9C2017 - 2018-01-16 - Assicurazione contro le malattie - Здравствено осигурување

занимање
Федерален судија Пфифнер, претседател,
Федерален судија Мејер, федерален судија Гланзман, федерален судија Парино, федерален судија Мозер-Шелес,
Судски службеник Фурер.

contro

Страна во постапката
А .________ АГ,
застапуван од адвокатот др. Андреас Вајлиди
и/или адвокат др. Мартин Зобл,
Laалител,

Федерална канцеларија за здравствена торба, Дирекција за здравствено осигурување и несреќи, Шварценбургстрас 157, 3003 Берн,
Испитаник.

предмет
Здравствено осигурување (список на специјалитети;
тригодишно прегледување на условите за прием),

Appeалба против одлуката
на Сојузниот управен суд
од 17 јануари 2017 година (C-6250/2014).

Б.
Aалба против ова беше одбиена од Федералниот управен суд по двојна размена на дописи и понатамошни поднесоци од страните со одлука од 17 јануари 2017 година.

Ц.
А.________ АГ поднесува жалба за прашања од јавното право со барање да се поништи одлуката на Сојузниот управен суд од 17 јануари 2017 година и наредбата на БАГ од 24 септември 2014 година и фабричката цена на лекот Б.________ беше 6 CHF, 69 (150 ml) и CHF 17,10 (Disp 500 ml) да бидат потврдени како економични. На крајот, прашањето треба да се испрати назад до администрацијата со упатство дека лекот Б.________ треба да биде подложен на TQV со лекот Е.________. На крајот, прашањето треба да се врати на администрацијата со упатство дека лекот Б.________ треба да биде подложен на TQV со соодветни лекови, при што треба да се земат предвид нивните различни терапевтски вредности, а TQV разбирлив систем што ги специфицира спецификациите на уредбите важечки од 1 март 2017 година треба да се покоруваат.
Испитаникот бара жалбата да биде отфрлена.
Со поднесокот од 9.05.2017 година, жалителот го коментирал одговорот на жалбата.

2.
Долниот суд правилно ги утврди релевантните принципи во согласност со законот и судската пракса. Ова се однесува особено на одредбите и принципите на KVG (во верзија применлива од 1 март 2014 година) за ефективноста, соодветноста и економичноста на услугите во согласност со чл. 25 -31 KVG (Чл. 32 став. 1 КВГ; за компаративниот карактер на економската ефикасност: BGE 142 V 26 E. 5.2.1 стр. 34 ѓ.), за периодичното прегледување на овие предуслови (чл. 32 став. 2 КВГ); BGE 142 V 26 E. 5.2.3 и 5.3 стр. 36 наваму.) Како и SL (чл. 52 став. 1 lit.b KVG) Исто така, правилно ги репродуцираше релевантните одредби на KVV (во верзија применлива од 1 март 2014 година) и уредбата EDI од 29 септември 1995 година за бенефиции во задолжителното здравствено осигурување (Правилник за здравствена заштита, KLV; 832.112,31 SR; во верзијата валидна од 1 јули 2014 година) за условите за прием на лекови во СЛ, за проценка на економската ефикасност воопшто и за преглед на условите за прием на секои три години. Се повикува на ова.
Член 34 KLV треба да се репродуцира („Економска ефикасност“), чиј став 2 (во верзија во сила од 1 јули 2002 година до 31 мај 2015 година [АС 2002 2013 3017; 2015 1359 1360] гласи како што следува:

Следното се зема предвид при проценка на економската одржливост на лекот:
а нејзината работна цена во странство;
б неговата ефикасност во однос на другите лекови со иста индикација или сличен начин на дејство;
в неговите трошоци на ден или лек во однос на трошоците за лекови со иста индикација или сличен начин на дејствување
г. за медицински препарат во смисла на член 31 став 2 букви а и б, додаток за иновации најмногу 15 години; во оваа доплата, трошоците за истражување и развој треба соодветно да се земат предвид.

3.
Неспорно е дека при прегледување на профитабилноста на Б .________ - затоа што овој лек не е во ниту една од шесте референтни земји (чл. 35 став. 2 КЛВ) беше во трговија - по исклучок треба да се изврши само TQV (во обврска за фундаментално темелно тестирање на профитабилноста со помош на споредба на странски цени [отсега и понатаму: APV] и TQV фундаментално: BGE 142 V 26 E. 5.2.2 и 5.2.3 S. 36 f.; cf. исто така BGE 142 V 368 на 5,3 стр. 379; 142 V 488 на 8,2 ако стр. 501). Она што е спорно е сепак законитоста на формирањето на споредбената група во рамките на TQV на Б .________ или дали е во согласност со федералниот закон да се користат не само Е .________, туку и Ц. ________ и Д. ________ како споредбени лекови.

5.2. Конкретно, подносителот на жалбата тврди дека Б .________ со Ц. ________ и Д. ________ не е споредлив според критериумот на истата ознака, што е прикажано со поделба на различни класи на ИТ (и ограничувања на точки) и АТЦ групи. . Меѓутоа, со овој поднесок, жалителот не дава правни докази до кој степен заклучокот од пониско ниво дека не е потребно компараторните лекови со сличен начин на дејствување, исто така, да ги имаат истите индикации за да бидат земени предвид за TQV треба да го крши федералниот закон. Ова е дотолку помалку, бидејќи текстот на регулативата не ги предвидуваше двата критериуми кумулативно со „и“, туку како алтернатива („или“). Ова не е за застапување.

5.3.1. Понатаму, жалителот е на мислење дека, спротивно на понискиот суд и администрацијата, нема сличност во начините на дејствување помеѓу Б .________ и Ц. And и Д. ________. Сојузниот административен суд претпоставува дека малку дезинфекциониот ефект е заедничка карактеристика. Тие не успеваат да препознаат дека ефектот очигледно не може да се поистовети со начинот на дејствување. Лесната дезинфекција не е начин на дејствување, туку ефект, т.е. резултат на терапија, што се постигнува преку различните начини на дејство на состојките. Администрацијата и понискиот суд подлежат на критериумот на сличен начин на дејствување, што всушност и вистината е прашање на индикација. Начинот на дејствување опишува одреден механизам на дејствување, што може или не резултира со исти или слични индикации. Ако не беше така, критериумот на сличен начин на дејствување со оној на истата индикација ќе беше плеоназам. Со мешање на критериумите, долниот суд неправилно ја применува својата дискреција.

5.5. Според кажаното, TQV на Б .________ треба да се спроведе само со компаративните лекови Е.________ и Д.________. Бидејќи дневните трошоци за терапија со C .________ на 0,43 CHF се точно помеѓу оние на E .________ (0,45 CHF) и D .________ (0,41 CHF), неинклузијата на C .________ не доведува до Промена на нивото на TQV пресметано со BAG и не е оспорено од математичка гледна точка (0,43 CHF). Така, останува - како резултат - декларираното и претходно потврдено намалување на цените на СЛ на Б.________ во износ од 6,52% од 1 ноември 2014 година, што доведува до одбивање на жалбата.

6-ти.
Постапката се наплатува (чл. 65 став. 1 BGG)) Неуспешниот жалител ги сноси процедуралните трошоци (чл. 66 став. 1 реченица 1 ЗГ) Победничката Федерална канцеларија нема никакво барање за партиска компензација (чл. 68 став. 3 БГГ)).

Соодветно на тоа, федералниот суд признава:

1.
Theалбата е отфрлена.

2.
Судските трошоци од 8 000,00 CHF се изречени на жалителот.

3.
За оваа пресуда странките и Сојузниот управен суд ќе бидат информирани во писмена форма.

Луцерн, 16.01.2018 г.
Во име на одделот за социјално право II
на Швајцарскиот федерален суд