Водич за дијагностицирање и третман на хроничен панкреатит (компјутер)

Дијагнозата на компјутер е утврдена од гастроентеролог. Терапијата ја следи матичен лекар, кој ја цени еволуцијата. Недостаток на одговор на третманот или појава на компликации бара упатување до специјалист. Тешки случаи треба да бидат упатени во регионалните центри за упатување (корист од ERCP и ехоендоскопија)

дијагностицирање

Позитивен ГД на компјутер (Табела I)

-повторувачки рафали на акутен панкреатит

-наизменична или континуирана болка во панкреасот

-компликации на околните органи

-егзокрина и/или ендокрина инсуфициенција на панкреасот

-имагинарен - ехо, КТ, МРИ, ERCP, ехоендоскопија (EUS)

Ултразвук Dg (Табела II)

- дуктални абнормалности - камења, стенози, дилатации, видливи секундарни гранки

- паренхимски абнормалности - калцификации, псевдоцисти

- КТ - најчувствителен за дијагноза на калцификации во отсуство на тумори (Табела II)

o Дуктални абнормалности - калцификации, дилатации, стенози

o Аномалии на паренхимната калцификација, псевдоцисти

o Компликации - дуоденална стеноза, CBP стеноза, псевдоаневризми, тромбоза

o Корисно е при сомневање за неоплазија

ги потенцира дукталните промени, псевдоцистите, комуникацијата или не со каналот Вирсунг

o не ги истакнува пресметките

- EUS со ограничена пристапност

- се користи за случаи на сомневање dg со тумори на панкреас со можност за EUS-FNA

o Паренхимални и дуктални промени (Табела III)

- à 0-3 критериуми: малку веројатно dg или блага форма

- à 4-5 критериуми: неизвесен dg (корисни дополнителни тестови) или умерена форма

- à ≥ 6 критериуми: dg сертификат (дури и во отсуство на други негативни тестови)

o Дијагностичка вредност само во сомнителни случаи (Табела IV)

  • Дуктални промени: камења, стенози, дилатации, секундарни гранки, комуникативни псевдоцисти
  • Паренхимски промени: калцификации
  • Компликации: CBP стеноза

хистолошки- од EUS или хируршка биопсија: уништување на ацини, дилатација на канали, фиброза, воспалителни инфилтрати.

Позитивен ГД на егзокрина хронична инсуфициенција на панкреасот

Клинички - дијареја, стеатореја, губење на тежината, непријатност во стомакот, надуеност

- клинички знаци на малапсорпција на маснотии - растворливи витамини А, Д, Е, К.

Биолошки: -секретин тест - CCK (тешка, инвазивна, ограничена пристапност)

з) 200 mcg/g фекална во нормала

iii.100-200 мкг/г фекална сугестија на инсуфициенција на панкреасот ако има други критериуми

-стимулација на секретин кај MRCP - за лесни форми на компјутер

Позитивен ДГ на ендокрина панкреасна инсуфициенција

Етиолошки ДГ

- Алкохолни (70-80%), наследни, автоимуни, идиопатски (10-20%), опструктивни (тумори, лузни, дивизум на панкреас, дисфункција на сфинктер Оди), ретки причини: хиперкалцемија, хипертриглицеридемија, лекови, бубрежна инсуфициенција

Генетско тестирање- PRSS1 катјонски мутации на трипсиноген ген за наследен хроничен панкреатит

- Повторливи епизоди на акутен панкреатит без етиологија

- Хроничен идиопатски панкреатит

- Семејна историја на панкреатит кај роднини од прв степен (родители, деца) или втор степен (чичковци, тетки, баби и дедовци);

- Необјаснета епизода на документиран панкреатит во детството, која бараше хоспитализација

1. Типично снимање (зголемен панкреас сличен на колбаси и дифузни, неправилни стеснети канали на панкреасот) ± серолошки тестови (IgG4, ревматоиден фактор, антилактоферински антитела, карбонска антихиндраза и антинуклеарни)

2. Специфична хистологија - лимфоплазмоцитна воспалителна инфилтрат + интерстицијална фиброза со ацинарна атрофија ± имунофенотипизирање со IgG4- од EUS/хируршка биопсија

3. Регресија на промените во хроничен панкреатит под третман со стероиди

СТЕГНУВАЕ

- Може да се користи класификација во Кембриџ (табели II, I)

  1. Третман на акутен мозочен удар

- третманот на пациенти со акутен почеток на компјутер е идентичен со оној на пациентите со ПА со слична етиологија

- повторното воведување на исхраната е во корелација со подобрувањето на симптомите (нормализацијата на серумските панкреасни ензими не е релевантен критериум). Започнете со храна со малку маснотии.

  1. Третман на болка

- потребно е да се процени причината

акутен почеток, хронична болест без докази за егзацербација, присуство на компликација, присуство на истовремени болести (чир, камења во жолчката)

Чекор третман на болка

  1. општи мерки - елиминација на повреда (на пр. алкохол и пушење), администрација на мали оброци
  2. Аналгетици - парацетамол, алгокалмин, пиафен, трамадол ± антидепресив

3. Третман на декомпресија на каналот и компликации

4. Симпатектомија - намалена ефикасност кај хроничен панкреатит

o Невролиза на целијачна или торакоскопска плексус

5. Панкреатична хируршка ресекција - индикација - болка без дилатација Ш канал, по неуспех на претходните фази на третманот

  1. Третман на егзокрина инсуфициенција на панкреасот

3.1 - Панкреасни ензими = панкреатин

Индикација за губење на тежината поврзана со стеатореја

до хронична болка (?) (8-неделно испитување)

Доза - се прилагодува на секој пациент

- започнува со 25000 IU липаза/зголемување на дозата (190000 IU/ден)

цревни заштитени капсули (?), микросфери (?), антисекреторно здружение (?)

диета - воздржување од алкохол + воздржување од тутун + квантитативно намалени оброци

додаток на витамини при витамини растворливи во масти А, Д, Е, К (првично може да се администрира парентерално)

  1. Недоволен третманÞнејзиниот ендокрин панкреас

- Секундарниот дијабетес мелитус треба да се третира слично како и секој дијабетес мелитус

- Посебно внимание на фактот дека кај пациенти со компјутер може да се ограничи внесувањето храна поради болка од можни хипогликемични кризи

  1. Декомпресивен третман на каналот и комплицирајте гоÞОБЈАВУВАА

Цел-Во случај на недостаток на одговор на конзервативен медицински третман, ендоскопскиот третман мора да се смета за прва намера, поради неговата повторливост; во случај на неуспех, се изведува хируршки третман.

Причини за неуспех на конзервативен медицински третман:

o Проширување на каналот Вирсунг

o Компликации: псевдоцисти, CBP стеноза, прекин на Вирсунг, дисфункција на сфинктерот Оди, дуоденална стеноза

5.1. Дилатација на каналот Вирсунг

Протеза на панкреасните дуктални стенози

- Индикација: симптоматска стеноза (болка, проширување на Вирсунг), особено изолирани проксимални стенози

- Препорака - пластичните протези се менуваат на секои 3 месеци

- Постојана болка при хируршка индикација од 1 година

Екстракција на камења во панкреасните канали

- Индикација: опструктивни камења кај симптоматски пациенти

- Папилотомија со екстракција на камен

- Почетна екстракорпорална литотрипсија, проследена со ендоскопска екстракција - камења навлезени во канали, поголеми од дијаметарот на Вирсунг или лоцирани низводно од стеноза - метод со ограничена достапност

- Не-одговорни со хируршка индикација: вирсунгоејуноаназоматоза латеро-латерална

5.2. Третман на псевдоцисти

- 1. апсолутна симптоматска псевдоциста (болка, повраќање), комплицирана (компресија, инфекција, хеморагија), која расте над 5 см

- 2. поврзана со асимптоматски псевдоцисти:

o со постојани димензии над 4 см повеќе од 6 недели,

o со екстрапанкреатични компликации кај оние со хроничен алкохолен панкреатит

- Задолжителен КТ или МРИ претходно за

o Исклучување на панкреасни цистични неоплазми или бенигни лезии со малиген потенцијал

o Воспоставување комуникација со гасоводот Вирсунг

  1. Комуницирање на псевдоцисти со Вирсунг канал - ендоскопска или (во случај на недостапност) хируршка протеза на панкреасот: Y-la русте-циклус цистејуностомија, гастро циста - или дуоденостомија

2. Некомуникативни псевдоцисти со гасоводот Вирсунг

Минимално инвазивна - ефикасност ограничена на важна некротична содржина на псевдоцисти

-а. трансмурална ендоскопска дренажа (цистогастростома или цистодододеностом)

-конвенционална ендоскопска - компресивна псевдоциста на дигестивниот тракт, без знаци на портална хипертензија

-ехоендоскопски-псевдоцисти на помалку од 1,5 см од theидот на дигестивниот тракт, дури и во присуство на портална хипертензија

- б. Перкутана дренажа - едноокуларни псевдоцисти лоцирани на ниво на опашка или тело на панкреас, без ендоскопски можности за дренажа или ризик од хируршка дренажа

Поврзаниот третман на транспапиларно-трансмурална дренажа може да се изврши во оправдани случаи.

Хируршки - во случај на значителна некротична содржина на псевдоцисти или вискозна гнојна содржина или неуспех на минимално инвазивен третман

5.3. Стеноза на главниот жолчен канал

Без третман на дилатација на ЦБП без покачени ензими на холестаза - следење на тестовите на црниот дроб на 6 месеци

1. Ако алкална фосфатаза> 2xN за 1 месец + неоплазма беше исклучена (КТ, EUS)

o Привремено (6 недели - 3 месеци) со ендоскопска протеза на ЦБП - ефикасност 1 година по повлекување од 3 мм

2. Неправилен панкреасен канал

3. Интраканални хиперехоични слики

4. ypeидови на хиперехоичен канал

5. Проширување на секундарните гранки на каналот

1. Мали хиперехоични точки 1-3 мм

  1. Шуплини> 5 мм трансонични

Табела IV. ERCP во хроничен панкреатит:

  1. Нормален панкреатограм.
  2. Еквивокална - помалку од 3 абнормални странични гранки

3. Светлина - повеќе од 3 абнормални странични гранки.

  1. Умерено - Изменети странични гранки + главен канал
  2. Тешка - Било која од претходните промени + една или повеќе од следново:

- дефекти на интрадуктално полнење

- важни неправилности на Вирсунг