Вроден хипотироидизам (ХЦ) и Универзитет за ретки болести
Аурелија Шекели
Клиничка дефиниција
Вроден хипотироидизам е синдром предизвикан од недоволно снабдување на ткивата со тироидни хормони, што се случило при раѓање. Се карактеризира со невролошка незрелост, микседематозен инфилтрат, хипометаболизам.
Фреквенција на болеста
HC е најчестата ендокрина болест во детството. Во САД, фреквенцијата е 1 случај на 4000 раѓања. Програмите за скрининг низ целиот свет јавуваат за распространетоста на ХЦ кај доенчиња од 1/3 000 на 1/5 000. Тешката микседематозна форма е многу поретка. Во географските области со недостаток на јод во вода и почва, наречени гузогени или ендемични, фреквенцијата е поголема.
Генетски аспекти
HC може да има повеќе причини:
• Дисгенеза на тироидната жлезда - аплазија, хипоплазија: целосно или делумно отсуство на тироидната жлезда. Тоа е најчеста причина за вроден хипотироидизам, одговорен за најтешките форми.
• Ектопија на тироидната жлезда (тироидната жлезда не е на место). Може да се развие во основата на јазикот, во структурата на јазикот, во фаринксот, во медијастинумот итн., Обично со хипопластична структура.
• Нарушувања на хормоните: тироидната жлезда постои, но не може да синтетизира специфични хормони (недостаток или модификација на гени на TPO, NIS, Tg, вродени нарушувања на рецептори на TSH).
• Вродени нарушувања на рецепторите за тироидни хормони во ткивата.
• Многу ретко причина за вроден хипотироидизам е состојба на тироидната жлезда или третман што се применува на мајката за време на бременоста: недостаток или вишок на јод, радиоактивен третман, вишок антитироиден третман, трансфер на антитироидни антитела преку плацентата .
• Други тешки болести на новороденчето (вродена нефроза)
Некои случаи на вроден хипотироидизам имаат генетско потекло. Генетскиот аспект е полиморфен. Некои промени се пренесуваат автосомно рецесивно. Вроден хипотироидизам може да биде дел од комплексни вродени дефекти, како што е синдромот на Ди Georgeорџ.
Една од причините за HC е неможноста на тироидната жлезда да земе јод. Внесувањето на јод е обезбедено од „јодната пумпа“, (NaIsymporter
НИС), генетски определен. Генот NIS се наоѓа на кратката рака на хромозомот 19 (19p12 - p13.2) и има 15 егзони.
Мутацијата на генот NIS може да предизвика гушавост, хипотироидизам, вроден микседем.
Најважниот протеин во тироидната жлезда е тироглобулин (Tg), апсолутно неопходен за производство на тироидни хормони. Генот одговорен за неговата синтеза се наоѓа на хромозомот 8, еден од најголемите, кој содржи 42 егзони. Генетски дефект во овој ген може да предизвика HC.
Во сите фази на синтезата на тироидните хормони, освен во акумулацијата на јод, ензимот TPO (тиреоид пероксидаза) има одлучувачка улога. Неговата синтеза е одредена од ген на хромозомот 2, со 17 егзони. Секое нарушување во функционалноста на ензимот предизвикува хипотироидизам или микседем.
Ретка причина за HC е генерализирана отпорност на тироиден хормон (GRTH), или отпорност на периферни хормони. Карактеристични се високите вредности и на Т3, Т4 и ТСХ. Се чини дека има многу хетерогено потекло, се пренесува автосомно доминантно или рецесивно.
Во некои случаи на вроден хипотироидизам, може да се детектираат мутации на генот на ТСХ рецептори.
Клинички знаци
• постојаност на неонатална жолтица
• рапав плач, диспнеа, цијаноза, хипотермија, брадикардија
Новороденчето со вроден хипотироидизам не е заинтересирано за придружбата, спие скоро трајно, не е ни заинтересирано за цицање, често се повраќа. Знаците понекогаш се подобруваат со голема количина на тироидни хормони во мајчиното млеко.
• макроглосија - јазикот се зголемува во обемот
• голем стомак, честа папочна кила
• бебето е премногу смирено, апатично, запек
• расте нормално во тежина, но не и во должина
• одложен раст на коските, непропорционален џуџест изглед, со голема глава, краток врат, кратки екстремитети на телото, мал нос, голема уста, дебели усни.
После 2 години очигледна е ретардација на психичкиот развој: говорот се појавува доцна, детето е апатично, поспано, со нарушувања на вниманието, меморија. Може да се појави идиотизам, глувост, глувост. Детето не расте доволно високо, има нарушувања во одот, нарушувања на забите, подоцна, нарушувања на пубертетот.
Воспоставување на дијагнозата. Дијагностички методи
Покрај клиничките знаци презентирани погоре и анамнестичките податоци на мајката за болести, пред се на тироидната жлезда, за утврдување на дијагнозата се корисни хормонални определувања кај новороденчето осомничено за ХЦ.
Други корисни истражувања: определување на тироглобулин, антитироидни антитела, методи на сликање.
ТСХ, стимулативниот хормон на тироидната жлезда, мора да се утврди на 5-ти ден по раѓањето, особено во областите наречени ендеми, каде внесувањето на јод преку диета е мало. Неговата висока вредност е прва лабораториска индикација за дијагноза на вроден хипотироидизам. Истрагата мора да се повтори и да се утврдат тироидните хормони (Т3, Т4, ФТ3, ФТ4), за потврда се следи ниската вредност на ФТ4.
Одредувањето на етиологијата помага да се утврдат анти-ТПО, анти-Тг антитела. Недостаток на Tg е индикација за аплазија.
Ултрасонографијата, снимањето на риоа може да бидат корисни.
Радиолошките прегледи откриваат одложено време на коскената возраст.
Профилакса. С.генетски маснотии
Профилаксата на ХЦ има за цел да се воспостави рана дијагноза за да се обезбеди спречување на последиците од онеспособеност. Во многу земји, вклучително и Романија, хипотироидизмот се проверува со дозирање на TSH или T4, со методот „суво место“ на филтер-хартија.
Со оглед на различните причини за ХЦ, етиолошката дијагноза, клиничката форма и генетското советување се тешки и бараат темелен пристап.
Дисхормоногенезата на тироидната жлезда (ензимски недостатоци) се однесува на грешки во синтезата, лачењето и употребата на тироидните хормони и се состојби со автосомно рецесивно пренесување.
Во такви случаи, ригорозната семејна истрага и откривање на бракови со сродство може да ја водат дијагнозата и да го олеснат соодветното генетско советување.
HC без гушавост е предизвикан од структурни промени во тироидната жлезда, позната како дисгенеза на тироидната жлезда. Дисгенезата на тироидната жлезда е одговорна за приближно 80% од случаите на ХЦ и вклучува аплазија, хипоплазија и ангенеза на тироидната жлезда.
Со цел ефикасно да се спречи, властите имаат обврска да го надополнат внесувањето на јод на жителите на ендемските подрачја, со јодирање на кујнската сол, на трговијата со храна. Овие области мора периодично да бидат запишани и проценети. Можеби се нарачува дополнителна администрација на јод за категории на популација со висок ризик (деца, бремени жени).
Лекарите и бремените жени ќе им дадат должно значење на:
• Обезбедување на потребниот јод на бремени жени
• Избегнувајте вишок јод кај бремени жени
• Можна состојба на тироидната жлезда кај бремената жена мора да се третира правилно, особено за да се избегне предозирање со синтетички антитироидни лекови во случај на хипертироидизам и правилно балансирање на хипотироидизам
• Во случај на вроден хипотироидизам на мајката или таткото, генетската консултација со цел да се обезбеди соодветно генетско советување е задолжителна.
Пренатална дијагноза
Ретко може да се потпре и се заснова на систематско следење на бременоста со ултразвук.
Еволуција и прогноза
Според неговата еволуција, примарниот хипотироидизам кај новороденчето е постојан или минлив. Постојан примарен хипотироидизам го вклучува гореспоменатиот дисгенетски или дишормоногенетски вроден хипотироидизам.
Во отсуство на соодветен третман, кај деца со ХЦ, се јавува ретардација на растот, што станува евидентно на 3-6 месеци, придружено со промени во невропсихијатрискиот развој и појава на невролошки нарушувања.
HC може да биде придружена со други малформации на кардиоваскуларниот систем (пулмонална стеноза, дефект на атријален или вентрикуларен септал). ХЦ исто така се јавува почесто кај трисомиите 21 и 18. Текот на болеста зависи од сите овие коморбидни асоцијации и важно е да се посомнева во нив и да се направат корисни испитувања за да се дијагностицира. Нивното присуство може да ја комплицира еволуцијата на болеста и бара специфичен пристап.
Можности за третман, нега и следење
HC е болест што може да се лекува. Освен во ретки случаи, каде што причина за болеста е состојба на тироидната жлезда или третман на мајката и може да се излечи на време, огромното мнозинство на случаи бара постојан третман, цел живот.
Тироидните хормони се администрираат орално (таблети).
Го заменува она што телото не е во состојба да го произведе. Започнување на третманот што е можно поскоро, може да се обезбеди нормален развој на детето.
Дозирањето на препаратите за тироидната жлезда се прави според циркулирачкото ниво на тироидни хормони и се прилагодува периодично, според лабораториските определувања.
Во ретки, тешки случаи, неповратни промени веќе се случиле во интраутериниот живот. Овие нарушувања, особено невропсихијатриските нарушувања, не можат да се менуваат, но продолжената терапија за замена спречува нивно влошување и обезбедува нормален развој.