Волвулус со мали црева - енциклопедија OculusPrim

волвулус тоа е извртување на цревна јамка околу нејзината мезентерична оска. Кај децата генерално е поврзано со вроден дефект на ротација или приврзаност на мезентериумот, а кај возрасните е секундарен на пречка за цревната перисталтика и се јавува на прирабницата, туморот или процес на повратна мезентерија.

Волвулусот на тенкото црево се состои од извртување околу мезентеричната оска, целосно или делумно. Кај мали деца, тоа е скоро секогаш волвулус на примитивната папочна јамка, како резултат на недостаток на приврзаност на заедничката мезентерија. Учествувајте во оваа оклузија заедно со тенкото црево, проверката, асцендентното црево и десната третина од попречното.

Кај возрасните, постои делумен волвул, секундарен на пречката, што го поправа цревата и го фаворизира неговото извртување. Најчеста е една или повеќе конгенитални прирабници (дивертикулум на Мекел) или добиени постоперативно или пост-воспалителни, висцеро-висцерални или висцеро-париетални. Извртувањето се заснова на средниот или долниот сегмент на јејунумот.

Волвулусот на тенкото црево се претвора во сите знаци на оклузија на тенкото црево, со задушување. Болката е жива, повраќањето е рано, транзитната станица е завршена. Во првите часови можете да видите дискретно балонирање со параволен седиште, со тимпаничен звук, неволно да палпира.

Кај децата, симптомите на малротација се чести на рана возраст. Деца под 1 година бројат 75-90% од случаите, со 50% од нив кај деца под 1 месец и 25-40% кај деца во првите две недели од животот.

Најчестите компликации се лепило опструкција, синдром на кратко црево и рекурентен волвул. Синдромот на кратко црево заедно со неговите компликации поврзани со долгорочна парентерална исхрана (сепса, ментална ретардација, хепатобилијарна дисфункција) е поврзан со високи стапки на смртност. Кај пациенти со цревна некроза, должината на ресецираното црево е факторот од кој зависи преживувањето на пациентот.

Терапијата е хируршка. Во присуство на стегач, тој е пресечен и јамката е искривена. Ако гангрена е истегната, ќе се изврши сегментална ресекција на цревата со враќање на транзитот во исто време.

Постоперативно, се врши истата масивна рехидратација, придружена со континуирана дигестивна аспирација и антибиотска терапија.

Прогнозата на волвулусот зависи многу од правилната рана дијагноза и хируршката интервенција за да се спречи цревната некроза.

Малротацијата и волвулусот се две различни ентитети. Малротацијата може да предизвика нецелосни и периодични знаци и симптоми на проксимална интестинална опструкција со мезентерична конгестија. Ако волвулусот се развил како последица на малтертација на цревата, опструкцијата е типична целосна и го компромитира протокот на крв во цревата поради извртување на мезентериумот и блокада на васкуларниот педикул на горната мезентерична артерија. Затоа симптомите зависат од степенот на исхемија. Може да варира од лимфна и венска конгестија со едноставен едем до цревна некроза секундарна на артериска и венска тромбоза.

Откако ќе се развие цревна исхемија, болката станува поизразена и пациентот може да покаже знаци на акутен абдомен со вкочанетост и болна чувствителност на палпација.

Бидејќи територијата на горниот мезентеричен артритис вклучува сегменти од проксималниот дуоденум до попречно дебелото црево, целиот среден дебело црево може да стане некротичен ако волвулусот не се поправи навреме. Некрозата на целото средно црево не е компатибилна со животот.

Честите аномалии на ротација може да се поделат во фази. Запирањето на еволуцијата во првата фаза го остава цревата хернија во папочниот канал предизвикувајќи омфалоцела. Запирањето на развојот во втората фаза може да предизвика не-ротација, нецелосно ротирање, хиперротирање или обратна ротација. Покрај тоа, во овој период може да се појават гастрошиза и дијафрагмална хернија. Запирањето на развојот во третата фаза предизвикува подвижен цекум, неврзан за дванаесетпалечното црево или неповрзан за мезентериумот на тенкото црево, што овозможува вулвулус на цревата и внатрешни хернии.

Ако волвулусот е наизменичен, децата може да доживеат хронична малапсорпција преку метеж и едем, запек, дијареја и повраќање. Последиците вклучуваат исхемија, некроза на мукозата, формирање на интрамурален воздух, грам-негативна сепса, перфорација, перитонитис и смрт.

Кај возрасните, волвулусот може да се појави поради уздите: постоперативна, пост-инфламаторна, вродена, цревна неоплазма, повратен мезентеритис.

Странгулацијата може да влијае и на тенкиот инстинкт и на дебелото црево и има најмалку две точки на оклузија, правејќи затворена јамка, на која често се инсталираат исхемични лезии што доведуваат до гангрена. Мешаниот шок се развива: хиповолемичен и септички. Во луменот на задушената јамка која е затворена на двата краја, бактериите брзо се размножуваат, а андолуминалните токсини минуваат во перитонеалната празнина од каде што лесно се апсорбираат.

Овие токсини се одговорни за васкуларни, белодробни и периферни феномени. Токсемијата и инфекцијата се побрзи и потешки, толку подолг е задавениот сегмент.

Специфичните причини за малротација не се познати. Бидејќи малротацијата е ембриолошка абнормалност, може да се посомнева на какво било мешање за време на критичните периоди на развој.

Абнормалности кои често се поврзани со цревна малротација вклучуваат:

трисомија 21, трисомија 13 и 18, вродена срцева болест, перфорација на анусот
атрезија или дупликација на илеална или јејунална форма, омфалоцела
атрезија и дуоденална стеноза, дијафрагмална хернија
Дивертикулум на Мекел, атрезија на хранопроводот, инверзија на ситус и аспленија
бубрежни аномалии, агенеза на корпус калозум, ампуларна стеноза
прстенест панкреас, еритробластоза, интусусцепција, цистична фиброза
мекониум илеус, болест на Хиршпрунг, дуоденални прстени, билијарна атрезија.

Причините за волвулус кај возрасни вклучуваат:

диета - голема количина на храна што се консумира брзо по долги периоди на гладување
промена на интестиналната подвижност од паразитски инфекции: аскаријаза
прилепувачки стеги: постоперативна: гастректомија, гастростомија, ентероентеростомија
пост инфламаторно: повратна мезентерија, вродена
Дивертикулум на Мекел, внатрешна хернија, бременост
цревни и мезентерични тумори.

На почетокот, симптомите на волвулус вклучуваат: болка во колика, запирање на транзитот за материја и гасови, гасови, повраќање, но општата состојба брзо се влошува.

Во првата фаза на еволуцијата на волвулусот, цревните мускули се обидуваат да ја надминат пречката со зголемување на перисталтиката. Перисталтиката може да се забележи при проверка или на ударите на абдоминалниот wallид што го активира. Хиперперисталтиката е предизвикана од рефлексно зголемување на внатрешната активност на цревата со цел да се испразни скриената јамка за да се заштити од дистензија. Во напредните фази на еволуција како резултат на недостаток на внес на енергија и продолжен напор, мазните мускули на цревата претрпуваат контрактилна декомпензација со дистензија на цревата.

Кај оклузиите на задушување постои постојан болен фонд, со исхемично потекло, помеѓу пароксизмите на колика, дадени од контракцијата. Палпацијата ја нагласува болката, хиперестезијата, па дури и одреден степен на одбрана во близина на јамката што преминува во некроза. Локализирана, континуирана и интензивна болка сугерира задушување.

Запирањето на транзитот за материја и гас е предвремено во конкурентската оклузија. Постојаноста на емисија на материјали, понекогаш дијареја, во мали количини или гасови сугерира нецелосна оклузија.

Абдоминалната дистензија е дискретна при затворање на затворени јамки.

Повраќање е рано, жолчно и упорно.

Во првите часови можете да видите дискретно балонирање со пери-папочна седиште, со тимпаничен звук, неволно за палпација - фон Вал.

Општите знаци имаат повеќе избледен карактер во првите фази, пулсот, напонот и температурата се нормални во повеќето случаи.

Кај децата, во првиот месец по раѓањето, класичната клиничка презентација вклучува нетолеранција на храна и жолчни повраќања со ненадеен почеток на болка во стомакот. Билијарно повраќање е доминантен знак на волвулус кај деца и се забележува во 77-100% од случаите. Кај постари деца, симптомите може да бидат понејасни и да вклучуваат периодично хронично повраќање и грчеви во стомакот, запек, крвава дијареја и хематемеза.

Децата со нејасна клиничка слика честопати се дијагностицираат погрешно со синдром на нервозно дебело црево, пептичен улкус, камен во бубрег или психогени и емоционални нарушувања.

Малротацијата може да предизвика пептичен улкус преку гастродуоденална стаза. Општо земено, малите деца покажуваат ненадеен почеток на симптоми и брза еволуција во рок од 48 часа.

Цревната малротација ретко може да биде причина за хронична болка во стомакот кај возрасни.

Откако ќе се појави исхемија, скоро сите пациенти ќе развијат дифузна и силна болка во стомакот и знаци на перитонитис. Пациентите со гангрена обично се тахикардични и хиповолемични. Отстранувањето на променетата крв или мукозното ткиво сугерира непроменлива прогресија на лезии на крвните садови. Како што напредува исхемијата во некроза, треска, перитонитис, абдоминална дистензија, тешка хиповолемија, дехидратација, летаргија и септички шок.

Компликациите на волвулусот на тенкото црево вклучуваат синдром на кратко црево, сепса, ретардација на растот кај децата, хепатално-билијарна дисфункција. Белодробни компликации (аспирациона пневмонија, бронхопневмонија, пулмонална емболија) и бубрежни компликации (бубрежна инсуфициенција) се неспецифични. Цревните стенози на тердиве се споредни со лузни на исхемични лезии на задушената јамка.

Неопходно е за стари лица, со сериозна дехидрираност, за неухранети деца.

Ги вклучува следниве мерки:

вметнување на назогастрична или орогастрична цевка за декомпресија на гастроинтестиналниот тракт
поддршка за дишење преку интубација и вентилација по потреба
администрација на антибиотици со широк спектар
внимателно следење на хидроелектролитичкиот статус, со администрација на интравенски течности
замена на електролити
поставување на катетер Фоли особено кај мали деца.

Антибиотици со широк спектар треба да се даваат на пациенти со васкуларен компромис, цревна некроза, перфорација или сепса. Докажано е дека тие се ефикасни во намалувањето на стапката на постоперативна инфекција на раната и подобрувањето на прогнозата. Емпириската антимикробна терапија треба да вклучува патогени микроорганизми за кои постои сомневање дека се мешаат во патогенезата на волвулусот. Примери: ампицилин, гентамицин, клиндамицин, цефотетан.

Доплер-преглед со флуоресцеин и дрвена ламба е корисен за проценка на интестиналната одржливост. Некротичните делови на цревата се ресецираат.

Повеќето пациенти со цревна малротација ќе бидат индицирани за Лад постапка што вклучува апендектомија, дислокација на мезентерична прирабница и поставување на дебелото црево десно и дебелото црево лево од стомакот.

Пациенти со сомнителна интестинална одржливост и првично мали ресецирани делови на цревата може да бидат индицирани за 24-часовна секундарна постапка за повторна проценка.

Кога целото црево се појавува некротично, се индицира масивна ресекција, што предизвикува синдром на кратко црево и доживотна парентерална исхрана поврзана со оштетување на холестатскиот црн дроб.

Во присуство на стегач, тој е пресечен и јамката е искривена.

Доколку е потребна празнење на ентеротомија, таа ќе се изврши на асептичен начин, со густа игла поврзана со правосмукалка, а дупката за дупчење ќе биде запушена во Бурса, внимавајќи да не го стенолизира луменот. Рачно истражете го цревото по целата должина за да не ги оставите преостанатите прирабници. Ако одржливоста на јамката е неизвесна, таа ќе биде покриена со топла солена облога и промената на бојата и подвижноста ќе се следат неколку минути.

Индицирано е изобилство интраоперативно наводнување на перитонеалната празнина со топол солен раствор и раствор на антибиотик: бацитрацин 50 000 IU, канамицин 50 mg.

Постоперативно, на пациентите им е потребна интравенска реанимација со враќање на хидроелектролитичката рамнотежа и администрација на антибиотици. На сите пациенти им се потребни кристални раствори на калиум кои ќе го компензираат дефицитот на волуменот и плазматските замени. Ефикасноста на корекцијата се потврдува со добивање на нормален крвен притисок и отчукувања на срцето, задоволителен проток на урина и венски притисок, серумска концентрација на електролит што е можно поблиску до нормалната.

Смртноста кај хируршки третираните оклузии на задушување се движи од 0-4%. Тоа е под влијание на општата состојба на пациентот, од интервалот на почетната хоспитализација и од нејзината причина, особено кај ракот. Ризикот од повторна појава по оклузии на прирабницата е околу 10%.

Волвулусот на тенкото црево има стапка на смртност од 3-15%. Доцнењето во дијагнозата ја зголемува смртноста. Обично прифатливата граница на интестинална ресекција е 25 см со илео-цекалниот вентил недопрена и 42 см без илеоцекалниот вентил.

За деца кои имале малротација, во отсуство на асоцијација на други абнормалности или голема интестинална ресекција, прогнозата е поволна. Лепливи опструкции и повторливи волувули се најчестите компликации и со едукација на пациентот да ги препознаат рано и да ги презентираат на лекар, тие лесно можат да се лекуваат. Стапката на повторување е 10%.

Пациентите кои развиваат синдром на кратко црево ќе имаат дефицит во тежина - раст со дефицит во интелектуалниот капацитет и психомоторен развој. Овие деца имаат и високи стапки на смртност.