Здравствено осигурување - осигуреното лице има право на операција на гастричен појас
Регионален социјален суд на Рајнска област-Пфалц - Азија: L 5 KR 325/12 - пресуда од 09.01.2014 година
1. По жалба на тужителот, пресудата на Социјалниот суд во Трир од 24 октомври 2012 година, како и одлуката на тужениот од 25 јули 2011 година во форма на известување за приговор од 1 декември 2011 година се поништува. Обвинетиот е осуден да му додели на тужителот операција на гастрични ленти.
2. Обвинетиот треба да му ги надомести на тужителот вонсудските трошоци на обете правни дејствија.
3. Ревизијата не е дозволена.
Навреда
Тврдењето за операција на гастричен појас е контроверзно.
Лекарот во медицинската служба на Здравствено осигурување (МДК), д-р М. во својот извештај заснован на досиејата од јули 2011 година, изјави: Недостатокот на слабеење во контекст на програмата Мобилис зборува против високото ниво на усогласеност. Од доставениот протокол за диета во Фрајбург, произлезе дека тужителот продолжил да претпочита висококалорична/храна густа во енергија, и немало структурирана програма за вежбање во смисла на обука за издржливост/сила по завршувањето на програмата Мобилис. Не може да се претпостави доволна мотивација и усогласеност за баријатриска хирургија. Рефлуксната болест наведена од тужителот е контраиндикација за операција на гастричен појас. Врз основа на ова, обвинетиот одбил да додели хируршки третман со одлука од 25 јули 2011 година.
За да го оправда својот приговор, тужителот доставил потврда од лекарите Дрес М./С. од август 2011 година, според кој клиничките наоди во моментов не сугерираат присуство на рефлуксна болест. Тужителот исто така го доставил крајниот извештај за програмата за обука на Мобилис од октомври 2010 година до обвинетиот, во кој меѓу другото се наведува: Според списоците за присуство, тужителот имал стапка на учество од 90% со пропишан процент од најмалку 75%. Целта на мерката не беше постигната поради недостаток на намалување на телесната тежина. Тужителот не треба да се обесхрабрува од ова.
За таа цел, тужителот достави изјава од Проф. Д-р ПД/Проф. Д.Д. од клиниката М. во Т. од септември 2013 година, во која се вели: Не е точно дека тужителот нема болести во смисла на метаболички синдром постојат Тужителот во моментов има маргинално зголемена вредност на гликоза на гладно како истовремена болест на дебелина како индикација за одредена инсулинска резистенција. Исто така, постои артериска хипертензија и умерена хипертрофија на левата комора, апнеја при спиење, замастен црн дроб, остеоартритис на коленото и рекурентен едем на долниот дел на ногата. Критериумите за индикација за баријатриска хирургија според упатството С3 за хируршка интервенција на дебелина се исполнети. Претпоставката на д-р В. дека конзервативната терапија, особено во врска со промената на исхраната, не е исцрпена, не одговара на фактите. Тужителот доследно ја спроведуваше програмата Мобилис. Помина низ доследно и континуирано советување за исхрана, терапија за вежбање и бихевиорална терапија. На сослушувањето на сослушувањето, Сенатот посочи дека, земајќи го предвид ова мислење, може да се смета за осудување на обвинетиот.
Тужителот поднесува: Мислењето на д-р В. не е убедливо, како што произлегува од изјавите на проф. Д-р П. Д./проф. Д. Д. од септември 2013 година. Обвинувањето на д-р В. во врска со недостатокот на одржливост се однесува само на различните пристапи кон исхраната, чијашто ефикасност во смисла на одржливо намалување на телесната тежина е многу контроверзна.
Тужителот бара пресудата на СГ Трир од 24 октомври 2012 година и одлуката на тужениот од 25 јули 2011 година во форма на известување за приговор од 1 декември 2011 година да бидат издвоени и обвинетиот да биде осуден да му додели оперативно намалување на желудникот како придобивка во вид.
Обвинетиот се повикува на жалба да биде отфрлена.
Таа смета дека оспорената пресуда е точна.
Како додаток на фактите, се повикуваат на административните досиеја на обвинетиот и на парничните списи, кои, според нивната суштинска содржина, биле предмет на усното сослушување и консултациите.
Причини за одлука
Theалбата дозволена според законот за социјален суд од 143 f, 151 - ПСГ - е оправдана. Тужителот има право на посакувана операција на гастричен појас.
Според мислењето на д-р В., тужителот има БМИ од 39,25 кг/м2. Тој исто така има и секундарни/придружни болести поврзани со дебелината. По вкочанетоста на доктор В. тој страда од артроза на коленото, замастен црн дроб и апнеја при спиење. Во секој случај, замастениот црн дроб и апнејата при спиење се секундарни или придружни болести на дебелина. Како што нагласи д-р В. на страница 11 од неговиот извештај, замастениот црн дроб е очигледен во врска со прекумерната тежина. Исто така, веројатна е каузална поврзаност на апнеја при прекумерна тежина. Фактот дека врската помеѓу дебелината и синдромот на апнеја не е докажана со апсолутна сигурност (според д-р В. стр. 12) е безопасен, бидејќи, како што обично се случува во социјалното право, веројатноста за каузалност е доволна. Дали остеоартритисот на коленото е веројатно да биде последица (барем во смисла на значајна ко-каузација) на дебелина, може да остане отворен во оваа ситуација.
Тужителот не може да биде одговорен за тоа што не се занимава со „доволно структурирана“ терапија со движење. Освен што тужителот не може да се занимава со голем број спортови поради остеоартритисот на коленото, тој веродостојно тврди дека редовно се качува по скали, шета, работи во градината и вози велосипед. Неразбирливо е зошто неделната спортска активност од два до три часа назначена од него не треба да биде доволна. Во овој поглед, Сенатот го следи и убедливото мислење на лекарите, проф. Келер во Мејер-Ладевиг/Келер/Лајтер, СГГ, 10-то издание. 128 § Rn 7g). Кога се разгледуваат сите околности, неопходното мерење води до фактот дека, во зависност од видот и тежината на болеста, итноста на интервенцијата, ризиците што се вклучуваат и очекуваните придобивки од операцијата на гастричен појас, тоа е потребно во смисла на ултимациониот однос.
Одлуката за трошоците произлегува од 193 § SGG.
Ревизијата не е дозволена затоа што барањата од 160 SGG не претходи.