Запек кај деца - различен од возрасните! • општ лекар преку Интернет

Запек (често поврзан со фекална инконтиненција) е едно од најчестите здравствени нарушувања во детството. Во својата патогенеза и клиничка презентација, тој значително се разликува од зрелоста. Во повеќето случаи има функционални нарушувања без органски заболувања. Ако запекот започнал во првите неколку недели од животот, мора да се размисли за вродени болести. Насочената дијагноза се базира првенствено на анамнеза, клинички наоди и сонографија. Терапијата за функционален запек започнува со отстранување на заглавениот стол (обесправеност). Потоа е индицирана долготрајна терапија со орално применети омекнувачи на столицата, честопати заедно со пристапите во однесувањето.

Родителите ја набудуваат дефекацијата на нивните деца особено интензивно и внимателно во првите години од животот. Неправилностите даваат причина за загриженост, а потоа доведуваат до тоа детето да биде претставено на пракса. Задржување на столицата, ретки или тешки движења на дебелото црево како можни манифестации на запек се меѓу најчестите причини за презентација во пракса.

Запекот кај децата обично се смета како безопасен проблем. Родителите се испраќаат дома со совет за зголемување на нивото на хидратација и здрава исхрана. Сепак, овие мерки честопати немаат доволен ефект. Неконзистентно управување со акутен запек тогаш фаворизира развој на функционална хронична констипација. Функционалниот запек е за возврат најчестата причина за фекална инконтиненција кај децата.

Дефиниции

Поради големата варијабилност зависна од возраста кај децата, запекот не може да се дефинира само со фреквенцијата на дефекацијата. Дијагностичките критериуми за запек како целина во голема мера се поклопуваат со оние за функционален запек развиени од конференцијата Рим IV. Треба да се напомене дека инконтиненцијата е вклучена во дефиницијата (Рамка 1).

Симптоми на запек

Симптомите на запек, кои ги надминуваат клиничките критериуми поврзани со цревата, се разновидни. Не секое дете со запек може да се снима според анамнестички критериуми, особено ако родителите не забележат ретко движење на дебелото црево кај сè посамостојни училишни деца. Абдоминалната болка во никој случај не е задолжителна (10-70% од пациентите) [3]. Кај доенчиња кои се целосно доени, индиректните знаци како испакнатост на стомакот, слаб раст, знаци на субилеус или постојано плачење треба да се гледаат како индикатори на запек.

Малите деца со функционален запек се обидуваат активно да го држат столчето неколку пати на ден со прекумерно истегнување, затегнување на карличниот под или седење на петиците (маневри за воздржаност). Задржувањето на столицата неколку дена исто така може да придонесе за намален апетит и неуспех да напредува во 10-25% од случаите [3]. Еден од кардиналните симптоми на запек е инконтиненција на фецесот. Се јавува кај 84% од децата на првичната презентација.

Можни причини за запек

Запекот ретко е предизвикан од малформации или органски заболувања (12 месеци се базираат на детална анамнеза и насочен клинички преглед, евентуално дополнет со сонографија и неколку лабораториски вредности. Со овие инструменти, можно е да се утврди потребата и обемот на потребната опрема Дијагноза за одлука [3, 4, 16, 17].

Физичкиот преглед треба специфично да ги бара знаците за предупредување за органски болести споменати во Полето 4.

Забелешка: Дигитален ректален преглед треба да се изврши кај трауматизирани доенчиња со болни искуства во врска со дефекацијата, или со седација или со согласност на децата, за да не се зголеми аналната траума.

Ако не е потребен дигитален ректален преглед, потребна е барем внимателна проверка на аногениталниот регион.

Сонографија

Најважниот неинвазивен инструмент за документирање на пополнување на ректумот е сонографијата. Попречниот дијаметар на ректумот> 33 mm [18, 19] и полнењето на исполнетиот мочен меур може да бидат показател за задржување на столицата. Сонографијата не е погодна за разликување помеѓу функционалниот и органскиот запек [4].

анамнези

Подоцна прва загуба на мекониум> 48 часа после породувањето
Запекот започнува набргу по раѓањето или во првиот месец од животот
Позитивна семејна историја за М. Хиршпрунг
Неуспех во развојот, губење на апетит, повраќање; Треска, илеус; крвава дијареја
Почеток на запек по воведување кравјо млеко или комплементарна храна
Примарна, постојана инконтиненција на урина
Полиурија/полидипсија
Психијатриски коморбидитети
Одложено достигнување на пресвртниците во развојот на статомоторот
Отпорност на терапија и покрај доследното спроведување на терапијата

Наоди

Тешка дистензија на стомакот
Калибар сличен на молив на столицата (исто така се јавува при сериозен функционален запек)
Перијанална фистула
Недостаток на анален или кремастер рефлекс
Забележлив анус (позиција, стеноза)
Празен ректум на дигитален преглед; Чувство на ракавица
Експлозивно празнење на цревата по отстранување на прстот за време на дигитален преглед
Екстремна вознемиреност при анална инспекција (злоупотреба? Ова се случува и по чести ректални прегледи и манипулации)
Промени во дисталниот 'рбет (пигментација, задебелување на кожата налик на перница, длабоки сакрални јами, коса, асиметрија на глутеалниот преклоп, итн.)
Абнормална одење или абнормална форма на стапалото
Истовремено нарушување во развојот

[мод по 4]

Лабораториска дијагностика

Препорачливо е да се изврши основна лабораториска дијагностика (рубрика 5) еднаш на првичниот преглед, бидејќи бараните нарушувања не можат ниту да се докажат ниту исклучат врз основа на анамнестички или клинички критериуми.

Понатамошни прегледи (детска гастроентерологија, детска хирургија): Доколку има индикации за органски нарушувања:

Биопсии на ректумот со боење на ацетилхолинестераза во природниот примерок во случај на V. a. М. Хиршпрунг
МНР на дисталниот 'рбет (ако има неврогено нарушување)
Ректоманометрија (вклучително и ЕМГ на карличен под)
Определување на времето на транзит на дебелото црево со радиоактивни пелети (да се направи разлика помеѓу генерализирано нарушување на транспортот и дистално нарушување во областа на сфинктерот или анусот)

Забелешка: Преглед на клизма со контраст на стомакот и дебелото црево со дефекографија треба да се избегнува поради дозата на зрачење [20]!

TSH, fT4, fT3
Калиум, калциум т.е. серум
Креатинин
Антитела на трансглутаминаза ткиво IgA и вкупен IgA i. серум
Еластаза на столицата

[мод по 17]

Терапија на запек

Целта на терапијата на запек е редовна, целосна и безболна дефекација [3, 4, 21].

Пред да започнете со терапија, треба да се дадат детални информации и совети. Разбирањето на причините за нарушувањето може да помогне во олеснување на односот родител-дете, разоткривање на семејните митови и обвинување и поддршка на самодовербата на децата. Ова разбирање се покажа како важно за да се обезбеди долгорочно придржување што е потребно.

Терапевтски мерки:

1. Првично обесхрабрување

Доколку има докази за проширен ректум, прво треба да се побара целосно празнење на насобраната столица (обесправеност). Несоодветната почетна обесмисленост е честа причина за несоодветен ефект на долготрајна терапија со лекови. Две методи се соодветни за ова [4, 22]:

а) Орална администрација на високи дози на макрогол (полиетилен гликол 3350, 4000) z. Б. 1,5 g/kg/d во текот на 3 - 4 дена. Предноста лежи во недостаток на траума; зголемувањето на фекална инконтиненција во првите неколку дена може да биде неповолна положба.

б) Клизма 3 ml/kg (на пр. NaCl 0,9%, сорбитол). Користете претпазливо кај мали деца поради можна психолошка траума на апликација за клизма, доколку е потребно, администрирајте со мидазолам под седација.

Забелешка: Клизмата што содржи фосфат е застарена кај доенчиња и мали деца или во случаи на бубрежна инсуфициенција поради ризик од фосфатна интоксикација!

2. Терапија со лекови за омекнување на столицата [4]:
Во долготрајната терапија се претпочитаат осмотски ефикасни лекови за омекнување на столицата.

а) полиетилен гликол 3350/4000 или макрогол. Овој осмотски лаксатив има најдобар ефект на омекнување на столицата и ја третира болната дефекација поефикасно од лактулозата [23]. Започнува со 0,4 g/kg, иако дозата треба да се прилагоди на кратко и многу деца бараат дози од 0,8 - 1 g/kg [4]. Целта е безболна, секојдневна евакуација на кремаста столица и, доколку е потребно, намалување на придружната инконтиненција.

б) Лактулоза 1 - 2 g/kg/d. Потенцијален несакан ефект: метеоризам и абдоминална болка. Ефектот е послаб од оној на макроголот. Млечниот шеќер (лактоза) нема место во рационалната терапија на запек деца!

в) Парафинско масло 1 - 3 ml/kg/d. Покрај вкусот, друг проблем е ризикот од аспирација.

3. Клизма или супозитории кои редовно се применуваат
треба да се избегнува при долготрајна терапија поради непријатната апликација.

4. За терапевтски ефект на зголемување на
Содржина на влакна во храна, внес на течности или вежбање нема докази [3, 4]. Ограничување на големи количини млеко (> 500 ml) се покажа во пракса.

5. Бихевиорална терапија:
Нема научни докази за ова; Сепак, по возраст од 4 до 5 години, редовните тоалетни сесии се покажаа ефикасни за инконтиненција поврзана со запек.

6. Мерки без докажана ефикасност:
Прокинетичките лекови како што е прокалоприд немаат никакво влијание врз децата поради различната патофизиологија. Покрај тоа, нема доволно докази за ефикасноста на пробиотиците, тренингот за биофидбек, физиотерапија, дополнителни медицински мерки и психотерапија [4]. Сепак, треба да се третираат психијатриски коморбидитети.

Времетраење на терапијата

Третман на хроничен запек треба да се планира неколку месеци. Децата кои сè уште носат пелена обично треба да се лекуваат се додека не се испразнат редовно и без проблеми во тоалетот [4].

Конфликт на интереси: Авторот има добиено предавања од Инфектофарм и Норгин.

На нашиот портал CME www.kirchheim-forum-cme.de можете да ја уредувате оваа објава од 20 февруари 2018 година и доколку биде успешна, вашите поени ќе бидат веднаш запишани.

Објавено во: Општ лекар, 2018; 40 (3) страници 18-23