Вентрикуларна тахикардија
Вентрикуларна тахикардија се однесува на секој пулс над 100 отчукувања во минута што потекнува оддалечен од пакетот Хис. Ритамот може да потекнува од активниот вентрикуларен миокард и/или од дисталниот систем на спроводливост.
Вентрикуларна тахикардија предизвикува важни симптоми како што се синкопа, палпитации и диспнеа. Тоа е поврзано со зголемен ризик од ненадејна смрт. Најчесто се јавува на срцето погодено од исхемична болест, при што лузната на миокардот е подлога за електрично повторно влегување. Често се поврзува со хемодинамичка нестабилност, особено ако е зафатена левата комора или ако срцевиот ритам е многу брз.
Вентрикуларна тахикардија може да се развие кога пациентот нема друга состојба позната како идиопатска вентрикуларна тахикардија и има тенденција да биде поопасна од другите причини за вентрикуларна тахикардија.
Други причини што можат да предизвикаат вентрикуларна тахикардија вклучуваат: лична историја на миокарден инфаркт што влијаеше на едната или на двете комори, вродена срцева болест, како Фалорова тетралогија или продолжен QT синдром, проширена и хипертрофична кардиомиопатија, миокардитис, хипокалемија, аритмогени лекови и некои апчиња за слабеење, особено оние што содржат ефедрин.
Некои пациенти со вентрикуларна тахикардија немаат никакви симптоми. За оние чија клиничка слика е очигледна, вклучува диспнеа, вртоглавица, синкопа, прекордијална болка и чувство дека срцето скокнало или чукало. Пациентот може да има хипотензија, а во потешки случаи и срцев удар и колапс.
Во некои случаи на вентрикуларна тахикардија, не е потребен третман без срцеви заболувања. Доколку ова е потребно, најсоодветен е фармаколошкиот, со средства што го запираат абнормалниот срцев ритам и спречуваат негово повторување. Во последниве години, алтернативата на терапијата со лекови вклучува аблација со катетер, што се препорачува за пациенти без основно срцево заболување или за оние со одредени видови на тахикардија. За пациенти со срцеви заболувања, се користат имплантирани дефибрилатори, кои ослободуваат електричен шок во срцето за да ја вратат нормалната електрична активност.
Хируршката интервенција е исто така опција. Пред оваа интервенција, мапата на срцето е решена внимателно да ги идентификува аритмогените области од каде потекнува тахикардија. За време на операцијата, овие области се ексцизираат. За пациенти со миокарден инфаркт, операцијата е придружена со бајпас техники за враќање на нормалниот проток на крв. Хируршка интервенција може да се препорача и за пациенти кои не доживуваат медицинска терапија или на кои треба да им се отстрани вентрикуларна аневризма или да се санира неправилен срцев залисток.
Во многу случаи, почетната епизода на вентрикуларна тахикардија не може да се спречи. Сепак, штом се дијагностицира вентрикуларна тахикардија, третманот може да помогне да се спречат идните епизоди. Пациентите можат да усвојат стратегии за здраво срце што ја намалува нивната предиспозиција за развој на фактори на ризик, како што се коронарна артериска болест.
Патогенеза на вентрикуларна тахикардија
Вентрикуларна тахикардија е општ поим кој вклучува секој брз ритам, над 100-120 отчукувања во минута, со потекло од коморите. Во зависност од механизмот на аритмија, сериозноста на клиничките симптоми ја одредува итноста со која мора да се третира вентрикуларната тахикардија. За време на вентрикуларна тахикардија, срцевиот минутен волумен е намален поради брзата фреквенција и недостаток на координирани атријални контракции. Исхемијата и митралната регургитација исто така може да придонесат за хемодинамичка нетолеранција. Хемодинамичкиот колапс е почест кога е присутна дисфункција на левата комора или со многу брзи фреквенции. Намалување на срцевиот минутен волумен може да резултира од ниска миокардна инфузија, променет инотропен одговор и дегенерација во вентрикуларна фибрилација со ненадејна смрт.
Атриовентрикуларната дисоцијација е присутна во половина од епизодите на вентрикуларна тахикардија. Ова се случува кога синусниот јазол ги деполаризира преткоморите до нејзината нормална фреквенција, што е пониска од патолошката центрична фреквенција. Р-брановите може да се гледаат помеѓу или во рамките на QRS комплексите, но двата имаат различни фреквенции. Може да се појават споени ритмови со мешана морфологија.
Мономорфна вентрикуларна тахикардија
Полиморфна вентрикуларна тахикардија
Ова се случува кога секвенците на активирање на коморите се разликуваат. Може да се забележи со или без структурни срцеви заболувања. Кога се забележува кај пролонгиран QT синдром, се нарекува торсад де поинте. Причините вклучуваат одредени лекови и наследни срцеви мани во структурата и изразувањето на јонските канали. Најчести причини се кинидин, еритромицин, халоперидол.
Вентрикуларна тахикардија и пресврт на советите се забележани и надвор од лекови, кај пациенти со нормално срце, но кои имаат генетски нарушувања кои влијаат на перформансите или интрацелуларната обработка на јонските канали. Примери: продолжен синдром на QT, синдром на краток QT, синдром на Бругада, идиопатска вентрикуларна фибрилација и семејна катехоламинергична вентрикуларна тахикардија.
Втора варијанта на вентрикуларна тахикардија е забрзан идиовентрикуларен ритам, понекогаш исто така наречена бавна вентрикуларна тахикардија е аритмија со фреквенција од 60-100 отчукувања во минута. Обично се јавува на погодено исхемично или структурно срце, е минливо и ретко се поврзува со хемодинамичка нестабилност или колапс.
Причини и фактори на ризик
Вентрикуларна тахикардија е последица на исхемично или структурно срцево заболување или нарушување на електролитот (хипокалемија, хипокалцемија, хипомагнеземија).
Може да се активира од следново фактори:
- потрошувачка на симпатомиметички агенси: кофеин, кокаин, метамфетамин
- лекови кои го продолжуваат QT комплексот: антиаритмици од класа 1А, дроперидол, фенотијазиди
- ревматски заболувања: системски лупус еритематозус, ревматоиден артритис
- вродена срцева болест: дисплазија на десната комора, тетралогија на Фало
- токсичност на дигиталис
- исхемија, воспаление и апнеја при спиење
- механички причини: миокарден тумор, интравентрикуларни катетри
- метаболички причини: електролитни нарушувања, ацидемија, хипоксија, треска
- воспалителни причини: вирусен кардитис и друг миокардитис
- електрични миопатии: Бругада синдром, синдром на патолошки QT.
знаци и симптоми
историја
Следи собирање на податоци за вентрикуларна аритмија, како што се:
- присуството и сериозноста на симптомите
- присуство на симптоми при изведување на вежби за ќерки
- претходни срцеви интервенции и дијагнози
- семејна медицинска историја што укажува на наследни болести
- неодамнешна употреба на недозволени лекови или лекови.
Главниот симптоми и знаци Тие вклучуваат:
- непријатност во градите, диспнеа, гадење
- дијафореза, палпитации, вознемиреност или чувство на непосредна смрт
- синкопа и пресинкопа.
Срцевата синкопа за разлика од нервната медијација се карактеризира со ненадеен почеток, поврзан со вежбање, инконтиненција, конвулзии и брзо закрепнување кога аритмијата е минлива. Палпитациите се чести во срцевата и нервно-посредуваната синкопа. За време на бенигни епизоди, овие палпитации се опишуваат како силни отчукувања на мала фреквенција, во споредба со брзиот пулс идентификуван кога тахикардија предизвикува синкопа. Синкопа во присуство на позната или очигледна срцева болест бара претпоставка за постоење на тешка аритмија.
Пред-синкопа или вртоглавица
Повеќето пациенти со епизодна вртоглавица, лесна главоболка или други пресинкопални симптоми имаат бенигна или самоограничувачка дијагноза.
палпитации
Пациенти со вентрикуларна екстрасистола и оние со постојана аритмија пријавуваат симптоматски палпитации.
Физички преглед
Покрај тахикардија, се истакнува и степенот на хемодинамичка нестабилност.
Знаци на конгестивна срцева слабост Тие вклучуваат:
- хипотензија, хипоксемија
- југуларна венска дистензија
- митинзи со пулмонален едем.
- вознемиреност, вознемиреност
- летаргија, кома.
Знаци на атриовентрикуларна дисоцијација Тие вклучуваат:
- каде што тој е неправилен кај југуларниот пулс
- променлив интензитет на првиот срцев шум
- промени во систолниот крвен притисок од ритам во ритам.
Еволуцијата на болеста
Кај пациенти со мономорфна вентрикуларна тахикардија, ризикот од смртност е во корелација со степенот на структурна болест. Основните срцеви заболувања, како што се исхемична кардиомиопатија, проширена кардиомиопатија, хипертрофична кардиомиопатија, болест на Чагас и дисплазија на десната комора се поврзани со мономорфна или полиморфна вентрикуларна тахикардија која се дегенерира во вентрикуларна фибрилација.
Ако вентрикуларната тахикардија е поврзана со хемодинамичен колапс, морбидитетот кај реанимирани пациенти може да вклучува исхемична енцефалопатија, акутна бубрежна инсуфициенција, минлива дисфункција на вентрикулацијата, аспирациона пневмонија и траума.
Ако вентрикуларната тахикардија е хемодинамички толерирана, тахикардија може да предизвика проширена кардиомиопатија, која се развива по период од неколку месеци и се решава со ефикасна контрола на тахикардија.
Дијагностички
Лабораториски студии
Тестови за сликање
Електрокардиографија овозможува анализа на морфологијата, фреквенцијата и електричниот супстрат на аритмијата. Помага во исклучување на суправентрикуларна тахикардија или атријални аритмии со фасцикуларен рамус блок. Во комбинација со следењето на Холтер, електрокардиографијата обезбедува доволно податоци за првична дијагноза на повеќето случаи на вентрикуларна тахикардија.
Електрокардиографски карактеристики поддршка на дијагнозата на вентрикуларна тахикардија вклучуваат:
- атриовентрикуларна дисоцијација
- сплотени отчукувања на почетокот на аритмијата
- времетраење на QRS комплексот над 140 ms
- QRS-оска помеѓу 180-270 степени.
Вежбајте електрокардиограм се состои во повторено тестирање со физички вежби на срцето, што помага да се усвојат соодветни фармаколошки дози и специјални интервентни стратегии. Вежбите за трчање се ефикасни во пресоздавањето на аритмиите и овозможуваат ефективна проценка на крвниот притисок кај хипертрофична кардиомиопатија, синкопа и други клинички сценарија. Тестирањето за вежбање е почувствително на електрокардиографскиот мониторинг.
Х-зраци на градите овозможува брза проценка на вентрикуларната дилатација, пулмоналниот венски притисок и механичките влијанија - вентрикуларни катетри. Со брзиот пристап до ехокардиографија, важноста на радиографијата е намалена.
ехокардиографија - Сите пациенти со клинички значајна ектопија треба да бидат прегледани целосно ехокардиографски. Тестот овозможува проценка на вентрикуларната функција, дебелината на wallидот, карактеристиките на проксималната коронарна артерија, тумори и структурни срцеви заболувања.
Срцева магнетна резонанца се користи за да се потенцираат тумори на срце и проширена кардиомиопатија.
Извршени постапки
Срцева катетеризација тој останува контроверзен и генерално е резервиран за пациенти со тешки симптоми, со аритмија во која дијагнозата и проценката на ризикот се невозможни со неинвазивни методи. Може да дозволи срцева биопсија за откривање на миокардитис, дозволува хемодинамички студии, коронарна ангиографија, лева вентрикулографија што го олеснува создавањето мапи на коморите.
Закажана атријална и вентрикуларна стимулација се ефикасни во репродукцијата на вентрикуларната тахикардија со поврат. Може да идентификува области на бавна спроводливост во слободниот wallид на десната комора и септумот што претставуваат подлога за влез.
Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве состојби: атријална и вентрикуларна фибрилација, атријален флатер, торсад де поинс, суправентрикуларна тахикардија, хипокалцемија, хипомагнеземија, пулмонален едем, конгестивна срцева слабост, акутен миокарден инфаркт, вентрикуларни екстрасистоли, синдром на пакулома, патолошки QT синдром, Паркинсон-Вајт, забрзан идиовентрикуларен ритам.
Третман
Третман на акутна вентрикуларна тахикардија
Вентрикуларна тахикардија без пулс
Нестабилна вентрикуларна тахикардија
Стабилна вентрикуларна тахикардија
Долготрајно-хируршка терапија
Биопсија на ексцизија
Постојана вентрикуларна тахикардија секундарна на фокусна липоидна кардиомиопатија, изолирани фиброиди или хамартроми имаат корист од дијагностичка и терапевтска ексцизиона биопсија.
Имплантација на кардиовертер/дефибрилатор
Уредот се користи особено кај пациенти со висок ризик. Слично на стимулаторите, овие уреди можат да се всадат и по траен пат. Откако ќе се инсталира, открива патолошки вентрикуларни ритми и ги запира со администрирање на електрични удари.
Ендокардијална аблација на катетерот
Се користи во идиопатска вентрикуларна тахикардија (структурно нормално срце), но може да се користи за намалување на аритмијата во присуство на кардиомиопатија. Кај некои пациенти, перкутаната епикардијална аблација може успешно да се користи кога не успее ендокардијалната аблација. Тековните техники вклучуваат 3Д проценка на лузната, изопотенцијал или создавање мапа за активирање, проследено со аблација со висока енергетска радиофреквенција.
прогноза
Прогнозата варира во зависност од специфичниот срцев процес, но има позитивно предвидување ако функцијата на левата комора е добра. Кај пациенти со исхемична кардиомиопатија и неодржлива вентрикуларна тахикардија, ненадејната стапка на смртност се приближува до 30% за 2 години. Кај пациенти со идиопатска вентрикуларна тахикардија, прогнозата е одлична, а главниот ризик е синкопа. Сепак, пациентите со патолошки QT синдром, дисплазија на десната комора и хипертрофична кардиомиопатија се изложени на зголемен ризик од ненадејна смрт и покрај зачуваната функција на левата комора.
Смртноста и морбидитетот во вентрикуларната тахикардија обично се јавуваат како резултат на спонтана дегенерација при фибрилација на коморите. Дури и без оваа дегенерација, вентрикуларната тахикардија може да предизвика конгестивна срцева слабост и хемодинамичка нестабилност со секундарна смрт.