17 пациент со хематурија, хемоптиза и диспнеа - Медицинско здружение од Северна Рајна

илустрација 1

Слика 1: Рентген на градите на пациентот .
Извор: проф. Шобел

вовед

Истовремената клиничка појава на акутен гломерулонефритис (хематурија со гломеруларни еритроцити во седиментот и бубрежна инсуфициенција) со пулмонално крварење (хемоптиза, инфилтрација на белите дробови) е позната како белодробен синдром. Ако не се вклучени други органи, тоа е карактеристично за она што е познато како синдром на Гудпастеур (предизвикано од антитела против базална мембрана во белите дробови и бубрезите).

Кај системските васкулитиди (особено кај грануломатозата на Вегенер), белодробниот синдром е поврзан со вклучување на други органи (особено горниот респираторен тракт, зглобовите, очите, кожата итн.).

Клинички манифестации на болеста на Вегенер

Грануломатозата на Вегенер е системски васкулитис на средните и малите артерии, како и на венулите и артериолите (1). „Класичната“ грануломатоза на Вегенер првенствено ги погодува горниот и долниот респираторен тракт и бубрезите. Ограничена форма на болест со изолирани клинички симптоми (само што влијае на горниот или долниот респираторен тракт) се јавува во околу 25 проценти од сите случаи. Пациентите со ограничена болест се почесто жени и помлади од почетокот на болеста. Како и да е, токму овие пациенти имаат подолго времетраење на болеста со зголемен број хронично повторливи курсеви.

Бубрежната манифестација на болеста на Вегенер се карактеризира со акутна бубрежна инсуфициенција со нефритичен талог и протеинурија (2). Во
таканаречен микроскопски полиангитис е практично идентична бубрежна лезија. Главната разлика помеѓу овие две болести е дека микроскопскиот полиангитис не вклучува грануломатозно воспаление и, како по правило, се зафатени само бубрезите.

Речиси сите пациенти со грануломатоза на Вегенер имаат инфекција на горните или долните дишни патишта; мнозинството и двајцата. До една третина од пациентите со зафатеност на белите дробови се асимптоматски. Сепак, зафатеноста на белите дробови или другите системи на органи не е ретко сериозна и опасна по живот. Се претпоставува дека наезда на белите дробови е резултат на зголемено изложување на одредени инхалирани супстанции и/или инфекција на респираторниот тракт во врска со одредени фактори на чувствителност на организмот домаќин (активиран ендотел и неутрофили) (3).

Покрај зафатеноста на бубрезите и белите дробови, кај следните системи на органи можат да бидат засегнати кај болеста на Вегенер:

горните и долните дишни патишта вклучувајќи го и субглотичниот регион или душникот,
Зглобови (артралгија, артритис, мијалгија),
Очи (конјунктивитис, епи-/склеритис, чир на рожницата, увеитис, ретинитис),
Кожа (везикуларни, опипливи-пурпурни, улцеративни и хеморагични лезии),
Нервен систем (мононеуритис мултиплекс, абнормалности на кранијалните нерви, надворешна офталмоплегија, губење на слухот).

Вклучување на гастроинтестиналниот тракт, срцето (перикардитис, миокардитис), долниот урогенитален тракт, паротидната жлезда, тироидната жлезда, црниот дроб е ретка.

Пациенти со болест на Вегенер имаат зголемена инциденца на длабока венска тромбоза и белодробна емболија (7 на 100 години на пациент) (4).

Најчестите клинички симптоми се:

Постојана ринореја (гноен/крвав секрет)
Орална и/или назална улцерација
Артралгија/мијалгија
да кашла
Диспнеа
Хемоптиза
Болка во плеврит

Неспецифични симптоми (симптоми Б) како што се треска, ноќно потење, анорексија, губење на тежината и општо чувство на болест може да ја придружуваат наезда на дишните патишта, како и знаци и симптоми кои се предизвикани од наезда на други органи.

Дијагноза

Во 1990 година, Американскиот колеџ за ревматологија ги предложи следниве 4 клинички дијагностички критериуми за грануломатоза на Вегенер:

Назални или орални воспаленија (чиреви, назални секрети)
Патол. Наод на градите на Х-зраци (нодули, инфилтрати, шуплини)
Абнормален талог на урина (микрохематурија +/- Ери цилиндри)
Грануломатозно воспаление периваскуларно (биопсија)

Присуството на ≥ 2 од овие критериуми има дијагностичка чувствителност од 88 проценти и специфичност од 92 проценти. Оттука и присуството на а
Патолошки откритија на рендгенски преглед на градите или доказ за биопсија на грануломатозно воспаление не се апсолутно неопходни за пациенти со
M. Wegener да се разликува од другите васкулитични (особено системски лупус еритематозуси) или слични неваскулитични болести.

Рутинските лабораториски тестови се генерално неспецифични кај М.Вегенер. Ова вклучува

доказ за леукоцитоза,
тромбоцитоза,
значително забрзана стапка на седиментација на крвни клетки и
нормохромна, нормоцитна анемија (2).

Најважниот серолошки дијагностички критериум е откривање на циркулаторни антинеутрофилни цитоплазматски антитела (ANCA). Во моментов, широко се користат 2 типа есеи на АНКА:

IFT (Индиректен имунофлуоресцентен тест): Откривање цитоплазматски (c-ANCA) модел или перинуклеарна (p-ANCA) шема
ЕЛИСА (Анализа на имуносорбент поврзан со ензими): две релевантни
Целни антигени (протеиназа 3 [PR3] и миелопероксидаза [MPO]); односно соодветните антитела се нарекуваат PR3-ANCA или MPO-ANCA.

Околу 90 проценти од сите пациенти со активна, генерализирана грануломатоза на Вегенер се позитивни на ANCA. Тоа значи дека околу 10 проценти од овие пациенти се ANCA-негативни, како и до 40% од оние пациенти со Вегенер со „ограничена болест”. Чувствителноста на PR3-ANCA за грануломатоза на Вегенер е во голема корелација со обемот, тежината и активноста на болеста во времето на земање примероци од крв. Меѓу пациентите позитивни на Ангета Вегенер, 80 до 90 проценти ја покажуваат PR3-моделот, останатите имаат MPO-ANCA. Позитивноста за двата модели на ANCA е многу ретка и укажува на присуство на поинаква состојба (на пример, системски еритематозус лупус).

Кај микроскопскиот полиангитис, околу 70 проценти се позитивни на ANCA, повеќето од нив имаат MPO-ANCA.

Дијагнозата на грануломатозата на Вегенер треба да се потврди со биопсија на ткиво на заболен орган (на пр. Назофаринкс, кожа, бубрег). Типични наоди во биопсиите на горниот респираторен тракт се знаци на акутно и хронично воспаление на претежно грануломатозен карактер. Биопсиите на кожата покажуваат леукоцитокластичен васкулитис со малку или никакви докази за комплемент и имуноглобулини.
Биопсиите на бубрезите класично откриваат сегментален некротизирачки гломерулонефритис, кој обично е „паузи-имун“ (т.е. мало или воопшто откривање на имуноглобулин) при имунофлуоресценција или електронска микроскопија.

терапија

Првичниот третман за М. Вегенер во основа се состои од комбинација на стероиди и циклофосфамид. Овој концепт на терапија е индициран пред сè кај болести опасни по живот (откажување на бубрезите, зафатеност на белите дробови со хипоксемија, вклучување на ЦНС и/или интестинална перфорација/инфаркт).

Циклофосфамид може да се администрира или како дневна орална доза или во форма на месечни интравенски импулси. Двете форми на терапија се ефикасни во предизвикување ремисија кај огромното мнозинство на пациенти. Во секој случај, клучна точка е тесно поврзана клиничка точка
Следење и редовни лабораториски контроли за да се избегне леукопенија (т.е. 3 или апсолутен број на неутрофили 3).

Циклофосфамид се дава орално во доза од 1,5-2 mg/kg/ден се додека не се постигне стабилна ремисија - обично во рок од 3 до 6 месеци. Глукокортикоидната терапија обично се состои од почетна пулсна терапија со метилпреднизолон (до 1 g i.v./умре) во текот на 3 дена и последователно орално продолжување со 1 mg/kg/умира преднизон (еквивалентно). Оваа доза генерално треба да се продолжи 2-4 недели, а потоа - доколку има значително клиничко подобрување - може полека да се намали со цел да се заврши целосно по 6 до 9 месеци најдоцна (2).

Со оглед на потенцијално токсичните несакани ефекти и долгорочните ефекти на циклофосфамид, профилакса против пневмонија на пневмоцистис каринии (триметоприм-сулфаметоксазол), кај жени на раѓање возраст против развој на аменореа (леупролид) и против развој на рак на мочниот меур (хидратација и мезна) волја. Долготрајната администрација на стероиди бара профилакса на остеопороза и кај пациенти со зголемен ризик од гастроинтестинално крварење, употреба на киселински блокатори.

Поради ризиците опишани во долготрајната терапија, веднаш штом се појави стабилна состојба на ремисија, треба да се изврши премин од циклофосфамид кон помалку токсичните материи азатиоприн или метотрексат.

Терапијата за одржување обично се продолжува 12-18 месеци по индукција на стабилна ремисија. Пациентите кои доживеале повеќе релапси по прекинувањето на терапијата за одржување треба да продолжат да го прават тоа на долг рок, особено оние кои остануваат позитивни на ANCA за време на клиничката ремисија.