Весник за хирургија
УЛОГАТА НА ПОСТОПЕРАТИВНАТА ГРИА ВО ДИГЕСТИВНАТА ХИрургија
E. Târcoveanu
Клиника за прва хирургија, „Св. Спиридон “Јаси
Универзитет за медицина и фармација „Гр.Т. Попа ”Јаси
Весник за хирургија 2005 година; 1 (2): 156-161
Апстракт
Целиот текст: PDF формат (римски)
Во последните децении се забележува намалување на агресивноста на оперативниот акт при дигестивната хирургија и тенденција за измена на класичната постоперативна нега. И покрај сите достигнувања на терен, постоперативниот морбидитет и морталитет остануваат високи кај разни болести кај некои пациенти.
Сепсата е најчеста медицинско-хируршка компликација, со околу 751 000 луѓе годишно во САД кои страдаат од тешка сепса, од кои 215 000 умираат од тоа, а во земјите на Европската унија, 1 000 000 луѓе страдаат од тешка сепса., од кои 300 000 умираат [1,2].
Сепсата е последица на нарушување на имунолошкиот систем, ослабена и од начинот на живот и од болеста, кај популацијата што старее.
Инфективните компликации се главна причина за морбидитет и морталитет при трансплантација на органи (црн дроб, срце, бели дробови, црева и коскена срцевина) [3,4].
Трите причини за хируршки морбидитет (инфекции, тромбоза и адхезии) сè уште се високи и претставуваат сериозни проблеми за лекарите. Во САД, 2.000.000 пациенти (6% од хоспитализираните пациенти) развиваат болнички инфекции [1,2]. Приближно 1/3 од пациентите кои биле подложени на екстензивни ресекции на црн дроб и панкреас, 1/5 од пациентите со ресекции на желудник и дебело црево и 20-30% од пациентите со тежок панкреатит развиваат разни инфекции, тешки дисфункции или системски компликации кои напредуваат до смрт. 30% од случаите.
Голем број на постоперативна нега можат да влијаат на овие компликации.
Неправилна употреба на антибиотици има негативно влијание врз имунолошкиот систем и ја намалува отпорноста на болести. Навредливата употреба на антибиотици делува супресивно врз функцијата на макрофагите. Познато е дека администрацијата на антибиотици кај пациенти постари од 50 години ја зголемува подложноста на нови инфекции. Бројни клинички студии покажаа дека профилакса од една доза е ефективна како профилакса од повеќе дози и нема негативни ефекти врз имунитетниот систем, како и пролонгираниот третман со антибиотици, кој треба да биде ограничен и индициран само во добро дефинирани ситуации [5].
2. Подготовка на полето на операторот
Тој е многу важен и вклучува отстранување на влакна од тоалет и предоперација, антисептици во операционата сала и употреба на полиња за работа.
Пред-оперативниот тоалет ја отстранува микробната флора од кожата, намалувајќи ја стапката на постоперативни инфекции на кожата. За да се намали колонизацијата на бактериите во кожата, се препорачува да се земат два тушеви со хлорхексидин, кои се поефикасни од обичниот туш за сапуница. Што се однесува до отстранување на влакна од оперативно поле, се препорачува да се сече или депилира ограничена само на оперативната област, извршена непосредно пред операцијата и е контраиндицирано да се бричи косата 24 часа предоперативно. Кожната подготовка на полето за работа мора да биде многу широка и вклучува неколку пати: миење, плакнење со стерилна вода, сушење, примена на антисептик како што е хлорхексидин и потоа алкохолен раствор на јодиран поливидон. Стерилните полиња се ставаат на работната површина, по можност направени од хартија, за еднократна употреба. Областа на идниот засек е покриена со самолепливо пластично поле. Постојат и јодирани самолепливи полиња, кои значително ја намалуваат колонизацијата на кожата на бактериите.
Влажните полиња не се ефикасна бактериолошка бариера [5].
3. Подготовка на дигестивниот тракт
Со цел да се спречат инфективни компликации (анастомотска разединување, постоперативен перитонитис, париетални супурации, евисцерација и сл.) Кои можат да се појават по операција на дебелото црево или колоректалниот тракт поради цревна контаминација богата со аеробни и анаеробни микроби, се препорачува механичка подготовка на цревата. Теоретските предности на овој препарат се состојат не само во намалување на интраоперативна абдоминална контаминација или за време на фистула, туку и избегнување на слабеење на анастомози за време на продолжување на транзитот, побрзо продолжување на транзитот и полесно ракување со цревата.
За интестинална подготовка, може да се користат осмотски лаксативи (полиетилен гликол), стимулативни лаксативи (натриум пикофосфат), антитрацински прочистувачи (сенозиди Б, Х-препарат), разни раствори (манитол, лактантен прстен) Повеќето студии препорачуваат, во однос на рентабилноста, употребата на антраценски препарати за чистење и клизма со Бетадин разредени 5%. Голем број на неодамнешни студии покажаа дека систематскиот механички тренинг на цревата не ја менува стапката на инфективни компликации или фистули во колоректалната хирургија. Во не-колоректална абдоминална хирургија, механичката подготовка на цревата не е неопходна.
Во однос на оралната администрација на антибиотици предоперативно за подготовка на дебелото црево, ова се покажа како опасно отколку корисно бидејќи непроменета цревна флора е неопходна за цревни секрети и ослободување на важни хранливи материи, бидејќи е неопходна за превенција на инфекции, заздравување на конците и контрола. перитонеални адхезии [1]. Класичната подготовка на дебелото црево ќе има штетни ефекти врз трансформираниот фактор на раст ß1 и тип 1 про-колаген, кои играат важна улога во заздравувањето на цревата.
4. Периоперативна трансфузија при дигестивна хирургија
Потребата за периоперативна трансфузија при колоректална хирургија кај пациенти со малигни тумори со предоперативна анемија од дефицит на железо е доста важна (18-57% за карцином на дебело црево и 33-80% за рак на ректум). Трансфузијата на крв не влијае на постоперативната смртност, но го зголемува ризикот од постоперативни инфективни компликации, што го оправдува ограничувањето на алогената трансфузија на крв при колоректална хирургија. Употребата на автотрансфузија и администрација на еритропоетин ќе го намалат овој ризик. Периоперативната трансфузија е одговорна за имунолошки нарушувања со посредство на клетките, што дури може да влијае на текот на ракот и што може да објасни некои постоперативни инфективни компликации.
И во најголемата хирургија на рак на хранопроводот, рак на желудник, хепатоцелуларен карцином, метастази во црниот дроб, аденокарцином на панкреасот, периоперативна трансфузија на крв е поврзана со неповолна прогноза на постоперативни компликации, па дури и стапка на повторување, што ги ограничува индикациите. во строго избрани случаи.
Зачуваната трансфузија на крв е поврзана како фактор на ризик при дисфункција на повеќе органи кај трауматизирани пациенти. Уништувањето на постарите крвни клетки, санирањето на ткивата оштетени од исхемија и алкохолна интоксикација влијаат на ретикулоендотелијалниот систем, што доведува до намален имунолошки одговор и зголемена подложност на инфекција. Затоа, се препорачува, кога е можно, да се трансфузира свежа крв [5].
Се повеќе автори препорачуваат да не се користи систематско аспирација на желудникот преку назогастрична цевка по холецистектомија, хепатектомија, изборна операција на желудник, па дури и по колоректална хирургија извршена „студена“. Напротив, се препорачува рано (постоперативно) и прогресивно орално полнење гориво, подложено на непосредна толеранција, за побрзо продолжување на цревниот транзит [1,5].
Постојат голем број производи кои можат да се администрираат орално или парентерално, како што е „Импакт“. Кај пациенти кои немаат сериозна неухранетост, предоперативна имунохранетост до 5 дена, што може да се изврши во амбулантско опкружување, ќе ја намали инциденцата на инфективни компликации и, имплицитно, постоперативна хоспитализација. Предоперативна ентерална имунохранетост се препорачува кај пациенти кои ќе бидат подложени на голема операција во дигестивниот тракт. Имунолошката исхрана ќе се продолжи постоперативно кај недоволно исхранети пациенти една недела во отсуство на постоперативни компликации или до продолжување на оралното хранење.
Различни студии ја докажаа потребата за постоперативна администрација на растителни влакна и симбиотици кои можат да ја намалат инциденцата на постоперативни инфективни компликации [5].
7. Одводнување на трансуретратален мочен меур често се користи при дигестивна хирургија за следење на диурезата за време на операцијата, за да се спречи акутно задржување на урина (се наоѓа кај 24% од мажите и 15% од жените) и, општо, постоперативни нарушувања. Познати се предиспонирачките фактори за постоперативни уринарни нарушувања: машки, постари лица, долготрајна операција, употреба на високи дози на опијатни аналгетици, веќе постоечки уринарни нарушувања. Ризик од истрага на мочниот меур е инфекција на уринарниот тракт, откриена во 3% од случаите, нозокомијална инфекција во зависност од времетраењето на одржувањето на уринарниот тракт, дијабетес, отсуство на антибиотска терапија, дефектно ракување со дренажната кеса. Поради овие причини, освен хирургија на ректумот или јатрогени повреди на уринарниот тракт, катетеризацијата на урината е бескорисна во повеќето дигестивни интервенции.
8. Постоперативна дренажа на абдоминалната празнина е тема на која се дебатира во литературата. Одводните цевки се начин течноста да се исцеди постоперативно во перитонеалната празнина и, во исто време, пат за влегување на микробите во перитонеалната празнина. Систематската дренажа не е неопходна бидејќи може да предизвика голем број непријатности. Перитонеалната празнина има одлична способност да апсорбира течности, па дури и крв, ако не се меша со жолчката или урината. "Чисти" интервенции (хепатектомии, панкреатектомии) не бараат постоперативна дренажа. Ограничување на индикациите за употреба на постоперативна дренажа во дигестивна хирургија е поврзано со поедноставна постоперативна еволуција.
Како заклучок, постоперативната нега, чија цел е правилно функционирање на имунитетниот систем, е клучот за успех во операцијата за варење.
Се препорачуваат низа едноставни мерки, прилагодени на секоја состојба, на секоја операција и, особено, на секој пациент, во зависност од возраста, придружните болести итн. Овие мерки се: рестриктивна употреба на антибиотици, одржување на плунковна и гастроинтестинална секреција, избегнување на профилактичка гастрична декомпресија, избегнување на предоперативна подготовка на цревата со антибиотици, строга употреба на трансфузија на крв, избегнување на преоптоварување со хранливи материи, ентерална исхрана, но со внимателна контрола на нивото на гликоза во крвта, избегнување на земање мостри на мочниот меур, намалување на индикациите за постоперативна перитонеална дренажа, покривање на потребите на антиоксиданти и администрација на пребиотички влакна и бактериска млечна киселина.
БИБЛИОГРАФИЈА
1. Bengmark S.: Био-еколошка контрола на периоперативен и ITU морбидитет. Лангенбекс арх Сург 2004, 389 (2): 145-154
2. Ангус ДЦ, Линд-Цвирбл В.Т., Лидикер Ј, и др. Епидемиологија на тешка сепса во САД: анализа на инциденцата, исходот и придружните трошоци за нега. Crit Care Med 2001, 29: 1303-1310
3. Вејд Jеј еј, Роландо Н, Хајлер К: Бактериски и габични инфекции по трансплантација на црн дроб: анализа на 284 пациенти. Хепатологија, 1995, 21: 1326-1366
4. Montoya JG, Giraldo LF, Efron B, et al.: Инфективни компликации кај 620 последователни пациенти со трансплантација на срце во Медицинскиот центар на Универзитетот Стенфорд. Clin Infect Dis 2001, 33: 629-630
5. Mariette C. Alves A., Benoist S. et al.: Периоперативна нега при дигестивна хирургија. Препораки на Француското друштво за дигестивна хирургија. Анали на хирургија 2005, 130 (1): 108-124