Водич за ревматологија на системски лупус еритематозус (СЛЕ)

Системски лупус еритематозус е автоимуна состојба? мултиоргански? со бројни имунолошки и клинички манифестации.

Манифестациите на лупус се варијабилни, болеста се развива со егзацербации и ремисии. СЛЕ се карактеризира со присуство на автоантитела против нуклеарни и цитоплазматски антигени.

Лупус може да се појави на која било возраст, со максимална инциденца од 15 до 45 години. Преваленцата е 15-50: 100000/година, независно од раса. СЛЕ е почеста кај жените, односот на жени/мажи е 5-10/1, што се однесува на плодниот период од животот на жената. Ризикот од лупус кај мажите е сличен на ризикот од жените во периодот пред пубертетот или пост-менопаузата. СЛЕ е почест кај мажи со Клинефелтеров синдром, поддржувајќи ја хипотезата за вклучување на естрогени хормони во почетокот на болеста.

Точната етиологија на системскиот еритематозен лупус не е позната, а се сомневаат на неколку фактори вклучени во почетокот на болеста.

Како и другите автоимуни болести, СЛЕ има семејна агрегација, со поголема фреквенција кај роднини од прв степен на пациенти. СЛЕ се јавува во согласност со 25-50% кај монозиготни близнаци, кај дизиготите само 5%. Во некои семејства, лупус може да се појави во комбинација со други автоимуни болести, како што се хемолитична анемија, тироидитис, идиопатска тромбоцитопенична пурпура. И покрај наследна компонента, повеќето случаи на СЛЕ се јавуваат спорадично. Исто така, забележано е зголемување на инциденцата на некои генетски маркери во лупусот: HLA-A1, B8, DR, DQ. Присуството на HLA-DR2 е поврзано со претерана имунолошка реакција на нуклеарните антигени, додека HLA-DR3 предизвикува генерализирана имунолошка хиперактивност.

Неодамна, истражувачите покажаа присуство на недостаток на ензим, а дефектниот ензим е вклучен во апоптозата. Ензимот, ДНаза 1, нормално ги отстранува остатоците од ДНК, претворајќи ги во мали фрагменти. Истражувачите го блокирале ДНаза 1 кај глувците. Тие се појавија здрави при раѓање, но по 6-8 месеци, повеќето глувци со недостаток на ензим покажаа СЛЕ.

Преовладувањето на болеста кај плодната женска популација сугерираше вклучување на естроген во појавата на лупус. После менопаузата естроген двојно го зголемува ризикот од лупус. Орален контрацептивен третман и бременост ги влошуваат манифестациите на СЛЕ. Високите нивоа на естроген и ниските нивоа на андрогени го зголемуваат ризикот од заболување. Естрогенските хормони го намалуваат бројот на ЦД8 + Т лимфоцити, го намалуваат капацитетот на макрофагите за расчистување на имуните комплекси и го зголемуваат производството на анти-ДНК антитела.

Не е познато дали е одговорно активирањето на поликлоналните Б лимфоцити во лупусот или дали е вклучен одговорот на одредени антигени. Бројот на цитотоксични и супресивни Т-лимфоцити (кои нормално го инхибираат имунолошкиот одговор) е мал. Активирањето на поликлоналните цитотоксични Т-клетки е дефицитарно и се зголемува бројот на ЦД4 + Т-лимфоцити. Недостаток на имунолошка толеранција е забележан кај животински модели. Во лупус, исто така може да бидат вклучени генетски недостатоци на комплементни фактори (C1q, C2 и C4) и хепатална ацетилација на лекови (бавни ацетилатори).

Доењето е поврзано со намален ризик од СЛЕ.
Пациентите со СЛЕ имаат висок титар на антитела против вируси на Епштајн-Бар, сипаници, рубеола, параинфлуенца. Трипанозомијаза и микобактериски инфекции можат да предизвикаат појава на анти-ДНК антитела, па дури и манифестации слични на лупус. Повторно активирање на лупус може да се појави по бактериска инфекција.
УВ зраците го зголемуваат производството на IL-1 во кератиноцити со стимулација на LT и LB и појава на анти-ДНК антитела
Изложеноста на силиконска прашина, жива или пестициди и пушењето го зголемуваат ризикот од СЛЕ
Лековите можат да предизвикаат лупус (хидралазин, прокаинамид, изонијазид) или да ја влошат болеста (златни соли, хормонски контрацептиви)

СЛЕ е мултифакторна состојба која вклучува генетски, еколошки и хормонални фактори. Постојат јасни докази за слаб клиренс на клиренс кај апоптозата, како јадро на патогениот механизам на лупусот. Дефектот на клиренсот на апоптотичните клетки создава секундарна некроза со ослободување на интрацелуларна содржина и медијатори на воспаление. Патогените автоантитела се главната причина за оштетување на ткивото кај пациентите со лупус, што се должи на мултисистемското микроваскуларно воспаление што тие го произведуваат. Производството на овие антитела се зголемува како резултат на сложените механизми со кои делува имунитетот. Имуните комплекси се формираат во микроциркулацијата, што доведува до активирање на комплементите и воспалителните појави. Покрај тоа, комплекси на антиген-антитела исто така се чуваат во подрумските мембрани на кожата и бубрезите.

Најдобро карактеризирани патофизиолошки механизми се оние на бубрежно ниво, кои се состојат во раст на мезангијалните клетки и мезангијалната матрица, присуство на воспаление и размножување на клетките, измени на основната мембрана и складирање на имунолошки комплекси. Овие наслаги се состојат од IgM, IgG и IgA и ги надополнуваат фракциите. На електронска микроскопија, може да се визуелизираат депозити во мезангиумот и во субендотелијалните и субепителните делови на гломеруларната базална мембрана. Лупус нефритис покажува изразена варијабилност од еден до друг пациент во однос на сериозноста и моделот.

Лезии на кожата во СЛЕ сугерираат присуство на воспаление и дегенерација на дермо-епидермалниот спој, а основната или герминативниот слој е прва цел на повреда. Електронскиот микроскоп покажува лента на грануларен IgG и депозити на комплемент.

На ниво на централен нервен систем, типичните промени на оштетувањето на лупусот се претставени со кортикални микроинфаркти и дегенеративна или пролиферативна васкулопатија.

На срцево ниво, фокуси на неспецифично воспаление се забележуваат во перикардот, миокардот и ендокардот, дури и во отсуство на клинички манифестации. Либем-Сакс, брадавичен ендокардитис е класична патолошка промена во СЛЕ и се состои од не-бактериска тромботска вегетација, со претпочитана локација на митралната валвула. Овие вегетации претставуваат акумулации на имунолошки комплекси, воспалителни клетки, фибрин и некротичен материјал.

Оклузивна васкулопатија со артериска и венска тромбоза често се забележува кај СЛЕ. Иако коагулацијата може да биде резултат на воспаление, автоантителата можат да предизвикаат тромботични настани. Овие антитела се специфични: антифосфолипидни антитела, анти-кардиолипински антитела или лупус антикоагуланс. Васкуларните абнормалности кај СЛЕ исто така може да се припишат на зголемена адхезија на ендотелијалните клетки со механизам аналоген на реакцијата на Шварцман произведен од Грам-негативни бактерии. Пациентите, особено жените со лупус, без фактори на ризик за срцеви заболувања често развиваат забрзана атеросклероза и имаат зголемен ризик од мозочен удар и миокарден инфаркт. Сè уште не е познато дали овие лезии се резултат на нарушувања на метаболизмот на кортикостероидите, хипертензија или васкуларни промени предизвикани од хронично воспаление. Слично на тоа, остеонекрозата и невродегенерацијата кај пациенти со хронично заболување може да бидат резултат на васкулопатии, несакани ефекти на лекот или постојана имунолошка повреда.

Патогенезата на другиот лупус е слабо разбрана, иако складирањето на имунолошки комплекси во одредени ткива се смета за еден од клучните механизми. Честата асоцијација на намален комплемент и знаци на васкулитис со активна болест сугерира дека предизвикувачот на егзацербација на органското оштетување е имуните комплекси. Овие објаснувања не ја исклучуваат можноста дека повредата на ткивото може да биде последица на клеточно-цитотоксичност или директно прицврстување на антитела кон целните ткива.

Специфични антинуклеарни антитела

Само кај СЛЕ, индикатор за болест на лупус и активност на нефритис