ВОЗРАСНО ТЕРАПИЈА НА МАКУЛАРНА ДЕГЕНЕРАЦИЈА (I) - телеграма за лекови
ТЕРАПИЈА
ОД ВОЗВОСНАТА МАКУЛАРНА ДЕГЕНЕРАЦИЈА (I) *
* Следува Дел II, кој се занимава со дегенерација на влажна макула и терапии без докажана корист.
Дегенерација на макулата поврзана со староста (АМД), прва опишана на крајот на 19 век, е една од најчестите причини за слепило кај индустријализираните нации.1
Појдовна точка на дегенерација на макулата е постепен неуспех на клетките на епителот на ретиналниот пигмент да ги отстранат остатоците од горните фоторецептори. Производите за разградување богати со липиди се акумулираат во епителот и основната мембрана на Брух. Ова доведува до формирање на drusen (види рамка), кој се состои од отпад од аморфни клетки во областа на оваа мембрана, до зголемена атрофија на епителот на мрежничниот пигмент и прогресивно опаѓање на фоторецепторите. Воспалителни процеси се чини дека го промовираат процесот.2
COMPАЛБА: Клинички, сувата форма го намалува видот полека со текот на годините, додека влажната форма може да биде придружена со брзо губење на видот за неколку недели до неколку месеци. Сепак, честопати, процесот е побавен дури и во влажна форма.5 На почетокот, погодените гледаат искривени. Вие ги перцепирате правилните линии како бранови, на пример. Предметите фиксирани со окото повеќе не можат да се перципираат, додека се задржува периферното видно поле. Часовник може да се препознае, но стрелките не можат да се читаат. Забележани се луѓе кои доаѓаат на улица, но нивните лица не се препознаваат. Читањето и гледањето телевизија стануваат сè поневозможни. Според Кодексот за социјално осигурување, оние погодени со напредно губење на видот се сметаат за слепи, дури и ако сè уште можат да согледаат контури.
ФРЕКВЕНЦИЈА: Во 2000 година, според проекциите од епидемиолошките податоци, во Германија имало околу 20 000 луѓе кои биле слепи поради влажна дегенерација на макулата.6-ти Се очекува годишно да се појават околу 50.000 нови случаи (влажна АМ).7-ми Во 2001 година, бројот на доцни форми на AMD се проценуваше на 400,000-580,000, две третини од нив со влажен AMD.8-ми
Ризикот од дегенерација на макулата е првенствено поврзан со возраста. Во американско истражување со скоро 5.000 учесници од сите возрасти, 8,5% од учесниците во студијата на возраст од 43 до 54 години страдале од дегенерација на макулата, но 36,8% од оние над 75 години.9 Сепак, повеќето од идентификуваните болести се рани форми со мало или никакво оштетување на видот, како кај постарите лица (80%), но особено кај помладите заболени (99%). Црнците имаат помала веројатност да развијат напредни фази отколку белците.2 Се вели дека пушењето двојно до пет пати го зголемува ризикот, но наодите не се униформни.10 За други потенцијални фактори на ризик, како што се висок крвен притисок, васкуларни заболувања или боја на очите, односите се сомнителни. 10 Се сомнева на (поли) генетска предиспозиција: Ризикот е повеќе од двојно зголемен во случај на напредно заболување на блиски роднини.11 Опишани се дефинирани генетски дефекти со семејни појави.12-ти
Големината на промените во макулата го одредува понатамошниот тек: Во 10-годишна студија, особено кај луѓе кои имаат многу голем пијан над 250 μm на почетокот на набудувањето, се развива влажна дегенерација на макулата (24,4%). Со мали и средни наслаги (63 μm до 124 μm) скоро не постои ризик (0 до 1%).13-ти
Макула лутеа ("жолто место"): Област на мрежницата со најголема густина на клетките на фоторецепторот.
Fovea centralis (визуелна јама): Централна депресија во макулата со најголема резолуција на мрежницата.
Друзе (Термин за шуплини исполнети со кристали) се среќаваат кај повеќето луѓе постари од 50 години и се сметаат за нормални знаци на старост. Доколку се присутни поголеми дронзени (> 125 μm), постои ризик од прогресивна дегенерација на макулата. Друзата може, исто така, да уназади.
Мерење на терапевтскиот успех: Во многу студии, терапевтскиот успех се определува со помош на графикони за очи, со загуба помала од три реда (што одговара на 15 букви) на табелата ETDRS * да бидат дефинирани како успех и примарна крајна точка (одржување на видната острина). Губење на три линии одговара на удвојување на минимално разликуваниот агол на гледање и, во пракса, умерено влошување на видната острина.
* Табела за читање со пет букви со иста големина по линија, изработена за „Студија за ран третман на дијабетична ретинопатија“.
ДИЈАГНОЗА: Употребата на "картичката Амслер", квадратна мрежа од линии со централна точка на фиксација, може да даде индикации за присуство на дегенерација на макулата. Ако, со централна фиксација, периферните линии се перцепираат како брановидни или искривени, или ако се појават вдлабнати полиња, постои сомневање за оштетување на макулата. Дијагнозата конечно се поставува со стереоскопски преглед на дното со ученик проширен.
Формирање на нови крвни садови и екстравазација се дијагностицираат со флуоресцеин ангиографија за попрецизно планирање на терапијата. Флуоресцеин кој претходно бил инјектиран интравенски е изложен на сина светлина во садовите на мрежницата. Yellowолто-зелената светлина емитирана од садовите на дното потоа се снима со камера.14-ти Непушачите ефекти треба да се очекуваат кај околу 5% од испитаните. Гадење (2,9%) и повраќање (1,2%) се чести. Сериозни несакани ефекти се јавуваат кај 1 од 2.000. Се случуваат повремени смртни случаи (1: 220,000).15.16 Во случај на окултни или слабо ограничени лезии, патолошките садови може да се визуелизираат со зелена ангиографија со индоцијанин, кои не се видливи со ангиографија со флуоресцеин.1 Оптичката кохерентна томографија (ОКТ) овозможува дводимензионална пресечна слика на макулата со слика на дебелината на мрежницата и субретиналните ексудати. Треба да биде корисно за следење.1
ПРОФИЛАКСИЈА И ОПШТИ МЕРКИ: Степенот до кој намалувањето на потенцијалните фактори на ризик како потрошувачката на никотин или хипертензија влијае на развојот или текот на болеста не е испитано во рандомизирани студии.
Профилактичкото влијание на разни Витамини, антиоксиданти и елементи во трагови беше испитан во голема колективна студија со 4.170 учесници. По просечно осум години следење, ризикот од развој на дегенерација на макулата (сите фази) со диета богата со витамин Е или цинк беше релативно 8% и 9% помал отколку со просечна диета. Исхраната богата со витамини Ц, Е, бета-каротен и цинк се чини дека го намалува ризикот за една третина во оваа група.17-ти Сепак, мора да се земат предвид бројни пристрасности во набationalудувачки студии како оваа. Ефектите не се репродуцираат во рандомизирани контролирани студии: Во студијата ATBC *, која примарно го испита влијанието на витамин Е и/или бета-каротен врз инциденцата на карцином на белите дробови, немаше позитивен ефект во случајно избрана подгрупа од 1.035 мажи изолиран или комбиниран внес на витамини врз развојот на AMD. Напротив: нумерички, макуларните промени се јавуваат почесто кај витамините (28,4% до 31,6% наспроти 24,9%).18-ти
Тоа е јасно негативно профилактички ласерски третман да се процени дали има голем дрозен во обете очи. Во рандомизирана контролирана студија со повеќе од 1.000 учесници, немаше никакво влијание врз видот или развојот на напредните фази на макуларната дегенерација.19-ти
Ако веќе имало влошување на видот, постои посебна опција Мерки за обука, да се подобри ориентацијата користејќи го периферното видно поле и со тоа да се овозможат секојдневни задачи. Специјалните визуелни помагала за зголемување (лупи, лупи) се наменети за подобрување на вештините за читање.20-ти
ТЕШКИ во проценката на придобивките: Обично, примарните крајни точки во студиите за терапија се визуелната острина на третираното око со помош на специјални графикони за визија (видете ја рамката на страница 4) и офталмоскопските наоди. Другите аспекти релевантни за визуелната перцепција, како што се откривање на контрасти, способност за читање, прилагодувања на променетите услови на осветлување или квалитетот на животот, од друга страна, се помалку добро тестирани. Инструментите за проценка на квалитетот на животот во случај на оштетување на видот се сметаат за несоодветни.21-ви Покрај тоа, студиите обично го третираат само едното око на пациентот, обично оној со послаб вид, што го отежнува проценувањето на влијанието на терапијата врз секојдневните способности.
Терапевтските мерки се главно симптоматски. Повеќето интервенции се насочени и против влажниот AMD. Значително подобрување во видот или крај на процесот на болеста не може да се постигне кај повеќето пациенти дури и со поновите терапевтски методи. Примарната цел (и најчестата примарна крајна точка во клучните студии) е да се спречи прогресивно влошување на видот.
* AREDS = Студија за болести на очите поврзана со возраста; АТБЦ = Студија за превенција на карцином на алфа-токоферол// бета-каротен
Дури и ако „формулата AREDS“ во меѓувреме е вметната во официјалните препораки,24 успехот мора да се гледа како скромен. Исто така, никогаш не беше потврдено во друга соодветна студија. Само за третман со витамин Е во рандомизирана контролирана студија со скоро 1.200 пациенти со нормален темел или рана форма на болеста, воопшто не може да се докаже никаква корист по четири години.25-ти
Проблематично е и внесувањето на високи дози на витамински препарати кои го надминуваат нормалното барање за неколку години или, можеби, за цел живот: има јасни докази за зголемување на ризикот од карцином на белите дробови кај пушачите за бета каротен (a-t 2003; 34: 100-2). Во високи дози од 400 единици или повеќе дневно, витамин Е ја зголемува смртноста според податоците добиени од мета-анализа (a-t 2004; 35: 141-2).26-ти Пресметки од студиската точка АРЕД се во иста насока: додека се пресметува нумеричко намалување на смртноста само за потрошувачка на цинк (RR 0,81; 99% CI 0,56-1,17), има еден за витаминскиот коктел Незначително зголемување на смртноста (RR 1,12; 99% CI 0,80-1,57).22-ри
Резултати од тековна контролирана студија27 за терапевтската корист на каротеноидите лутеин и зеаксантин, за кои е пресметано ефект врз развојот на AMD кај жени под 75 години во опсервациска студија,28 сè уште не се достапни.
Возрасната дегенерација на макулата (АМД) е една од најчестите причини за слепило кај индустриски развиените нации. Особено влажната (ексудативна) форма може да биде поврзана со брзо влошување на видот.
Профилакса со отстранување на потенцијалните фактори на ризик, како што е потрошувачката на никотин, звучи веродостојно, но не е систематски истражена. Исхраната богата со витамини Ц, Е, бета-каротен и цинк доведува до мало намалување на инциденцата на болести во една опсервациска студија. Нема докази за придобивките од витамински додатоци во високи дози.
Во случај на постоечка дегенерација на сува макула, третман со високи дози со витамини Ц, Е, бета-каротен, цинк и бакар во рандомизирана контролирана студија доведува до намалена офталмоскопска прогресија без, сепак, да се подобри острината на видот. Ефектот е мал и сè уште не е потврден. Токсични ефекти на високи дози се исто така можни.
(Р = рандомизирана студија, М = мета-анализа)
* Следува Дел II, кој се занимава со дегенерација на влажна макула и терапии без докажана корист.
Дегенерација на макулата поврзана со староста (АМД), прва опишана на крајот на 19 век, е една од најчестите причини за слепило кај индустријализираните нации.1
Појдовна точка на дегенерација на макулата е постепен неуспех на клетките на епителот на ретиналниот пигмент да ги отстранат остатоците од горните фоторецептори. Производите за разградување богати со липиди се акумулираат во епителот и основната мембрана на Брух. Ова доведува до формирање на drusen (види рамка), кој се состои од отпад од аморфни клетки во областа на оваа мембрана, до зголемена атрофија на епителот на мрежничниот пигмент и прогресивно опаѓање на фоторецепторите. Воспалителни процеси се чини дека го промовираат процесот.2
COMPАЛБА: Клинички, сувата форма го намалува видот полека со текот на годините, додека влажната форма може да биде придружена со брзо губење на видот за неколку недели до неколку месеци. Сепак, честопати, процесот е побавен дури и во влажна форма.5 На почетокот, погодените гледаат искривени. Вие ги перцепирате правилните линии како бранови, на пример. Предметите фиксирани со окото повеќе не можат да се перципираат, додека се задржува периферното видно поле. Часовник може да се препознае, но стрелките не можат да се читаат. Забележани се луѓе кои доаѓаат на улица, но нивните лица не се препознаваат. Читањето и гледањето телевизија стануваат сè поневозможни. Според Кодексот за социјално осигурување, оние погодени со напредно губење на видот се сметаат за слепи, дури и ако сè уште можат да согледаат контури.
ФРЕКВЕНЦИЈА: Во 2000 година, според проекциите од епидемиолошките податоци, во Германија имало околу 20 000 луѓе кои биле слепи поради влажна дегенерација на макулата.6-ти Се очекува годишно да се појават околу 50.000 нови случаи (влажна АМ).7-ми Во 2001 година, бројот на доцни форми на AMD се проценуваше на 400,000-580,000, две третини од нив со влажен AMD.8-ми
Ризикот од дегенерација на макулата е првенствено поврзан со возраста. Во американско истражување со скоро 5.000 учесници од сите возрасти, 8,5% од учесниците во студијата на возраст од 43 до 54 години страдале од дегенерација на макулата, но 36,8% од оние над 75 години.9 Сепак, повеќето од идентификуваните болести се рани форми со мало или никакво оштетување на видот, како кај постарите лица (80%), но особено кај помладите заболени (99%). Црнците имаат помала веројатност да развијат напредни фази отколку белците.2 Се вели дека пушењето двојно до пет пати го зголемува ризикот, но наодите не се униформни.10 За други потенцијални фактори на ризик, како што се висок крвен притисок, васкуларни заболувања или боја на очите, односите се сомнителни. 10 Се сомнева на (поли) генетска предиспозиција: Ризикот е повеќе од двојно зголемен во случај на напредно заболување на блиски роднини.11 Опишани се дефинирани генетски дефекти со семејни појави.12-ти
Големината на промените во макулата го одредува понатамошниот тек: Во 10-годишна студија, особено кај луѓе кои имаат многу голем пијан над 250 μm на почетокот на набудувањето, се развива влажна дегенерација на макулата (24,4%). Со мали и средни наслаги (63 μm до 124 μm) скоро не постои ризик (0 до 1%).13-ти
Макула лутеа ("жолто место"): Област на мрежницата со најголема густина на клетките на фоторецепторот.
Fovea centralis (визуелна јама): Централна депресија во макулата со најголема резолуција на мрежницата.
Друзе (Термин за шуплини исполнети со кристали) се среќаваат кај повеќето луѓе постари од 50 години и се сметаат за нормални знаци на старост. Доколку се присутни поголеми дронзени (> 125 μm), постои ризик од прогресивна дегенерација на макулата. Друзата може, исто така, да уназади.
Мерење на терапевтскиот успех: Во многу студии, терапевтскиот успех се определува со помош на графикони за очи, со загуба помала од три реда (што одговара на 15 букви) на табелата ETDRS * да бидат дефинирани како успех и примарна крајна точка (одржување на видната острина). Губење на три линии одговара на удвојување на минимално разликуваниот агол на гледање и, во пракса, умерено влошување на видната острина.
* Табела за читање со пет букви со иста големина по линија, изработена за „Студија за ран третман на дијабетична ретинопатија“.
ДИЈАГНОЗА: Употребата на "картичката Амслер", квадратна мрежа од линии со централна точка на фиксација, може да даде индикации за присуство на дегенерација на макулата. Ако, со централна фиксација, периферните линии се перцепираат како брановидни или искривени, или ако се појават вдлабнати полиња, постои сомневање за оштетување на макулата. Дијагнозата конечно се поставува со стереоскопски преглед на дното со ученик проширен.
Формирање на нови крвни садови и екстравазација се дијагностицираат со флуоресцеин ангиографија за попрецизно планирање на терапијата. Флуоресцеин кој претходно бил инјектиран интравенски е изложен на сина светлина во садовите на мрежницата. Yellowолто-зелената светлина емитирана од садовите на дното потоа се снима со камера.14-ти Непушачите ефекти треба да се очекуваат кај околу 5% од испитаните. Гадење (2,9%) и повраќање (1,2%) се чести. Сериозни несакани ефекти се јавуваат кај 1 од 2.000. Се случуваат повремени смртни случаи (1: 220,000).15.16 Во случај на окултни или слабо ограничени лезии, патолошките садови може да се визуелизираат со зелена ангиографија со индоцијанин, кои не се видливи со ангиографија со флуоресцеин.1 Оптичката кохерентна томографија (ОКТ) овозможува дводимензионална пресечна слика на макулата со слика на дебелината на мрежницата и субретиналните ексудати. Треба да биде корисно за следење.1
ПРОФИЛАКСИЈА И ОПШТИ МЕРКИ: Степенот до кој намалувањето на потенцијалните фактори на ризик како потрошувачката на никотин или хипертензија влијае на развојот или текот на болеста не е испитано во рандомизирани студии.
Профилактичкото влијание на разни Витамини, антиоксиданти и елементи во трагови беше испитан во голема колективна студија со 4.170 учесници. По просечно осум години следење, ризикот од развој на дегенерација на макулата (сите фази) со диета богата со витамин Е или цинк беше релативно 8% и 9% помал отколку со просечна диета. Исхраната богата со витамини Ц, Е, бета-каротен и цинк се чини дека го намалува ризикот за една третина во оваа група.17-ти Сепак, мора да се земат предвид бројни пристрасности во набationalудувачки студии како оваа. Ефектите не се репродуцираат во рандомизирани контролирани студии: Во студијата ATBC *, која примарно го испита влијанието на витамин Е и/или бета-каротен врз инциденцата на карцином на белите дробови, немаше позитивен ефект во случајно избрана подгрупа од 1.035 мажи изолиран или комбиниран внес на витамини врз развојот на AMD. Напротив: нумерички, макуларните промени се јавуваат почесто кај витамините (28,4% до 31,6% наспроти 24,9%).18-ти
Тоа е јасно негативно профилактички ласерски третман да се процени дали има голем дрозен во обете очи. Во рандомизирана контролирана студија со повеќе од 1.000 учесници, немаше никакво влијание врз видот или развојот на напредните фази на макуларната дегенерација.19-ти
Ако веќе имало влошување на видот, постои посебна опција Мерки за обука, да се подобри ориентацијата користејќи го периферното видно поле и со тоа да се овозможат секојдневни задачи. Специјалните визуелни помагала за зголемување (лупи, лупи) се наменети за подобрување на вештините за читање.20-ти
ТЕШКИ во проценката на придобивките: Обично, примарните крајни точки во студиите за терапија се визуелната острина на третираното око со помош на специјални графикони за визија (видете ја рамката на страница 4) и офталмоскопските наоди. Другите аспекти релевантни за визуелната перцепција, како што се откривање на контрасти, способност за читање, прилагодувања на променетите услови на осветлување или квалитетот на животот, од друга страна, се помалку добро тестирани. Инструментите за проценка на квалитетот на животот во случај на оштетување на видот се сметаат за несоодветни.21-ви Покрај тоа, студиите обично го третираат само едното око на пациентот, обично оној со послаб вид, што го отежнува проценувањето на влијанието на терапијата врз секојдневните способности.
Терапевтските мерки се главно симптоматски. Повеќето интервенции се насочени и против влажниот AMD. Значително подобрување во видот или крај на процесот на болеста не може да се постигне кај повеќето пациенти дури и со поновите терапевтски методи. Примарната цел (и најчестата примарна крајна точка во клучните студии) е да се спречи прогресивно влошување на видот.
* AREDS = Студија за болести на очите поврзана со возраста; АТБЦ = Студија за превенција на карцином на алфа-токоферол// бета-каротен
Дури и ако „формулата AREDS“ во меѓувреме е вметната во официјалните препораки,24 успехот мора да се гледа како скромен. Исто така, никогаш не беше потврдено во друга соодветна студија. Само за третман со витамин Е во рандомизирана контролирана студија со скоро 1.200 пациенти со нормален темел или рана форма на болеста, воопшто не може да се докаже никаква корист по четири години.25-ти
Проблематично е и внесувањето на високи дози на витамински препарати кои го надминуваат нормалното барање за неколку години или, можеби, за цел живот: има јасни докази за зголемување на ризикот од карцином на белите дробови кај пушачите за бета каротен (a-t 2003; 34: 100-2). Во високи дози од 400 единици или повеќе дневно, витамин Е ја зголемува смртноста според податоците добиени од мета-анализа (a-t 2004; 35: 141-2).26-ти Пресметки од студиската точка АРЕД се во иста насока: додека се пресметува нумеричко намалување на смртноста само за потрошувачка на цинк (RR 0,81; 99% CI 0,56-1,17), има еден за витаминскиот коктел Незначително зголемување на смртноста (RR 1,12; 99% CI 0,80-1,57).22-ри
Резултати од тековна контролирана студија27 за терапевтската корист на каротеноидите лутеин и зеаксантин, за кои е пресметано ефект врз развојот на AMD кај жени под 75 години во опсервациска студија,28 сè уште не се достапни.
Возрасната дегенерација на макулата (АМД) е една од најчестите причини за слепило кај индустриски развиените нации. Особено влажната (ексудативна) форма може да биде поврзана со брзо влошување на видот.
Профилакса со отстранување на потенцијалните фактори на ризик, како што е потрошувачката на никотин, звучи веродостојно, но не е систематски истражена. Исхраната богата со витамини Ц, Е, бета-каротен и цинк доведува до мало намалување на инциденцата на болести во една опсервациска студија. Нема докази за придобивките од витамински додатоци во високи дози.
Во случај на постоечка дегенерација на сува макула, третман со високи дози со витамини Ц, Е, бета-каротен, цинк и бакар во рандомизирана контролирана студија доведува до намалена офталмоскопска прогресија без, сепак, да се подобри острината на видот. Ефектот е мал и сè уште не е потврден. Токсични ефекти на високи дози се исто така можни.
(Р = рандомизирана студија, М = мета-анализа)