрининг кај онколошки хируршки пациенти
Важноста на нутриционистичкиот скрининг кај пациент со хируршка онкологија
Прво објавено: 27 март 2019 година
Уредничка група: MEDICHUB MEDIA
ДВЕ: 10.26416/OnHe.46.1.2019.2308
Апстракт
Според студијата спроведена на Универзитетот Johnон Хопкинс, до 50% од пациентите имаат недостаток во исхраната кога се хоспитализирани, а само 20% од пациентите имаат корист од нутриционистички консултации при приемот. Оваа состојба се забележува кај пациенти од сите возрасти, но постарите луѓе се многу ранливи. Нутритивниот дефицит значително го зголемува ризикот од постоперативни компликации и, следствено, ризикот од смрт по операцијата, што е главната причина за реадмисија во болницата. Ова се должи на недостаток на доволно биолошки ресурси за справување со катаболизмот одреден од системскиот инфламаторен одговор. Рак, други хронични заболувања и хируршка интервенција предизвикуваат системска инфламаторна реакција. Овој воспалителен одговор, чиј интензитет се определува според степенот на хируршкиот чин, доведува до интензивирање на гликогенот и липидниот катаболизам, со ослободување на гликоза, слободни масни киселини и аминокиселини во циркулацијата. Рутинскиот нутриционистички скрининг кај сите онколошки пациенти планиран за операција, проследен со предоперативна нутритивна терапија, е неопходен за спречување на постоперативни компликации.
Резиме
Операцијата кај пациенти со дигестивни неопластични заболувања се изведува во комплексен патолошки контекст утврден со: онколошко заболување во различни фази на еволуција; повеќе придружни заболувања; несигурен нутритивен статус предизвикан, од една страна, од потрошувачката неоплазија и метаболизмот се одвраќаат кон хиперкатаболична реакција и, од друга страна, од ограничениот внес на хранливи материи како резултат на неспособност, повраќање и дигестивни загуби.
Меѓу различните локализации на дигестивни карциноми, гастричната и езофагеалната неоплазма е поврзана со потешки промени на нутритивниот статус.
Хируршкиот стрес одредува значителни ендокрини, метаболни и имунолошки реакции. Хиперкатаболизам на протеини и липиди, намалување на анаболниот ефект на инсулин и инсулинска резистенција, од една страна, и воспалителна реакција со зголемување на IL-6, IL-1, TNF и Ц-реактивен протеин (1), од друга страна, исклучително може да влијае на онколошкиот пациент. Ефектите од овој процес се зголемувањето на потрошувачката на енергија, зголемувањето на протеолизата, структурните модификации на протеините, хипергликемијата и екстравазацијата на течноста од клетките во вонклеточниот простор (2). И операцијата и анестезијата можат да ги изменат одбранбените механизми и можат да ја намалат природната активност на клетките убијци, неопходна за уништување на неопластичните клетки (3) .
Многу локални и општи фактори биле инкриминирани при појава на анастомотични фистули. Локалните фактори се поврзани со хируршкиот чин, во оваа категорија се вклучени напредната фаза на туморот (4), проширените ресекции и итна операција (5). Општите фактори се претставени со: машки пол (4-6), возраст, зголемен ризик за АСА (5), дијабетес мелитус (6), други придружни патологии и нутриционистички статус при приемот.
Нутриционистички статус. Хранливиот скрининг
Нутриционистичкиот статус е препознаен како важен за влијание врз постоперативниот морбидитет од 1936 година, кога Студли објави податоци за врската помеѓу губење на тежината и морталитет по гастродуоденални хируршки интервенции. Во последниве години, ова се зема предвид како независен фактор на ризик што може да влијае на појавата на дигестивни фистули (7,8) .
Затоа, следува дека нутритивната состојба при приемот е фактор што значително влијае на постоперативниот исход за секој вид на операција, особено кај пациенти со зголемен ризик и други фактори на ризик. Кај овие пациенти, соодветна хируршка техника во отсуство на предоперативна подготовка за корекција на биолошките константи и нутритивниот статус не може да ја намали инциденцата на фистули (9-11). Хируршкиот чин предизвикува воспалителна реакција чиј интензитет зависи од степенот на хируршката интервенција. Воспалителниот процес предизвикува метаболен одговор кој се состои во зголемување на потрошувачката на енергија. Системскиот инфламаторен одговор генериран од хирургија е со посредство на цитокини и има големо влијание врз метаболизмот, со интензивирање на гликогенот и липидниот катаболизам и, во отсуство на енергетски резерви и протеини, со ослободување на гликоза, слободни масни киселини и аминокиселини во оптек. Освен метаболички и ендокрини реакции, хируршкиот стрес одредува важни имунолошки реакции.
Препораките за ERAS (засилено закрепнување по операцијата) (12), првично создадени за подобрување на закрепнувањето по колоректална онколошка хирургија, се проширени и на други видови на интервенции. Протоколот вклучува меѓу другите:
ограничување на предоперативна апстиненција за чисти течности на два часа, и на шест часа за храна, соодветно;
администрација на јаглени хидрати по операција (слатки течности) навечер пред операција и два часа пред интервенцијата;
избегнување на преоптоварување со течност и интраоперативно и постоперативно;
предвремената мобилизација;
брзото воведување на ентералната алиментација (во првите 24 часа);
избегнување на опиоиди за ублажување на болката, како резултат на нивните ефекти на продолжениот постоперативен илеус.
Овие мерки применети во периоперативниот период не се доволни за да се спречат постоперативните компликации кај пациенти со предоперативно слабеење.
Во операцијата на желудник, протоколот ЕРАС (13) се препорачува да се воведе орална или ентерална нутритивна поддршка, започнувајќи со предоперативниот период.
Со цел да се утврди степенот на нутритивен дефицит, ESPEN водичите ја поддржуваат проценката на нутритивниот статус дури и од приемот на пациентот и неделната ревалуација (14), користејќи NRS 2002 (Nutritional Risc Score).
При приемот на пациентот, мора да се изврши првичниот скрининг кој се состои во испрашување на пациентот во врска со присилното губење на тежината во последните три месеци, без разлика дали тој имал губење на апетит во последната недела или страда од тешки медицински состојби со ICU (интензивна нега) Прием на единица) и се пресметува БМИ (индекс на телесна маса) - Табела 1.
Табела 1. Почетниот скрининг
Ако одговорот е „Не“ на сите овие прашања, скринингот ќе се повтори по една недела. Ако одговорот е „Да“ на сите овие прашања, пациентот се смета за зголемен ризик од исхраната.
Кај хоспитализирани пациенти се спроведува последниот скрининг, кој има две компоненти: нутриционистички статус и сериозност на болеста.
За нутриционистичкиот статус, системот за бодување е како што следува: резултат 0 ако пациентот не изгубил тежина и има нормален апетит; резултат 1 ако пациентот изгубил повеќе од 5% од телесната тежина во последните три месеци и алиментарниот внес бил под 50-70% од потребите во последната недела; резултат 2 ако пациентот изгубил повеќе од 5% од телесната тежина во последните два месеци или има БМИ помеѓу 18,5 и 20 асоцирани на промена на општата состојба и алиментарна доза помеѓу 25% и 60% од потребните потреби; резултат 3 ако пациентот изгубил повеќе од 5% од телесната тежина за еден месец или повеќе од 15% за три месеци или има БМИ помалку од 18,5 асоциран со промена на општата состојба и алиментарен внес под 25% од нормално ниво (Табела 2).
За проценка на сериозноста на болеста, системот за бодување е како што следува: резултат 0 за малолетна болест; резултат 1 за пациенти со фрактура на колк, хронични заболувања со или без компликации (цироза, дијабетес мелитус, ХОББ, хронична хемодијализа, онколошки пациенти); резултат 2 во голема абдоминална хирургија, церебрална васкуларна несреќа (ЦВА), тешка пневмонија, онкохематолошки заболувања; резултат 3 кај пациенти со кранијална траума, трансплантација на коскена срцевина, прием во ICU (резултат на APACHE> 10) - Табела 2.
За пациенти постари од 70 години, една точка се додава на конечниот резултат.
Интерпретација: резултат ≥3 значи пациент со нутритивен ризик на кој му е потребен план за терапија; резултат
Ова привлекува внимание на односот помеѓу предоперативната неухранетост и стапката на компликации и постоперативната смртност. Нутритивниот дефицит е често недијагностициран (14) .
НРС е потврден како предвидлив фактор на морбидитет поврзан со хируршки интервенции преку проспективни студии (EuroOOPS, 2008; Швеглер, 2010) (14). Слабеење и намалено ниво на албумин (10). Друга студија (Купингер, 2012), цитирана од ESPEN во 2017 година (14), открива добра проценка на нутритивниот статус, користејќи го како проценка на параметарот само падот на апетитот пред хоспитализација кај пациенти кои биле подложени на. абдоминална хирургија Други автори користат модифицирани резултати за нутриционистички скрининг (12) .
Концептот на подготовка пред операцијата влегува во друга ера, станува основна фаза за спречување на постоперативни компликации. Проценката на нутритивниот статус и неговата оптимизација со нутриционистичка терапија воведена 10-14 дена пред операцијата кај пациенти со недоволен внес на алиментација не асоцираат на значајни биолошки модификации. Некои автори препорачуваат програма за „прехабилитација“, која вклучува физички вежби и респираторна кинетотерапија со цел да се подобри мускулната функција (14) .
Важно е да се подвлече дека кај пациенти без денутриција не е наведено додаток на калории во протеини дури и по операцијата, доколку се започне со рестартирање на доволно за операција на оперативен систем за помалку од седум дена.
Кај други пациенти, мора да се продолжи со енергетски додаток од 25 kcal/kg и 1,5 g аминокиселини за 24 часа, по можност со ентерална администрација, сè додека диетата не обезбеди повеќе од 60% од потребните потреби.
Конечно, мора да земеме предвид дека не сите онколошки пациенти со неухранетост можат да добијат нутриционистичка терапија. Особено кај езогастрични карциноми, но исто така и кај карциноми со други локализации, може да се поврзат различни компликации на болеста, како што се дигестивни крварења, стенози, оклузии, масивни загуби на дигестивни течности и тумор некрози со придружна сепса. Во овие случаи, дозволени се само минимални повторни изедначувања, темпоризација на операцијата што доведува до дополнителна промена на состојбата на пациентот, наместо до подобрување на метаболичкиот статус. Патолошкиот контекст претставен со коморбидитети, како што се срцева слабост, хепатална инсуфициенција, неконтролиран дијабетес мелитус, крвни дискразии и шок, може да ја ограничи или контраиндицира поддршката на калориите на протеините, парентерална или ентерална.
Изведување на рутински нутриционистички скрининг кај сите онколошки пациенти планирани за операција, проследено со предоперативна нутритивна терапија, е од суштинско значење за спречување на постоперативни компликации.