Висцерална хирургија - истакнато; Баварски медицински журнал
Висцералната хирургија е предмет на брзи промени поради новите откритија во индикацијата, техничките достигнувања и подобрувањето на мултимодалната и интердисциплинарната терапија за пациентите. Затоа, резултатите од третманот во хирургија, особено во случај на сложени клинички слики, се особено зависни од структурниот квалитет на центарот, можноста за спроведување на најновите техники, искуството на хирурзите и тимовите, големиот број случаи и одличната интердисциплинарна и транссекторска соработка.
Случај 1 - Зголемување на болката во карлицата со орална антибиотска терапија
Медицинска историја и наоди
37-годишен пациент се претставил во хируршката поликлиника со зголемена болка на левата страна на долниот дел на стомакот. Доктор пријател на пациентот започна со орална терапија со цефуроксим и метронидазол пред четири дена со работна дијагноза „цревно воспаление“. Субјективно, ова првично доведе до подобрување, но на крајот симптомите напредуваа значително скоро три дена. Клинички, имаше нежност при притисок со локална одбранбена напнатост во левиот долен дел на стомакот. Лабораториските тестови покажаа зголемени параметри на воспаление (леукоцитоза 11 G/L, CRP 20 mg/dL). Распоредена е компјутерска томографија (Слика 1), која откри откривање на покриен, перфориран сигмоиден дивертикулитис со макроабцесирање (Класификација на дивертикуларна болест - ЦДД: Тип 2б).
курс
Поради сè уште малата големина на макроапсцесот, антибиотската терапија првично беше префрлена на интравенска терапија
(Цефтриаксон, Метронидазол) и пациентот е во болничка нега. Ова доведе до скоро целосно отсуство на симптоми. Пациентот беше отпуштен кога параметрите на воспаление беа скоро нормални, а клиничките наоди беа слаби. Четири недели подоцна, беше извршена лапароскопска ресекција на сигма. Пациентот може да биде отпуштен шест дена по операцијата. Терапија помеѓу престој во болница и по отпуштање по извршената операција од страна на матичниот лекар.
дискусија
Случај 2 - Акутен абдомен со повраќање: Сосема „нормален“ илеус?
Медицинска историја и наоди
70-годишен пациент се претставил во собата за итни случаи со пан-абдоминална болка која напредувала од претходната вечер и повеќекратно повраќање. Тој пријавил губење на тежината од 8 кг за четири месеци и периодична водена дијареја. Немаше претходни болести или претходни операции. Никогаш не му била извршена колоноскопија. Клинички, стомакот бил проширен и имало локална одбранбена напнатост во долниот дел на стомакот. Во дигиталниот ректален преглед, се чувствува груба индурација на врвот на прстот. Исто така, прикажано е и КТ испитување на абдоменот, откривање на длабок илеус на дебелото црево во случај на стенозен ректален тумор со зголемени лимфни јазли во мезоректумот и висок степен на сомневање за билобарска метастаза на црниот дроб и метастаза на белите дробови во базалните делови на белите дробови. Слика-морфолошки, откритието е споредливо со локално напреднат ректален карцином на долната или средната третина на ректумот кој метастазираше синхроно со хепаталните и белодробните метастази.
Терапија, понатамошна дијагностика и текот на болеста
дискусија
Иновации во ректална хирургија
Во областа на ректална хирургија, во последниве години се случија бројни (потенцијални) промени поради нови студии и технички иновации. Овие вклучуваат:
»Спроведување на минимално инвазивна хирургија на ректумот, вклучувајќи тотална мезоректална ексцизија (ТМЕ) кај ректален карцином: Лапароскопската операција се смета за онколошки еквивалентна со соодветна експертиза [6, 7] и исто така нуди технички (можеби и специфично онколошки) и периоперативни предности, како што се мали Потреба од лекови против болки, побрза диета и побрза мобилизација. Покрај тоа, во моментов се проценуваат можните предности на ректорацијата на ректелите со помош на робот (Да Винчи, слика 2). Во тесниот анатомски простор на карлицата, ресекцијата со помош на робот може да понуди технички предности, чија вредност во моментов е предмет на клинички студии [8, 9].
»Урогенитални и аноректални дисфункции по ректална ресекција (на пример, дисфункција на мочниот меур, импотенција) не се невообичаени во меѓународната литература по радикални онколошки операции во областа на ректумот, поради оштетување на одредени нервни тракти што минуваат низ хируршката област (автономниот нервен плексус). За таа цел, воспоставен е карличен интраоперативен невромониторинг (pIOM) аналогно на операцијата на тироидната жлезда [10] и во моментов се испитува во студиите за неговата ефикасност во избегнување на горенаведените компликации. Со методот pIOM, сонди се користат за стимулирање на карличниот автономен нервен плексус за време на ресекцијата. Мерењето се одвива по инсталирање на мерна сонда за притисок во мочниот меур и по поставување на електроди во сфинктерот на аноректумот.
»Да се прикажат анатомските слоеви (целосна мезоколна ексцизија - ЦМЕ, ТМЕ), да се прикаже туморот и да се визуелизира протокот на крв во ректалното трупец по отстранувањето на онколошкиот хируршки препарат пред да се создаде ректална анастомоза, техниките на флуоресценција можат да се користат во експериментален амбиент во минимално инвазивна хирургија користени (Индоцијанин-зелена, ICG, слика 3)
[11, 12, 13].
Случај 3: Случајно откривање на циста на панкреас - опасен курс што може да се спречи
анамнези
75-годишен пациент има шанса да најде цистична маса во главата на панкреасот во нашиот хируршки панкреас-
консултација час порано. Матичниот лекар првпат го забележал ова за време на рутински ултразвук. Пациентот е во многу добра општа состојба и не се жали на никакви поплаки, а физичкиот преглед не покажал абнормални наоди.
Дијагноза
Во согласност со упатствата на Фукуока, се додаваат МНР и МРЦП на абдоменот за понатамошна проценка на лезијата во панкреасот [14]. Ова ја потврдува септатата циста позната од сонографијата со каналска врска во областа на главата на панкреасот со продолжение од 3,2 х 2,8 см. Поради врската со јасен канал, лезијата може да се класифицира како интрадуктална папиларна муцинозна неоплазија (IPMN) од типот на латералниот канал. Понатаму, може да се забележи дискретно внесување на контрастен медиум во областа на wallидот на сепсаната циста (Слики 4 и 5). Во последователната ендосонографија, добро познатиот страничен канал IPMN во пределот на главата на панкреасот покажува без понатамошни абнормалности.
Постапка
По прегледот на сите наоди, пациентот е претставен на нашата интердисциплинарна конференција за тумор. Поради големината на цистата, однесувањето на контрастниот агенс во МНР и добрата општа состојба на пациентот, се препорачува ограничена ресекција на наодите во согласност со упатството. По краток период на размислување, пациентот одлучува да ги отстрани наодите со операција.
терапија
Пациентот е елективно примен во болница за хируршко отстранување на страничниот IPMN. Интраоперативно, преоперативната проценка е потврдена дека периферната циста во главата на панкреасот може безбедно да се отстрани со ограничена ресекција во смисла на енуклеација без ресекција на здраво ткиво на панкреасот (слики 6 и 7). Подоцна хистолошкиот преглед открива страничен канал IPMN од цревен тип со умерена и фокална дисплазија од висок степен без докази за карцином. Постоперативниот тек на пациентот е нормален со испуштање дома на десеттиот постоперативен ден.
Слика 6: Интраоперативна локација. Енуклеација на страничен канал IPMN без ресекција на здраво ткиво на панкреас на грбната глава на панкреасот, изложен панкреатичен канал.
Слика 7: Конечен резултат на енуклеација на страничен канал IPMN на главата на панкреасот.