Запек предизвикан од опиоиди
Автори
Резиме
Опиоидите играат важна улога во терапијата на силна болка и често се користат на долг рок за хронична болка. Покрај посакуваната аналгезија, која се посредува преку μ-опиоидни рецептори во мозокот, опиоидите истовремено доведуваат до разни несакани ефекти од гастроинтестиналниот тракт со активирање на периферните рецептори за μ-опиоиди во ентеричниот нервен систем. Водечки проблем тука е запек предизвикан од опиоиди (ОИЦ), кој не само што влијае на квалитетот на животот на пациентите и промовира прекинување на терапијата, туку може да предизвика и компликации. Затоа е важно да се биде повеќе свесен за овие проблеми поврзани со третман со опиоиди, а ОИЦ треба да се идентификува и третира рано. Првично, конвенционалните, симптоматски форми на третман на запек треба да се користат во смисла на чекор-по-чекор шема. Ако ефектот е недоволен или толерантноста е слаба, новите антагонисти на микроопиоидните рецептори со периферно дејство (ПАМОРА) се резервни препарати, чиј статус во моментов не може да биде конечно проценет.
Апстракт
Опиоидите имаат голема вредност во третманот на силна болка. Аналгетските ефекти на опиоидите се со посредство на μ-опиоидни рецептори во централниот нервен систем.Со активирање на периферните μ-опиоидни рецептори во ентеричниот нервен систем тие предизвикуваат разни несакани ефекти од гастроинтестиналниот тракт. Водечки проблем е запек предизвикан од опиоиди (ОИК), кој не само што влијае на квалитетот на животот на пациентите и доведува до прекинување на терапијата, туку може да предизвика и компликации. Затоа, важно е да бидете свесни за овие придружни проблеми при третман со опиоиди, и ОИЦ треба да се препознае и третира рано. Отпрвин, во рамките на планот за ескалација треба да се користат конвенционални симптоматски форми на третман на запек. Во случај на недоволна ефикасност или слаба толеранција, може да се користат нови антагонисти на микроопиоидни рецептори со периферно дејство (ПАМОРА) и покрај несигурноста во однос на ефикасноста.
Улогата на опиоидите во гастроинтестиналниот тракт
Суштинските функции на гастроинтестиналниот тракт (ГИТ), како што се Б. интестиналната подвижност, лачењето, апсорпцијата и протокот на крв се контролираат од ентеричниот нервен систем (ENS) во голема мера независно од централниот нервен систем (ЦНС). Миентеричниот плексус на ENS се протега помеѓу надолжните и кружните мускулни слоеви и е главно одговорен за контролирање на цревните мускули. Субмукозниот плексус се состои од внатрешен и надворешен ганглионски нервен плексус, лежи во близина на мукозата и е одговорен за луминалната апсорпција на стимулите и контролата на секрецијата.
Една од најважните функции на ENS е перисталтичкиот рефлекс (Слика 1) за контрола на погонската моторна активност. Основа за перисталтичкиот рефлекс се локалните рефлексни лакови на ниво на ENS. Аферентните неврони ги собираат луминалните стимули и ги пренесуваат преку интерневрони на еферентни неврони, кои потоа стигнуваат до таканаречениот ефекторен орган (мазни мускулни клетки на цревниот wallид). Преносот преку интерневрони се одвива и во орална и во аборална насока со цел да се обезбеди просторно и временски координирано движење на мускулите на цревниот wallид. Орално, возбудливите неврони предизвикуваат контракција на мускулите на цревниот wallид, што го турка болусот на храната во аборална насока. Во насока надолу, инхибиторните неврони предизвикуваат релаксација на мускулите на цревниот wallид, кои ја прошируваат цревната цевка и на тој начин овозможуваат абдорално помине болусот на храната.
Функциите на ENS се пренесуваат преку широк спектар на невротрансмитери системи, вклучувајќи: исто така преку опиоидниот систем изразен во ГИТ со неговите различни рецептори. Μ-опиоидните рецептори се најраспространети и испитани во ENS. Бидејќи опиоидните рецептори т.е. се изразени на такви ентерични нервни клетки, кои во голема мера се одговорни за контрола на мускулите на цревниот wallид и за контрола на жлездите во ГИТ, опиоидите влијаат и на гастроинтестиналната подвижност и на секрецијата.
Развој на запек предизвикан од опиоиди (ОИЦ = запек предизвикан од опиоиди)
Улогата на опиоидите во контролата или оштетувањето на гастроинтестиналните функции е од особено клиничко значење кога лекови кои содржат опиоиди се користат за терапија со болка. Покрај посакуваното олеснување на болката, што се посредува преку μ-опиоидни рецептори во ЦНС, гастроинтестиналните функции се исто така нарушени во периферијата (1). Најважната клиничка последица на опиоидните ефекти врз цревата е запек предизвикан од опиоиди (ОИЦ), кој се базира на два основни механизма:
1. Инхибиција на перисталтичкиот рефлекс
Фокусот е на инхибиција на перисталтичките движења и со тоа да се издолжи времето на минување на гастроинтестиналниот тракт. Поради подолгото време на престој во ГИТ, повеќе течност се повлекува од химот преку апсорпција на вода, што доведува до суви и тврди столици. Покрај тоа, тонот на мирување на сфинктерите на ГИТ (на пр. Долниот езофагеален сфинктер, пилорус, анален сфинктер) се зголемува, што пак го зголемува времето на поминување на ГИТ.
2. Инхибиција на секрецијата на гастроинтестиналниот тракт
Значајна е и намалената секреција на главата и панкреасот како резултат на опиоидите и намалениот капацитет на лачење на желудникот, тенки и дебели црева. Како резултат, помалку течност достигнува интралуминално, што придонесува за конзистентност на сувата и тврда столица.
ОИЦ се манифестира преку типични симптоми на запек, како што се ретки, обично тврди движења на дебелото црево, потреба за силно притискање и тешка, честопати нецелосна дефекација. Често придружено со чувство на исполнетост, абдоминален притисок/болка и гасови. Симптомите на запек можат да имаат значително влијание врз квалитетот на животот на пациентот.
ОИЦ е најчестата компликација на опиоидната терапија. Во просек, заболен е секој втор пациент третиран со опиоиди. Фреквенцијата варира помеѓу 5% и 95% во зависност од испитаниот колектив (2). Бидејќи ОИЦ се заснова на системски опиоиден ефект, разликите во опиоидните супстанции и видовите на примена не играат никаква улога. Развојот на толеранција како и со другите несакани ефекти на опиоиди (на пример, седација) обично не постои за ОИЦ.
Да бидат работите уште полоши, многу пациенти со болка - особено во палијативна ситуација - имаат зголемен ризик од запек. Неповолните фактори вклучуваат намалена физичка активност, намалена општа состојба, намален волуменски статус, постара возраст, женски пол, други лекови кои промовираат запек или исто така директни болести/вклучување на абдоминалната празнина (на пр. Перитонеална карциноза). Во асоцијација со упатството С3 за „Долготрајна употреба на опиоиди за болка не поврзана со тумор ДОЛГ“, објавена е препорака за управување со запек предизвикан од опиоиди:
Проценка на запек предизвикан од опиоиди (ОИЦ)
На почетокот на секоја терапија со опиоиди, важно е да се информира пациентот за целиот спектар на несакани ефекти на опиоиди, вклучително и можна појава на ОИК и да се препише препарат за макрогол како профилактичка мерка (види подолу). Покрај тоа, појавата на запек треба да се снима рано за време на терапијата. Фреквенцијата на столицата, постојаноста на столицата и поплаките поврзани со движењето на дебелото црево треба редовно да се пребаруваат. На пример, индексот на функција на цревата (BFI) потврден за OIC може да се користи како инструмент за мерење. Овој индекс опфаќа три области користејќи нумеричка аналогна скала:
(1) Леснотија на дефекација (НАС: „0 = лесно“ до „100 = со најголема тешкотија“),
(2) Чувство на нецелосно празнење (НАС: „0 = воопшто“ до „100 = многу“),
(3) лична проценка на запек (НАС: „0 = воопшто“ до „100 = многу силна“). Средната BFI одговара на просекот на трите варијабли. Вредност