ЗА МЕДИЦИНА ЗА СПЕЕЕ ОД ДЕНТСКИ ПОГЛЕД • Воена медицина; Аптека за одбрана

Од групата за стоматолози во Бон (раководител: постар лекар д-р Стефан Шелеис) од медицинскиот центар во Бон (раководител: постар лекар д-р Астрид Мачхулат)

Денес, медицината за спиење не е само централна задача за истражување, туку е предизвик и за интердисциплинарна соработка помеѓу стоматолози, ортодонтисти и специјалисти за спиење. Стоматолошки услуги се потребни за рано откривање, сомнителни дијагнози и терапија на нарушувања на респираторната регулација поврзани со спиењето. За да го направат ова, на стоматолозите не треба само информации за производство и употреба на интраорални апарати, туку пред сè основни познавања на медицината за спиење: физиологија на спиењето
и дишење, до дипломирани дијагностички процедури и етиологија на различните клинички слики кои се поврзани со нарушувања на спиењето
и или кои се јавуваат за време на спиењето.

Само ова основно знаење му овозможува на стоматологот да има професионален, интердисциплинарен дијалог со неговите медицински колеги кои исто така работат во медицина за спиење и да ги интегрира во интердисциплинарна терапевтска мрежа.

Пациентите со нарушувања на дишењето поврзани со спиењето (SBAS) обично бараат грижа за цел живот. Вклучувањето на стоматолошки и ортодонтски услуги во соодветниот концепт на третман се заснова на индикацијата. Целта на овој напис е да се илустрира блискоста на двете области на спиење и стоматологија, како и потребата за интердисциплинарна размена помеѓу сите вклучени специјалисти колеги.

Понатаму, претставени се некои избрани интраорални апарати кои се користат во групата за стоматолози во Бон за третман на пациенти со грчењето.

На физиологијата на спиењето и дишењето

Спиењето се меша со респираторниот систем на многу нивоа. Особено, централната нервна контрола на дишењето и регулацијата на дишењето доживуваат модулации преку елиминирање на дискот за будност при дишење преку форматиониот ретикуларис, преку прилагодување на контролните точки на хиперкапнијата и хипоксијата на хемиски респираторни погони и преку директни нервни влијанија врз контролата на дишењето при брзо движење на окото (РЕМ) . 1) Со хоризонтална положба на телото, се менува функционалниот преостанат капацитет на воздухот и усогласеноста на горните дишни патишта; во лежечка положба, јазикот може да падне назад и да го стесне фаринксот. Зголемена отпорност на дишење како резултат на намалена тонична активност на фарингеалните мускули, како и општо намалување на мускулниот тонус за време на РЕМ сонот, може да доведе до нарушување на вентилацијата кај пациенти за време на спиењето, што не може да се открие додека е буден. Подигањето на прагот на будење до асфиктички стимули или кога дишните патишта се блокирани предизвикува повторливи реакции на возбуда кај пациенти со нарушувања на дишењето поврзани со спиењето кога промените на крвниот гас се сериозни.

Зборот „куцам“ не доаѓа од терминот „спиење“ за ништо. Спијте опуштено. Ова е причината зошто спиеме и затоа ни треба спиење.

Кога центрите за спиење се активни, тие испраќаат сигнали за релаксација до машината за движење под стрес. Мускулите стануваат опуштени. Мускулната релаксација е најизразена во веќе споменатите РЕМ фази. Ова е местото каде што сонувате најсликовито и најсилно грчите. Фарингеалниот простор е сложено конструиран апарат составен од повеќе од дваесет испреплетени или нанижани мускулни парови. Тие се грижат за различните движења како што се голтање, џвакање или кашлање. И тие осигуруваат дека безброј меки ткива во устата, грлото и грлото се спротивставуваат на протокот на воздух (слика 2).

Мускулните групи на фарингис на стегачот горниот, средниот и долниот, на пример, обезбедуваат движење на грлото на матката нагоре и надолу при голтање. Кога се релаксираат, душникот се спушта.

Мускулот гениоглос го влече јазикот напред. Ако овој мускул стане премногу слаб, може да се случи органот за вкус да се лизне назад на неконтролиран начин и да го попречува дишењето.

Резултат на опуштените мускули е стеснување на дишните патишта, што го зголемува притисокот на воздухот што дише и тече покрај меките ткива. Меките ткива вибрираат и со тоа предизвикуваат типичен шум од грчењето. Во екстремни случаи, фаринксот станува толку тесен што не може да помине воздух. Ова е местото каде што се појавува апнеа, во која спиењето се бори за кислород.

Дефиниција на опструктивна апнеја

Опструктивна апнеја при спиење (ОСА) кај возрасни се карактеризира со повторувачко стеснување на фарингеалните дишни патишта за време на спиењето со последователни нарушувања на дишењето во форма на респираторен арест, хипнеа или респираторни настани со будни реакции (возбудувања). Ова резултира во нарушување на структурата на спиењето со симптоми на освежувачки сон, како што се зголемена дневна поспаност. Присуството на ОСА е дефинирано од фреквенцијата на нарушувања на дишењето и симптомите. Ако има најмалку пет респираторни нарушувања на час на спиење кај пациент со симптоми на неосвежувачки сон или најмалку 15 респираторни нарушувања кај асимптоматски пациент, тогаш се зборува за ОСА според критериумите на меѓународната класификација на нарушувањата на спиењето (ICSD-2). Медицинските последици од нелекуваната ОСА се сериозни кардиоваскуларни ризици: пулмонална артериска хипертензија, системска артериска хипертензија, дисфункција на левата комора, коронарна срцева болест и аполепктична навреда.

Фактори на 'рчење

Следниве се факторите што можат да предизвикаат 'рчење.

Прекумерна тежина Прекумерна тежина и, пред сè, изразена форма, позната како дебелина, се главниот фактор на ризик за ОСА. Може да се открие кај околу 40% од дебелите луѓе и околу 70% од пациентите со ОСА имаат прекумерна тежина. Механичките проблеми што доведуваат до опструкција на дишните патишта за време на спиењето, најверојатно ќе бидат во преден план. Таложењето на маснотии може да влијае на анатомијата и функцијата на горните дишни патишта. Обемот на вратот е значително поголем кај пациенти со ОСА отколку во споредлива група без ОСА. Каузалната улога на дебелината во развојот на ОСА се докажува со набудување дека ОСА може да се повлече по успешното намалување на телесната тежина. 10% губење на тежината резултира со 26% намалување на страдалниците од ОСА.

Преместувања на носот
Возрасниот човек дише 90% преку нос, дури и кога устата е отворена. Ако протокот на воздух не може да го помине носот непречено, се зголемува отпорот на воздухот во носните пасажи. Како последица на тоа, може да се појави грчењето. Причини за попречено назално дишење можат да бидат полипи на назалната мукоза или во параназалните синуси, вродени или z. Б. септални отстапувања стекнати преку фрактури, високи испакнатини на непцето, големи турбини или мали ноздри.

Покрај тоа, во овој момент треба да се споменат аденоиди на фарингеалните крајници. Бадемите, како граничен премин помеѓу имунитетниот систем и околината, реагираат на патогени во воздухот што го дишеме и често силно отекуваат кај деца до дванаесет години, но понекогаш и кај возрасни.

Лежечка положба
Ако лежечката положба е избрана за положба на спиење, силата на гравитацијата се заканува да го остави јазикот да се лизне во грлото. Покрај тоа, просторот за јазикот е стеснет бидејќи олабавената долна вилица паѓа назад во лежечка положба и мекото непце се спушта.

Стареење
Постарите луѓе често се малку дебели и необучени од помладите. Покрај тоа, ткивото ја губи својата еластичност и еластичност со возраста. Не само што се формираат брчки на надворешната кожа, туку исто така се формираат жлебови и ниши во мукозната мембрана.

Кај жените, нивото на естроген исто така игра улога во 'рчењето. Естрогенот им дава еластичност на ткивата на млади жени. Ако нивото на естроген се намали со возраста, еластичноста се губи. Хормоните, исто така, играат улога кај мажите. Длабоките фази на спиење значително се намалуваат со возраста. Како резултат, се произведува помалку хормон за раст, кој главно се произведува за време на фазите на длабок сон. Ова го забавува губењето на маснотиите и мускулите ги губат перформансите.

Сепак, причината за 'рчењето може да биде и вродена. Тука треба да се спомене преголем јазик, предолго меко непце, премногу густа увула или помала долна вилица. Особено кај младите, грчењето може да се должи на анатомските промени во текот на физичкиот развој. Обично врската помеѓу горната и долната вилица не е точна.

Покрај природната релаксација на мускулите, често има и дефект на системот за контрола на мозокот, така што релаксацијата на мускулите е премногу силна; Главните причини се консумирање алкохол или употреба на барбитурати.

Алкохолот го инхибира респираторниот погон и им овозможува на фарингеалните мускули да се релаксираат. Алкохолизираните луѓе дишат плитко и бавно. Ритамот на спиење е нарушен од алкохол; има значително помалку длабоки и РЕМ фази на спиење. Ако потрошувачката на алкохол е намалена, проблемот обично се решава брзо. „Грчењето на забавата“ не претставува закана ако не стане навика.

Многу пациенти со апнеа користат апчиња за спиење поради проблеми со заспивањето. Овие имаат ефект сличен на алкохолот и за возврат ги олабавуваат мускулите. Седативи, антиалергиски лекови и некои лекови за настинка, исто така, може да резултираат во намален мускулен тонус.

Исто така се верува дека никотинот влијае на центарот во мозокот кој го контролира одговорот на будење. Пушачите од 'рчењето се будат безброј пати во текот на ноќта и не се опоравуваат наутро. Понатаму, мукозните мембрани на дишните патишта се иритираат и отекуваат, што резултира со дишење во устата. Се претпочитаат хронични респираторни инфекции. Секој што 'рчи, има ноќна апнеја и се чувствува ненаспан наутро, треба да го упати матичниот лекар кај пулмолог, така што дијагнозата може да се постави со употреба на амбулантски ноќен запис.

Опции за терапија

Нарушувањата на дишењето поврзани со спиењето може да се третираат на различни начини. Ефектот на разни лекови во терапијата со нарушувања на дишењето поврзани со мозочен удар е одамна испитан. Користени се над 60 супстанции, од ацетилсалицилна киселина до теофилин до зопиклон. Неодамна објавениот преглед на Кохранската соработка, сепак, не гледа вредност во терапијата со лекови за опструктивни нарушувања на дишењето поврзани со спиењето.

Понатамошни терапевтски пристапи се, доколку индикациите се достапни, особено од гледна точка на лекар од грло, нос и грло, во оперативни мерки. Тука треба да се споменат хируршки интервенции како што се увулопалатофарингопластика, остеотомии за прилагодување или напредување на брадата со приложените надхиоидни мускули. Аденотомијата и тонзилектомијата скоро секогаш доведуваат до доволно намалување на нарушувањата на дишењето поврзани со спиењето кај децата. Оваа механичка евакуација на хиперпластичното ткиво веројатно веќе не е ефикасна кај возрасните бидејќи со години назабрено носно дишење доведува до промена во морфологијата на скелетот на лицето.

За 80 до 90 проценти од пациентите со апнеја при спиење кои имаат потреба од третман, терапијата со нос во континуиран позитивен притисок на дишните патишта (nCPAP) е идеален метод за третман. Тука, пумпата генерира проток на воздух што влегува во респираторниот тракт преку маска. Овој преголем притисок од 4 до максимум 20 mbar се подготвува како невидлива цевка против склопувачките меки ткива и мускули на грлото и го одржува отвореното снабдување со воздух. 'Рчечот сè уште треба да дише. Проблемот со оваа терапија со nCPAP е усогласеност. Некои пациенти не можат да се справат со маската уште од самиот почеток; долгорочното прифаќање со години е помеѓу 60 и 70%. Значителен дел од пациентите остануваат нелекувани. Рафинираната дијагностика исто така филтрира сè повеќе пациенти со нормална тежина и кои имаат помалку изразени симптоми во текот на денот.

Тие слабо прифаќаат хипербарична терапија во текот на ноќта, но кардиоваскуларниот ризик останува. Тука се отвора ново, интердисциплинарно поле на работа за стоматолози. Со интраорални уреди (шини на испакнатост на мандибулата, Слика 3 до 8), фаринксот може да се чува отворен навечер индиректно со напредување на мандибулата и мускулите да бидат тонизирани. Премин на дишните патишта останува слободен, грчењето и апнеите се спречуваат.

Стоматолозите во САД и Канада се вклучени во терапијата на нарушувања на дишењето поврзани со спиењето повеќе од 15 години. За прв пат во 1995 година и ажурирани во 2006 година, американските специјалисти за медицина за спиење објавија упатства во списанието Спиј за тоа кога и каде треба да се користат овие шноли за испакнување. Тимовите се состојат од лекари кои имаат познавање на интраорални помагала и стоматолози кои добиле специјална обука за медицина за спиење и кои ја совладале употребата на испакнати шини. На почетокот, сомнологот ја поставува дијагнозата и, кога препорачува терапија за интраорален апарат, изборот и индивидуалното прилагодување се оставени на специјалист стоматолог. Современите, индивидуално произведени дво-шински системи над горната и долната вилица денес овозможуваат оптимално отворање на дишните патишта со високо ниво на удобност благодарение на безстепеното прилагодување. Покрај стручното упатство за пациентот, шестмесечното отповикување е основен предуслов за успешна терапија.

Предуслов за употреба на интраорален апарат е здрав или реновиран сет на заби со периодично здрави заби кои нудат доволни можности за задржување. Понатаму, мора да има непречено назално дишење. Претходните состојби во темпоромандибуларниот зглоб, ограничено отворање на устата и ограничено максимално напредување на долната вилица помало од 6 mm, како и епилепсија или физички/ментален хендикеп, се контраиндикации за интраорален апарат. Поради стоматогнатичката ситуација, во моментов постои контраиндикација за долготрајна употреба на овој апарат кај околу 15-30% од пациентите за кои специјалистот за спиење посочи индикација за интраорален апарат.

Несакани ефекти на терапијата со испакнати шини може да вклучуваат сува уста, прекумерна плунка, проблеми со темпоромандибуларниот зглоб или миопатии. Врз основа на научни проценки и меѓународни упатства, Германското друштво за стоматолошка медицина за спиење препорачува употреба на испакнати шини за третман на опструктивна СБАС

како почетна терапија за примарно грчење, синдром на отпорност на горните дишни патишта, лесна до умерена опструктивна ноќна апнеја (број на апнеи и хипнеа на час на спиење (AHI) до приближно 25 на час) со ниски клинички симптоми со доволни опции за закопчување на интраоралното ниво и БМИ до околу .30кг/м2,
Во случај на SBAS со AHI над приближно 25 на час, алгите за испакнување можат алтернативно да се користат по претходен обид за терапија со nCPAP,
без оглед на сериозноста на SBAS во случај на неуспех на nCPAP и неусогласеност на nCPAP.
Понатаму, пред да се користи шина за испакнување, мора да се изврши специфична стоматолошка, орална и функционална дијагностика за да се проверат стоматолошките предуслови за долготрајна употреба.
Постапката мора да се спроведе земајќи го предвид дефинираниот процес на интер-и интрадисциплинарно лекување, особено претходна специјалистичка дијагноза и последователна контрола на терапијата.
Услугите треба да ги обезбедуваат стоматолози кои се обучени во областа на медицината за спиење.

Литература од авторот

Датум: 15.05.2009 година

Извор: Воена медицина и воена аптека 2009/2