Застапеност по цена и корист на амбулантско лекување на дневна клиника зависна од алкохол во Штернбрике

Предавања по повод работилница со компании за пензиско осигурување, компании за здравствено осигурување и здруженија на законски лекари за здравствено осигурување на Универзитетот во Витен/Хердеке, 26 февруари 1997 година
ИФА институт за алкохолни заболувања, 1997 година, стр. 10-24

Колку чини алкохолизмот? - Економија - Терапија и рехабилитација
Волкер Киелштајн

вовед
Злоупотребата на алкохол и зависноста од алкохол се скапи, сите зборуваат за тоа. Меѓутоа, кога станува збор за обезбедување прецизни и сеопфатни информации за економската штета и трошоците за лекување по овие трошоци, се влегува во тешко поле кое се состои од тврди податоци (на пр. Потрошувачка по глава на жител, бројки за рехабилитација), стручни проценки, различни приписи и Шпекулации.
Трошоците за последици од алкохол се компензираат со значителни економски и фискални приходи. Во случај на пензиско осигурување, за разлика од трошоците за рехабилитација и пензија, предвремената смртност на зависници има ефект на намалување на трошоците.
На моето предавање, ќе се обидам да поврзам сигурни економски податоци поврзани со алкохол со проблеми со алкохол и нивна терапија и да извлечам размислувања за тоа како да се подобри терапијата под притисок на трошоците.

1. Последици од високата потрошувачка по глава на жител
Постои директна врска помеѓу степенот на консумација на алкохол во едно општество и добиената штета (слика 1). Како пример, би сакал да ја наведам епидемиологијата на цироза на црниот дроб во Париз во годините 1931-1956 година. За време на периодот на рационализирање на алкохол, бројот на пациенти со цироза на црниот дроб значително се намали. Истото може да се каже и за бројот на сообраќајни несреќи на патиштата, за појава на болести поврзани со алкохол, побарувања за осигурување и многу повеќе. Просечната потрошувачка на алкохол во едно општество е дадена како годишна потрошувачка на чист алкохол по глава на жител. Потрошувачката по глава на жител во Германија во 1995 година беше 11,2 литри чист алкохол. Ова нè направи една од земјите со најголема потрошувачка на алкохол ширум светот (слика 2).

Државата обезбедува 7,68 милијарди ДМ даночни приходи годишно од производство на алкохол; приходот на алкохолната индустрија е околу 40 милијарди ДМ.Директните и индиректните економски трошоци за следење се дадени од 30 до 80 милијарди ДМ/година (Слика 3, 4).

Слика 3: Даночни приходи 1995 година

духови Пенливо вино пиво	4,80 милијарди ДМ 1,08 милијарди ДМ 1,80 милијарди ДМ
Субтотал Производи од тутун	7,68 милијарди ДМ 20,60 милијарди ДМ
Се на се	28,28 милијарди ДМ

Извор: Deutsches Ärzteblatt 1994, број 7, 14 февруари 1997 година

Слика 4: Алкохолизмот како максимален економски проблем

Максимален проблем	2,5 милиони зависници од алкохол 40 000 смртни случаи годишно Време на манифестација 12-13 години Паѓање на почетна возраст со предвремено пензионирање Очекуваниот животен век е намален за 15 години
директни и индиректни економски трошоци за следење, 30 - 80 милијарди ДМ годишно	(вклучувајќи изгубена работа, последици од несреќи, предвремено пензионирање, трошоци за лекување на секундарни болести, мерки за рехабилитација)

Извор: Министерство за социјални работи на Баден-Виртемберг, Работна папка Здравје во компанијата, 1994 година

Комерцијалниот и фискалниот приход се претпоставува дека се неутрализира со многу поголеми расходи како последица на штета.
Потребна е голема потрошувачка по глава на жител
• висок процент на врвни потрошувачи (20-30% од населението),
• Високо ниво на болести наклонети кон алкохол како хипертензија, срцев удар, цироза, повреди, гихт, психијатриски заболувања, карцином, хроничен панкреатит.

Слика 5 покажува пример за поврзаност помеѓу алкохолот и ризикот од карцином. Кај повеќето заболувања од карцином, може да се утврди зголемена потрошувачка на алкохол дневно. Просечната потрошувачка на алкохол кај пациенти со карцином е двојно поголема отколку кај другите пациенти.

Слика 5: Ризик од алкохол и рак

Зголемена дневна потрошувачка на алкохол, особено во форма на шнапс, со:

• 78% од пациентите со орален карцином
• 93% од пациентите со рак на грлото
• 85% од пациентите со рак на гркланот

Во принцип, двојно поголема од просечната потрошувачка кај пациенти со тумор

Извор: Кипер, Ц.: Конзумирање алкохол и здравствени последици. Исхрана Умшау 43, 88-93, 1996 година

Преваленцата на болести поврзани со алкохол е до 20% и 25% на внатрешни и хируршки одделенија, до 40%, а понекогаш дури и 50% на акутни психијатриски одделенија. Алкохолот е вклучен во половина од самоубиствата.

75% од сите затвореници во германските затвори биле под дејство на алкохол за време на злосторството.

Во компанија со 1.000 вработени има трошоци за следење поврзани со алкохол од 1 милион ДМ годишно, т.е. 1.000 ДМ/вработен (слика 6).

Слика 6: Годишни трошоци за компаниите

Компанија со

1.000 вработени прават годишни трошоци од околу
1 милион ДМ, така
1.000 ДМ по вработен

Извор: Министерство за социјални работи од Баден-Виртемберг, папка за работа Здравје во компанијата, 1994 година

Според Министерството за социјални работи во Баден-Виртемберг, алкохоличар предизвикал годишни трошоци од 15.000 ДМ во 1994 година поради отсуство од работа и 6.800 ДМ од медицински третман. Трошоците за отсуство од работа се значително повисоки од трошоците за лекување (слика 7).

Слика 7: Трошоци за третман

Извор: Министерство за социјални работи на Баден-Виртемберг, Работна папка Здравје во компанијата, 1994 година

Годишна потрошувачка по глава на жител од 11,2 литри чист алкохол резултира со дневна потрошувачка од 30,7 g за вкупното население, 36,7 g за население од 15 и повеќе години и 54,5 g за мажи од 15 и повеќе години. За споредба, малите ризици за пиење мажи и жени се прикажани врз основа на една недела (Слика 8). За мажите, потрошувачката на чист алкохол е помалку од 150 g неделно, за жени помалку од 100 g, 3 до 4 дена без алкохол неделно. Германското население е статистички во опсегот на загрозени здравствени проблеми со нивната потрошувачка на алкохол.

Слика 8: Конверзија на годишна потрошувачка по глава на жител на чист алкохол од 11,2 литри

Извор: Хилингхорст, Р.: Алкохол - Броеви и факти за потрошувачката. Во: Jahrbuch Sucht 97, 9-18, Neuland 1996; Киелштајн, В.: Алкохолизам - последици, штети, решенија, трибјун 1990 година

За илустрација на опасни количини алкохол, составени се неколку графикони (Слика 9-11) од последната книга на Едвардс „Политика за алкохол и јавно здравје“. Оваа книга моментално се преведува и се надевам дека ќе донесе промена во ставовите во Германија кон одредени количини на пиење, а можеби и кон политиката за алкохол.
Врската помеѓу дневната потрошувачка на алкохол и општата прекумерна смртност кај мажите е прикажана на следниов начин (Слика 9). Ризикот стрмно се зголемува од количина од 50 гр. Оваа сума може да се постигне брзо. Веќе 3 ливчиња пиво или 0,7 литри вино содржат 60 гр чист алкохол.

Врска помеѓу општата прекумерна смртност кај мажите и потрошувачката на алкохол

Трошоците за лекување се далеку под трошоците за слаба работа во компанијата.

Врска помеѓу потрошувачката на алкохол, висок крвен притисок и фатален мозочен удар

Слика 10 ја покажува врската помеѓу потрошувачката на алкохол, високиот крвен притисок и мозочен удар со фатални последици.Дневната потрошувачка на 30-40 g чист алкохол веќе значително го зголемува ризикот од мозочен удар.

На слика 11, станува јасно „стерео-ефектот“ на истовремено изложување на алкохол и цигари во однос на рак на грло.

Слика 11:
Однос помеѓу рак на гркланот во зависност од дневната потрошувачка на алкохол и цигари

2. Злоупотреба на алкохол
Се проценува дека во Германија има 2,5 милиони алкохоличари. Бројот на злоставувачи веројатно ќе биде повеќе од двојно. Во студија на пациенти со матичен лекар со РЕВИЗИЈА, 20% од злоставувачите биле пронајдени во раните 1990-ти, а околу 40% од мажите на работоспособна возраст.
Злоупотребата предизвикува психолошка, физичка и социјална штета без да стане зависна.
Во принцип, злоупотребувачот може да се идентификува преку соодветни прегледи (испитување на количината на пиење, физички преглед, лабораторија) и да се сведе на безопасна употреба на алкохол преку едноставни стратегии за интервенција што одзема помалку време. Раното откривање и лекување се стратешки клучни зборови.
Стратегиите за истрага и интервенција се достапни на меѓународно ниво. Тие се малку познати во Германија. Овие работи лесно може да се утврдат во примарната здравствена заштита.
Во Шведска, злоупотребувачите беа идентификувани како дел од добро познатата студија за Малме и се одржуваа една година во текот на 4-неделните состаноци за следење, вклучително и лабораториски.

Слика 12: Причина и време на смрт во рок од пет години по следењето на интервенцијата и вкупната контролна група

Извор: Петерсон и др., Студија на Малме

Еве два резултати:
• Бројот на луѓе кои починале по 2 години во групата на интервенција беше само половина поголем отколку во групата на нетретирани насилници на алкохол (Слика 12).
• Бројот на болнички денови по 4-5 години беше 800 во една интервентна група и 2.400 во нетретираната група (слика 13).

Вкупно болнички денови кај мажи родени 1927 - 1931 година во текот на 5 години по скринингот. Дадени се денови за категории на МКБ ментални нарушувања гастроинтестинални заболувања и повреди на несреќи. Исто така, се даваат денови на болници во болести поврзани со алкохол, т.е. алкохолизам, алкохопсихоза, цироза на црниот дроб и панкреатит. Извор:
Кристенсен и сор., Студија на Малме

3. Третман на зависност од алкохол
Според проценките на DHS, во Германија има 2.500.000 алкохоличари, 1.400.000 зависници од дрога и 120.000 зависници од дрога, што претставува вкупно 4.020.000 зависници (слика 14).

Слика 14: Број на зависни лица

Извор: Хулингхорст, Р.: Грижа за зависници во Германија. Во: Jahrbuch Sucht 97, 128 - 142, Neuland 1996

Тие велат дека имаме добро функциониран систем за поддршка на зависности. Ако погледнете поблиску, оваа изјава не е точна. Од околу 4 милиони зависници, на 63.000 им е доделена медицинска рехабилитација во 1995 година, што е 1,6% (слика 15).
Слика 15: Годишна грижа за 4 милиони зависници

Извор: Винберг, заборавеното мнозинство, психијатрија, Нојбург, 1992 година
* сопствени пресметки засновани на бројки во изворот Сл. 14

Според Здружението за зависности, 50% од оние кои биле рехабилитирани, имале кариера на зависност повеќе од 10 години. Во 1993 година, 211.662 зависници страдале од детоксикација на пациентите, што е 5,3% од вкупниот број на зависници (види слика 14). 120 000 присуствуваат на групи за самопомош секоја година, тоа е 3%. Ова значи дека околу 90% од зависниците ќе останат без специфичен третман во тековната година и ќе предизвикаат медицински и оперативни трошоци. Трансплантација на црн дроб, на пример, со последователен третман чини околу 200 000 DM. Секој што станува инвалид од алкохол на возраст од 40 години, ја чини пошироката јавност, и покрај скратениот животен век, помеѓу 350 и 450 000 DM.
Центрите за совети би требало да бидат столбот на грижата за зависниците во Германија. Од книгата на Винберг „Заборавеното мнозинство“ знаеме дека најмногу 6% од зависниците имаат контакт со центрите за советување.
За 70% се вели дека имаат контакт со општи лекари. Специфичната обука за зависности од општите лекари обично е недоволна. Недостасува знаење во областите на третман на злоупотреба, диференцијација на зависност од злоупотреба и амбулантска детоксикација. Треба да се подобри ориентацијата во системот за поддршка на зависности, како и соработката со него.

4. Амбулантски детоксикација
Моето сопствено искуство со зависници од алкохол и наркотични средства покажува дека ако се следат правилата за третман, се земаат во предвид контраиндикациите и со соодветна медицинска поддршка, 50% од засегнатите можат да се детоксифицираат на амбулантско ниво (слика 16). Во Германија, детоксикацијата обично се поистоветува со стационарен третман, иако меѓународната амбулантска детоксикација е стандарден третман. Последиците од нашиот став се пренатрупани станици, време на чекање и високи трошоци. 14-дневна амбулантска детоксикација чини околу 270,00 ДМ во приватната ординација, стационарните трошоци се околу 6.300,00 ДМ. 50% од 211.662 болнички детоксицирани зависници во 1993 година може да се детоксифицираат на амбулантско ниво, со предност од 635 милиони ДМ (Сл. 17).

Слика 16: Третман на синдром на акутно и долготрајно повлекување под амбулантски/дневни клиники

Слика 17: Трошоци за третман на детоксикација

Извор: Сопствени пресметки, * информации во годишнината Сухт 97 (види слика 14)

5. Рехабилитација
Ако се следи дискусијата за намалување на услугите за рехабилитација и за зависниците - се дискутира за 30% - давателите на услуги се однесуваат на нискиот процент на рехабилитирани на годишно ниво од 1,6%. Од гледна точка на рехабилитација пред пензија, се чини логично да се зголеми годишниот удел за рехабилитација на 3 или 4%. Со оглед на тесните буџети и големите трошоци - 4 месеци рехабилитација во болница = 30 000 ДМ - ова нема да биде можно. Рехабилитацијата во болница не може да биде доволен одговор на целокупниот проблем заради малиот број на евидентирани. Покрај тоа, постојат далечни заедници и долго време на чекање. Амбулантската рехабилитација е бројно незначителна (5.524 случаи во 1995 година = 0,15% од зависниците).
Исто така, треба да се праша колку време е потребно пред една алкохоличарка со мали деца, трговец, лице со несигурна работа и многу луѓе во просечни услови за живот се подготвени да започнат со рехабилитација во болница што трае неколку месеци.

6. Краткорочна терапија во заедницата
Краткорочната терапија заснована на заедницата може да го пополни широкиот јаз помеѓу амбулантско или стационарно детоксикација и рехабилитација во болница. Според мое мислење, фокусот на третманот на зависност од алкохол треба да биде на краткорочни (5-6 недели), брзо достапни, дневни пациенти и хоспитализирани понуди засновани во заедница со интегрирана последователна нега. Овој третман достигнува многу поголем процент на зависници од традиционалниот систем. Три четвртини од зависниците зависници на овој начин ќе можат да бидат успешни со помош на групи за самопомош, професионална последователна нега, матичен лекар, амбулантска психотерапија или амбулантска рехабилитација. Некои од зависниците во заедницата кои се лекуваат можат и треба да бидат мотивирани за долготрајна рехабилитација на болничко лекување.
Веројатно може да се поминете со тековните понуди за рехабилитација на долг рок, доколку дневната клиника и болничките установи се базираат во заедницата Б. под наслов „Квалификувана детоксикација и мотивационен третман“, ќе ги филтрира и третира соодветните пациенти. Многу повисоко ниво на покриеност може да се постигне со релативно ниски трошоци.

Во амбуланта/дневна клиника, пресметано е дека 85% од трошоците за 5 до 6-дневно лекување на клиниката може да се обезбедат со заштеди што произлегуваат од амбулантска детоксикација (Слика 18).

Слика 18: Економски предности на амбулантско/дневно лекување на клиники

Извор: сопствена пресметка

Ако се земе предвид успех во терапијата (= ремисија од 1 година) од 50%, всушност тоа е од 65 до 70%, окупаторските компании за здравствено осигурување заштедуваат околу 1 милион ДМ годишно по одземање на сите трошоци. Според оваа пресметка, компаниите за здравствено осигурување повеќе не можат да си дозволат да не докажуваат ваков вид на третман.