За мене, првата намера е лапароскопскиот пристап, а доколку е индициран, лапароскопија СИЛС
Да им даде на своите пациенти она што го сакаат кога ќе бидат подложени на операција - брзо закрепнување, минимални компликации, кратка хоспитализација и козметички резултати, д-р Богдан Барта секогаш го избира најминимално инвазивниот хируршки пристап. За д-р Барта, примарен хирург, раководител на одделот за општа хирургија во болницата „Еуроклиника“, првата хируршка намера е лапароскопија, а доколку е индицирана, лапароскопија СИЛС. Преку методот СИЛС, операцијата се изведува преку единствен природен отвор на телото - „лузна на папокот“, со што се почитува колку што е можно телесниот интегритет.
Во Романија, д-р Богдан Барта е хирург со најголемо искуство во лапароскопија СИЛС
Голем обем на операции значи искуство, а искуството значи подобри резултати за пациентот. Од 2012 година, кога се вратил на медицина во Романија, д-р Барта има извршено во Евроклиничката болница над 850 лапароскопски операции преку папокот користејќи ја SILS техниката. Тоа е значителен број на интервенции, во споредба со искуството на другите тимови во странство. Иако предностите се јасни, вклучително и во споредба со класичната лапароскопија, во Романија има малку специјалисти кои ја изведуваат оваа техника. Досега, повеќето операции направени на овој начин се за отстранување на жолчното кесе - лапароскопска холецистектомија СИЛС, но има и други индикации.
Вие сте првиот хирург кој во Романија го воведе лапароскопскиот пристап СИЛС и меѓу ретките што го практикуваат во нашата земја. Каде ја научивте оваа техника и како таа се развива/прошири понатаму, евентуално и кај нас?
Не сум убеден дека сум првиот, иако е можно, но дефинитивно верувам дека имам најголем број извршени интервенции на СИЛС. Оваа техника ја видов во Белгија, каде работев 2 години, а подоцна, во 2011 година, поминав курс со докторот кој измисли посебен инструмент за оваа постапка, д-р ovanовани Дапри, инструмент што сè уште го користам, иако имам прилагодена и малку изменета техника. Многу е интересно што овој хирург, кратко време по курсот што го поминав во Брисел, беше поканет да одржи предавање во врска со ова на Конгресот на Романското здружение за ендоскопска хирургија во Букурешт. Искрено верував дека оваа техника ќе стане рутина во Романија во следните 5 години. Тоа не беше случај.
И покрај очигледните предности, во Романија методот е наметнат малку и премалку се применува од хирурзите. Зошто?
Иако за мене тоа е рутинска постапка, јас нема да тврдам дека е лесна постапка; мора да се навикнете, да излезете од удобноста на класичната лапароскопија, со инструментите распоредени на растојание и да се прилагодите на релативно мал простор, папочната дупка, со агломерацијата на инструментите и, имплицитно, со помалку изобилство на движења. Сепак, немам објаснување зошто методот не се користи пошироко во Романија.
Колку често се применува во Франција, Белгија - Западна Европа, каде што сте го научиле и практикувале овој метод? Тоа е правило или исклучок - евентуално во патологијата на жолчката?
На најголемите европски и американски универзитети, барем во однос на биолошката патологија, има многу примери на хирурзи кои користат метод SILS. Ниту таму не е рутинска постапка, но како и да е не е реткост, како кај нас. Денес нема меѓународен конгрес за хирургија без дел упатен кон SILS. Исто така, постојат примери на хирурзи (се разбира, станува збор за референтни центри како Стразбур) кои ги проширија индикациите за постапката СИЛС за онколошка патологија на дебелото црево и баријатрија.
Како ја гледате иднината на СИЛС во операцијата?
Општо земено, хирургијата е област која не мирува. Стана многу зависна од опрема со високи перформанси и бидејќи производителите, секако на предлог на хирурзи, трајно доаѓаат со напредни технички предлози, јас сум цврсто убеден дека оваа техника ќе биде рафинирана и ќе има повеќе технички решенија. SILS порано или подоцна ќе влезе во вообичаениот арсенал на лапароскопскиот хирург.
Како настана методот SILS (Лапароскопска хирургија со единечна инцизија)?
СИЛС или лапароскопска хирургија преку единствен засек на папокот се појавија во позадина на природна еволуција на операцијата, која сакаше да го почитува што е можно повеќе телесниот интегритет. Првично, од желбата да се биде што е можно минимално инвазивен, беа предложени ЗАБЕЛЕШКИ (природен отвор ендоскопска хирургија) интервенции, кои имаа за цел да извршат разни ресекции на интраабдоминалните органи без абдоминален засек; инструментите биле вметнати во трансоралниот абдомен, како во горната дигестивна ендоскопија, преку расекотина направена во стомакот, или трансвагинална, преку расекотина во вагината, последната опција е можна само кај жени.
Овие методи не беа одобрени од хирурзите, бидејќи тие воведоа неприфатливи ризици за пациентот и бараа многу комплицирана опрема и макотрпна техника. Наспроти позадината на овој неуспех, но задржувајќи го концептот на ЗАБЕЛЕШКИ, се појави овој предлог - SILS, лапароскопските инструменти да се воведат само преку папокот, оваа дупка што беше, пред да се родиме, вистинска дупка, каде што поминуваше папочната врвца. Ние дури ја нарекуваме оваа дупка „лузна на папокот“ и за мене е идеално место за пристап до абдоминалната празнина.
Кои се предностите на SILS - во споредба со стандардната лапароскопска хирургија и можеби класичната, отворена хирургија?
Предностите се токму почитувањето на телесниот интегритет што е можно повеќе; многу мал засек во папокот денес ви овозможува да извршувате операции што во класичната верзија ги правеа многу големи засеци - да не заборавите грозен и комплициран засек на десната субкостална - со долги хоспитализации или кои, во класичната лапароскопска верзија, ги прават 3 -4 или повеќе засеци од 5 или 10 мм.
Најголемата предност на оваа минимално инвазивна лапароскопска интервенција, надвор од естетската компонента, високо ценета, и не само од младите, туку и од активните, е поврзана со исклучително брзото постоперативно закрепнување. Пациентот опериран во текот на утрото е мобилизиран, хранет и мислам дека најмалку 75% од нив може да бидат отпуштени истата вечер. Засега, пациентите оперирани со СИЛС се отпуштени на 2-ри ден по операцијата. Постоперативно, не се потребни поголеми лекови за болка или други симптоми, и бидејќи некое лице е во можност брзо да се мобилизира постоперативно, сите функции на телото побрзо се враќаат во нормала по операцијата што е, сакајќи или не сакајќи, стресна. за телото. Брзата социјална реинтеграција на пациентот е исто така важен адут на интервенцијата, во време кога работата е често поважна од здравјето.
Кои интервенции се изведуваат со лапароскопскиот метод SILS?
Главната индикација е лапароскопска холецистектомија SILS - отстранување на жолчното кесе, како за хронични форми на жолчни камења, така и за комплицирани форми со акутен холециститис. Во болницата Еуроклиника, рутински ги лекувам обата состојби преку оваа постапка.
Покрај тоа, ние извршуваме SILS апендектомија, јајницистични цистектомии, стерилизација на цевки, интраабдоминална биопсија, ресекции на постоперативни адхезии, бидејќи тие се интервенции кои се многу погодни за овој вид пристап.
И за крај, но не и најважно, ние користиме лапароскопија SILS за дијагностички цели, каде што е индицирано.
Од 850 лапароскопски операции SILS, колкав процент значеле различните видови на интервенции?
Над 95% од случаите биле претставени со лапароскопска холецистектомија на SILS, и хронична и акутна форма. Остатокот го даваат патологиите споменати погоре.
Објаснете ја техниката на лапароскопска холецистектомија на SILS, од што во основа се состои?
По засек на кожата, строго на папокот, подгответе го просторот над мускулот, направете го балонот (воведувајќи СО2 во абдоминалната празнина) и вметнете оптички троакар (преку кој ќе видам, со помош на камера, интраабдоминална) и 2 работни алатки кои ми дозволуваат да направам интервенција - овие 2 инструменти се посебни инструменти, закривени, не прави, давајќи можност да се почитува, до одредена мера, принципот на триагонизација. По ексцизија на жолчното кесе, под истите технички и безбедносни услови како и во класичната лапароскопија, жолчното ќесе се отстранува низ дупката каде што е вметната комората во абдоминалната празнина и по затворањето/зашивањето на овие мали мускулни дефекти, папокот е обновен, вклучувајќи ја и неговата конкавулација. сопствена постапка, а подоцна успеав да ја „скријам“ постоперативната лузна на ова ниво.
SILS може да се примени и во ресекција на тумор?
Теоретски, да. Во пракса, тоа е многу комплицирано бидејќи, на пример, за ресекција на тумор на дебелото црево, што обично го изведувам со лапароскопија, потребни се најмалку 4-5 размени на работа, односно инструменти лоцирани на различни места на стомакот; ако работиме според методот SILS, тоа би значело агломерација на инструменти преку една дупка. Постојат такви предлози од западни хирурзи за СИЛС-колектомии или СИЛС-баријатриски интервенции. Во иднина останува да се види дали овие предлози можат да се спроведат во пракса од големи размери.
SILS се изведува и за дијагностички цели?
Да, дури и во ерата на многу напредни тестови за сликање (КТ, МРИ, ПЕТ-КТ, итн.), Сè уште има ситуации во кои не успеваме да постигнеме дијагноза, без разлика колку истражувања ќе извршиме. Пример е синдром на абдоминална болка со неодредена етиологија, каде лапароскопијата има многу добра дијагностичка вредност, а подоцна, се разбира, е и терапевтска.
SILS реагира многу добро на оваа потреба да се постигне дијагноза каде што неинвазивните истражувања не успеаја и може да обезбедат, истовремено, хируршко решение со минимално оштетување на пациентот.
Како изгледа лузната по операцијата СИЛС?
Ако неколку недели по операцијата, кога ќе се случи целосно заздравување, некој ќе погледне во стомакот на пациент опериран со СИЛС, тој нема да сфати дека е опериран. Лузната е практично скриена во конкавула на папокот и обично не ги надминува нејзините рабови.
Како реагираат пациентите по операцијата на СИЛС, евентуално кога ќе видат како се чувствуваат, како изгледа лузната итн.
Пациентите секако се воодушевени од овој предлог што го даваат предоперативно, но тие се многу изненадени и задоволни кога откриваат дека сè што им рековме во предоперативната консултација поврзано со изгледот на папокот и варијантата за закрепнување, навистина одговара на постоперативната еволуција.
Кои се границите на методот? Кога не може да се користи или не смее да се пристапи?
Ограничувањата на методот се дадени со фактот дека SILS не го почитува стандардниот принцип на класична лапароскопска хирургија, имено принципот на триагулација. Научени сме дека 3 или 4 трокари/инструменти што ги вметнуваме во стомакот, за да работиме однадвор, како во балон, мора да бидат поставени според темиња на триаголник. Теоретски, преку една дупка не можете да работите со 3-4 долги, класични инструменти.
Затоа, постапката не може да се користи кога треба да имате инструменти во многу делови на стомакот, како на пример во лапароскопска онколошка хирургија. Во билијарна хирургија не можете да прибегнете кон СИЛС ако треба да го истражувате жолчниот канал, а при итна операција СИЛС треба да го користат само оние кои имаат специјална експертиза за СИЛС.
Кои се ризиците?
Ризиците се многу мали, бидејќи најлошото „нешто“ што може да се случи е да треба да се воведат дополнителни трокари/инструменти, односно „да се оди“ на класичната лапароскопија. Ако порано, кога извршувавме класични лапароскопски операции, кои не вродија со плод, мораше да се конвертираме, за да го „отвориме“ пациентот, денес во СИЛС претворањето вклучува само одење во класична лапароскопија, т.е. да се работи преку неколку мини-засеци.
Минимален недостаток, би рекол - според мое искуство, има исклучително ретки случаи кога треба да преминам од СИЛС во класична лапароскопија. Понекогаш е потребно да се остави мозоци, како сведок на она што се случува постоперативно, а потоа направам дополнителен засек од 3-4 мм каде што е вметната цевката за одвод.
Земајќи ги предвид предностите и ограничувањата на методот СИЛС, ако го споредиме со класична лапароскопска хирургија и отворена хирургија, на ниво на пациентот, на скала од 1 до 10, каде што секој би седел.?
Многу е тешко да се одговори. Јас сум субјективен. Работам толку години во приватно опкружување и секогаш обидувајќи се да бидам што е можно минимално инвазивен во мојот хируршки пристап, со цел да им го понудиме на нашите пациенти она што го сакаат - козметички резултати, брзо закрепнување, минимални компликации, кратка хоспитализација итн. - Го сменив мојот хируршки менталитет. За мене, првата намера е лапароскопскиот пристап, а ако е можно, лапароскопијата СИЛС. Признавам дека тоа не е секогаш можно - најдобар пример е за пациенти кои доаѓаат со „ниски“ интестинални опструкции каде треба да предложите класична операција, уште од самиот почеток.
За да одговорам на прашањето, реалноста е дека немам оперирано ниту еден жолчен меур (хроничен или акутен) веќе 7 години, откако се вратив во земјата, освен лапароскопски. Затоа, не можев да се повикам на отворена операција денес. Сè уште слушаме забелешки од хирурзи како „тоа беше акутен холециститис, отидов директно на отворено; немаше да оди на лапароскопија “, аспект што е незамислив за мене. Знам дека постојат одредени предрасуди и многу хирурзи кои работат само во јавни болници веруваат во приватната средина дека лекуваат само едноставни случаи и дека „само во државата“ се оперираат сложени случаи….
Како ја цените сега одлуката да се вратите на работа во Романија? Кои се предностите на оваа одлука? Но, лошите страни?
Не жалам што се вратив на работа во Романија. Промената на менталитетот, надвор од усовршувањето на хируршките вештини, беше најважниот додаток на искуството во странство. Со други зборови, желбата да му се даде на хируршкиот пациент најдобриот метод за изведување достапен во тоа време, стана скоро опсесивна цел за мене. Успеав да ги развијам своите првични проекти, можеби не толку брзо како што би сакал, но во секој случај приватното медицинско опкружување, во кое и денес работам, трајно ме поддржа и ми го понуди целиот потребен технолошки комфор.
Недостатоците, мислам дека малкумина, се повеќе поврзани со фактот дека тие не се во средина на настаните, ако можам да го кажам тоа. Да бидам искрен, точното време за време на операцијата го даваат западните хирурзи, и покрај тоа што често одам на часови или конвенции во странство, 7 години по моето враќање, чувствувам дека се создава јаз. Сепак, моите пациенти можат да бидат сигурни: Јас не го изгубив ентузијазмот со кој се вратив и секогаш имам проекти на кои работам, што ги ставав во пракса, за нивна корист.
Интервју спроведено од Делиа Будурка, Виш медицински уредник