18 Метаболичен синдром

Комплекс на фактори на ризик за кардиоваскуларни заболувања е опишан како метаболички синдром, чија примарна клиничка манифестација е атеросклеротична болест.

Во 1988 година, Ривен ја опиша честата поврзаност на неколку кардиоваскуларни фактори на ризик како што се дислипидемија, хипертензија и хипергликемија и ги нарече Синдром X. Ревен и подоцна други претпоставуваа дека инсулинската резистенција е патофизиолошки механизам што лежи во основата на синдромот Х, од кој се развил терминот „инсулинска резистенција“ . Други истражувачки групи на крајот го воведоа терминот „метаболен синдром“.

Иако кардиоваскуларните болести се најчестата клиничка манифестација на метаболичкиот синдром, патофизиолошкиот фокус е отпорност на инсулин со соодветно зголемен ризик од развој на дијабетес мелитус. Веднаш штом ова ќе се манифестира клинички, кардиоваскуларниот ризик значително се зголемува и достигнува ниво што доведе до фактот дека дијабетес мелитус сега се нарекува еквивалентно на веќе манифестирано оштетување на крајниот орган на артериосклеротични, во однос на прогностичкото значење.

Одговорен за метаболичките промени и акумулацијата на кардиоваскуларниот ризик фактор е трупесто-ориентираната, андроидна дебелина, која презеде епидемиски размери поради прогресивната физичка неактивност и атерогената, високо-енергетска диета.

Идентификувани се следниве главни компоненти поврзани со метаболички синдром и кои се сметаат за кардиоваскуларни фактори на ризик:

Атерогена дислипидемија:
- Зголемени триглицериди
- Низок ХДЛ холестерол
- Нормален ЛДЛ холестерол, но мали, густи честички со зголемена атерогеност
Артериска хипертензија
Инсулинска резистенција/нетолеранција на гликоза
Проинфламаторна состојба
Протромботична состојба

Дебелина и абнормална дистрибуција на маснотии

Се верува дека епидемијата на дебелина е најголемиот придонесувач во зголемувањето на преваленцата на метаболичкиот синдром. Силната врска помеѓу дебелината што се пренесува преку трупот и кардиоваскуларниот ризик доведе до фактот дека метаболичкиот синдром сега се нарекува акумулација на метаболички компликации на дебелина.

Вишокот масно ткиво произведува неколку производи, т.н. адипокини, кои имаат негативно влијание врз ендотелот (види слика 1). Овие вклучуваат «NEFA» (нестерифицирани масни киселини), цитокини како што се TNFa и интерлеукин-6, како и лептин. Високите нивоа на НЕФА во плазмата доведуваат до преоптоварување на липидите во мускулите и црниот дроб, што промовира отпорност на инсулин. Единствениот „заштитен“ адипокин „адипонектин“ е намален, што е во корелација со влошување на метаболичките ризични фактори.

Високите вредности на CRP во дебелината укажуваат на вишок цитокини и проинфламаторна состојба, додека покачениот PAI-1 придонесува за протромботична состојба.

Зголемените триглицериди, агресивните, атерогени, мали, густи LDL честички, инсулинска резистенција, нетолеранција на гликоза и проинфламаторна и протромботична состојба се „метаболички“ компоненти кои на крајот промовираат атеросклероза (види слика 2).

Влијание на независни фактори врз специфичните компоненти на метаболичкиот синдром

Покрај влијанието на дебелината и инсулинската резистенција, секој индивидуален фактор на ризик од метаболичкиот синдром е предмет на сопствено регулирање од генетски и стекнати фактори. Ова доведува до голема варијабилност во изразувањето на различните фактори на ризик. На пример, влијанието на дебелината и инсулинската резистенција врз степенот на дислипидемија може да варира во голема мера. Истото важи и за регулирање на крвниот притисок, а вредностите на глукозата исто така зависат од капацитетот за производство на инсулин и чувствителноста на инсулин. Овие варијации во периферната регулација не треба да се занемарат како важни фактори во развојот на метаболички синдром.

Дијагноза на метаболички синдром

Дебелината, дијабетес мелитус тип 2 и метаболичкиот синдром се мултифакториелни заболувања со изразена хетерогеност. Додека дијагностичките критериуми за дебелина и дијабетес мелитус се јасно дефинирани, тоа не е случај за метаболички синдром. Тековно прифатената дефиниција за метаболички синдром бара присуство на најмалку 3 од следниве 5 фактори: зголемен обем на половината, хипертриглицеридемија, низок HDL холестерол, хипертензија и хипергликемија.

Терапевтски импликации

Борбата против дебелината сега е примарна цел на интервенција во метаболички синдром. Прво и најважно, напорите за губење на тежината треба да бидат поддржани со зголемена физичка активност. Слабеењето го намалува вкупниот холестерол, триглицеридите и крвниот притисок, го зголемува HDL холестеролот и ја подобрува отпорноста на инсулин. Најновите откритија исто така покажуваат дека и CRP и PAI-1 може да се намалат.

Ако инсулинската резистенција е главниот проблем на метаболичкиот синдром, треба соодветно да се реши со лекови. Метформин и, заедно со тиазолидините, т.н. „инсулински сензибилизатори“ се достапни денес за оваа намена. Метформин долго време се користи во третманот на дијабетес. Сепак, сега, исто така, се покажа во неколку студии дека терапијата со употреба на метформин може да го одложи почетокот на дијабетес мелитус кај пациенти со нарушена толеранција на гликоза. Сепак, дали ова се претвора во пониска стапка на кардиоваскуларни настани, останува да се докаже. Истото важи и за тиазолидините. Тие ја намалуваат инсулинската резистенција и позитивно влијаат на неколку метаболички фактори на ризик, но во моментов нема податоци за намалување на атеросклеротичните болести.

Иако статините првенствено се користат во секундарна превенција за намалување на ЛДЛ, под-анализите на големите студии на статини покажаа дека кардиоваскуларниот ризик може да се намали и кај пациенти со метаболен синдром. Фибратите, исто така, имаат позитивен ефект врз атерогената дислипидемија и можат директно да ја инхибираат атеросклерозата. Пост хок анализите на големите студии на фибрати сугерираат дека кардиоваскуларните крајни точки во метаболичкиот синдром можат да се намалат. Комбинацијата на статини и фибрати влијае на липидниот профил на два начина. Останува да се види дали ова се рефлектира во подобар клинички резултат и како се толерира оваа комбинација во однос на опасните несакани ефекти.

Несомнено е дека нивото на висок крвен притисок кај пациенти со метаболички синдром мора да се третира и дека треба да се постигнат нивоата што ги бараат упатствата. Покрај модификацијата на начинот на живот, се користат и лекови, при што антагонистите на ангиотензин II покажаа особено корисно влијание врз појавата на дијабетес мелитус и затоа треба да бидат фаворизирани во оваа индикација.

Во моментов нема лекови кои можат да влијаат на PAI-1 и фибриногенот. Алтернативен терапевтски пристап за намалување на протромботичната состојба ќе биде употребата на инхибитори на агрегација на тромбоцити. Ацетилсалицилна киселина, на пример, ја намалува појавата на кардиоваскуларни настани и во примарната и во секундарната превенција. Затоа, употребата на ацетилсалицилна киселина во метаболички синдром би ветувала. Според сегашните упатства, ацетилсалицилна киселина во мала доза се препорачува за пациенти со 10-годишен ризик> 10% за кардиоваскуларни заболувања (среден до многу висок ризик според мапите за ризик SCORE).

Исто така, постои зголемен интерес за развој на лекови за сузбивање на про-воспалителната состојба. Досега, статините покажаа дека го намалуваат CRP и со тоа имаат антиинфламаторно дејство.

Ако пациентите со метаболен синдром развиваат дијабетес тип 2, кардиоваскуларниот ризик масовно се зголемува. Затоа, HbA1c дефинитивно треба да се доведе во потребниот опсег, при што покрај модификацијата на начинот на живот, мора да се користат и лекови за намалување на гликозата.

Д-р медицински Jeanан-Пол Шмид, швајцарски центар за срцето и крвните садови во Берн, универзитетска клиника Инселспитал, Берн.