Абдоминална парацентеза
Парацентеза е постапка со која перитонеалната празнина се пробива при бербата перитонеална течност. Течност асцит се користи за да помогне да се утврди нејзината етиологија, како и да се процени инфекцијата или присуството на рак. Оваа постапката е инвазивна и претставува ризик од некои компликации со висок морбидитет како што се цревна перфорација и перитонеална инфекција.
Процесот на аспирирање на течност од стомакот обично го изведуваат лекарите за итни случаи за да ги ублажат симптомите на пациентите и да земат примероци на течност за дијагностичко тестирање. Ултразвукот се користи за лоцирање на интраабдоминална течност и визуелно насочување на аспирацијата.
асцити се дефинира како а абнормално собирање на течност во абдоминалната празнина. Најчеста причина е цироза алкохолен црн дроб. Иако малите колекции на течности можат да бидат асимптоматски, поголемите количини може да предизвикаат абдоминална болка, гадење, анорексија и инфекција.
Индикации за парацентеза
Постапката е корисна од неколку причини:
- за ублажување на абдоминалниот притисок кај асцитите
- да се дијагностицира спонтан бактериски перитонитис и други инфекции, како што се абдоминална туберкулоза
- да се дијагностицира метастатски карцином
- да се дијагностицира присуството на крв во перитонеалниот простор во траума
- во пункција на тимпаничната мембрана за дијагностички цели, како што е земање бактериски материјал од средното уво (тимпаноцентеза)
- да се намали интраокуларниот притисок во централната ретинална артерија (окулоцентеза).
Анатомски размислувања
Иако ултразвукот го зголемува успехот на парацентезата дозволувајќи визуелизација на збирките течности, избегнувањето анатомски структури ги намалува потенцијалните компликации. Црниот дроб и слезината интервенираат во аспирацијата на течност од горниот квадрант на стомакот, ризикувајќи да бидат пробиени. Долниот десен бирач содржи чек, кој може лесно да се перфорира. Овој бирач може исто така да содржи лузна пост-апендицектомија, што може да го попречи слободниот проток на течност. Супрапубичниот регион содржи мочен меур, кој може да се издигне над срамната симфиза кога е опуштен. Мочниот меур треба да се испразни со мокрење или катетеризација на мочниот меур пред постапката. Латерална аспирација на мускулите на десниот абдомен избегнува оштетување на епигастричните садови. Хируршки лузни може да имаат адхезии и лепливи црева што можат да се перфорираат.
Карактеристики на асцит
Течност од асцит може да се користи за да се открие етиологијата, како и за да се проценат други состојби, како што се перитонеална инфекција или рак. Диференцијацијата на транссудат на ексудат се прави според градиентот на серум/асцитичен албумин. Овој градиент се пресметува со проверка на концентрацијата на албумин во асцитната течност од концентрацијата на албумин на примерок од серум добиен истиот ден. Градиентот корелира директно со притисокот на порталот. Трансудативен асцит се јавува кога градиентот на серумскиот албумин/асцит е поголем од 1,1 g/dl (портална хипертензија). Ексудативен асцит се јавува кога градиентот на пациентот е помал од 1,1 g/dl.
Спонтан бактериски перитонитис
Асцит течност инфекција без интраабдоминална инфекција обично се јавува кај пациенти со хронично заболување на црниот дроб како резултат на преместување на ентеричните бактерии. Заеднички патогени микроорганизми вклучуваат ешерихија коли, пневмонија Клебсиела, видови на ентерококи и пневмонија од стрептококи. Пациенти со бубрежно оштетување кои користат абдоминална перитонеална дијализа, исто така, се изложени на ризик, како и децата со нефроза или системски лупус еритематозус. Анаеробните бактерии не се поврзани со спонтан бактериски перитонитис.
Голем број на ПМН над 250 клетки/микроЛ во асцитна течност (неутроцитни асцити), со процент на ПМН над 50%, се претпоставува за спонтан бактериски перитонитис. Пациентите кои ги исполнуваат овие критериуми треба да се третираат емпириски, без оглед на симптомите. Секундарниот бактериски перитонитис се дефинира како заразена течност од асцит поврзана со интраабдоминална инфекција.
Причини за асцит
Причини за трансудативен асцит
Причини за ексудативен асцит
- перитонеална карциноматоза, нефротски синдром
- воспаление на панкреасот или билијарен систем
- перитонитис, исхемично или попречено црево.
Контраиндикации за парацентеза
Акутен абдомен кој бара хируршка интервенција е апсолутна контраиндикација. Тешка тромбоцитопенија и коагулопатија се релативни контраиндикации. Пациентите со INR над 2.0 треба да добијат замрзната плазма пред постапката. Кај пациенти без клинички знаци на активно крварење, рутински лабораториски тестови како протромбинско време, делумно активирано време на тромбопластин и број на тромбоцити може да не бидат потребни пред постапката.
Други релативни контраиндикации вклучете го следново:
- мочниот меур, некооперативниот пациент
- прогресивна слабост на црниот дроб или бубрезите
- целулит или друга инфекција на абдоминалниот wallид
- бременост - ултразвукот се претпочита по првиот триместар
- опуштено црево, интраабдоминални адхезии.
Техника на постапка
Постапката, придобивките, ризиците, компликациите и алтернативните опции ќе му бидат објаснети на пациентот. Мочниот меур ќе се испразни и кожата околу засекот ќе се исчисти со антисептички раствор. Е се изврши локална анестезија со лидокаин. Guideе се користи катетер и игла за трактор за водење на катетерот низ ткивата на абдоминалниот wallид. Абдоминалниот wallид ќе се инфилтрира со лидокаин бидејќи иглата на тракторот продира во ткивата. Негативен негативен притисок ќе се примени на шприцот бидејќи иглата напредува. При влегување во перитонеалната празнина, се чувствува губење на отпорноста на ткивото и може да се забележи течност од асцит во шприцот.
Во зависност од дијагностичката или терапевтската цел на парацентезата, катетерот ќе биде поврзан со поголем шприц или торба за евакуација. Катетерот може да се блокира со цревна јамка или оментум. Ако протокот запре, цевката ќе се стегне и ќе се ракува лесно. Катетерот се отстранува кога ќе се исцеди саканата количина на течност од асцит. Цврст притисок ќе се изврши за да се запре крварењето, доколку е присутно. Местото на пункција е преврзано.
Пред постапката, се претпочита да се изврши ултразвук на асцит. Радиологот може да ја означи локацијата на пункција и да го процени растојанието од кожата до течноста (обично 1 см) и растојанието до средината на колекцијата (обично 3 см). Така, хирургот е ориентиран и помогнал во извршувањето на парацентезата. Абдоминалната анатомија мора да биде добро позната. Големи количини на течност од асцит имаат тенденција да предизвикаат цревата да лебдат со воздух до средната линија кога пациентот е легната, што го прави цревото полесен за прободување. Бидејќи проверката е релативно фиксирана и помалку подвижна од сигмоидниот дебело црево, цревните перфорации се почести во десниот долен квадрант отколку во левиот. Пред да се изврши парацентезата, дијагнозата на асцит треба да се потврди со нежни удари и кога пациентот ќе се сврти настрана. Повторените удари мора да го потврдат присуството на полнота што ја менува својата позиција.
Ултразвучно водена парацентеза
Лошите страни на традиционалната техника вклучуваат
- зависност од удари од волуменот на течност
- дистрибуција на променлива асцит
- цревни јамки кои можат да го попречат местото на пункција.
Успешна дренажа на аскетска течност е 44-78% за волумен од 300-500 мл, и никогаш не е ефикасна во количини под 50 мл, користејќи ја традиционалната техника. За слепа парацентеза не постои идеално место за пункција, бидејќи течноста се собира неконзистентно.
Студиите покажуваат дека ултразвучно водената парацентеза во споредба со традиционалната техника има стапка на успех од 95% наспроти 61%. Покрај тоа, ултразвукот идентификува други патологии кои имитираат асцити и не покажуваат течност, ослободувајќи го пациентот од инвазивна постапка. Друга студија сугерира дека физичкиот преглед не може да биде сигурен при дијагностицирање на асцит. Користејќи ултразвук како златен стандард, физичкиот преглед има чувствителност од 50% до 90% и специфичност од 30% до 82% во дијагнозата на асцит.
Анализа на перитонеална течност
Анализата на перитонеалната течност се користи за да помогне во дијагностицирање на причината за акумулација на течност (асцит) и/или перитонеално воспаление (перитонитис). Збир на првични тестови (албумин, целуларност на течности, изглед) се користи за да се направи разлика помеѓу двата вида течност што може да се произведе: излачува или трансудат.
Нерамнотежата помеѓу притисокот на интраартериската крв и количината на протеини во крвта (што ја задржува течноста во луменот на садовите) може да предизвика акумулација на течност (наречена во овој случај транссудат). Трансудат е најчесто предизвикан од конгестивна срцева слабост или цироза. Ако се утврди дека течноста е трансудирана, не е потребно дополнително тестирање.
Типичната анализа на течности во овој случај вклучува:
- физички карактеристики - течноста е чиста
- ниско ниво на албумин (проценете ја разликата помеѓу серумскиот албумин и перитонеалниот албумин) - овој градиент мора да биде над 1,1 g/dl
- ниска клеточност.
Воспаление на перитонеумот може да предизвика абнормално собирање на течност наречена ексудат. Есудатот е поврзан со различни состојби и болести, барајќи други неколку тестови, покрај почетните изведена за да помогне во дијагностицирање на состојбата, вклучително:
- заразни болести предизвикани од вируси, бактерии, габи; инфекциите можат да потекнуваат од перитонеумот или поради прекин на слепото црево, перфорација на цревата или абдоминалниот wallид, контаминација за време на операција или може да се прошири на перитонеумот од други делови на телото.
- воспалителни состојби - перитонитис како резултат на хемикалии, зрачење, ретко како резултат на автоимуна состојба
- неоплазми - како што се мезотелиом, тумори на црниот дроб (хепатом), лимфом или метастатски карцином
- панкреатит.
Другите тестови може да го содржат следново:
- гликоза, амилаза, тумор маркери на перитонеална течност
- микроскопски преглед - може да се изврши кога постои сомневање за инфекција или рак. Лабораториите можат да испитаат капки течност користејќи специјална центрифуга (цитоцентрифуга) за да ги концентрираат флуидните клетки на дното на цевката. Примероците се ставаат на слајд, се третираат со специјална боја и се проценуваат за присуство на одредени типови на клетки
- Грам-боење за директно набудување на бактерии или габи под микроскоп
- тест за бактериска култура и чувствителност - да открие микроорганизми што ќе растат на културата и да се води антибиотска терапија
- ретко се потребни тестови за заразни болести како што се вируси, микобактерии и паразитоза.
Есудатот се карактеризира со:
- облачна течност
- ниво на албумин повисоко од трансудат, градиентот е под 1,1 g/dl
- зголемена клеточност.
Физички карактеристики на перитонеална течност
Абнормален изглед може да укаже на сегашната патолошка состојба и може да вклучува:
- жолта боја кај заболување на црниот дроб, млечно во опструкција на лимфниот систем, зелена во протокот на жолчката
- црвеникава перитонеална течност укажува на присуство на крв
- облачна течност може да укаже на присуство на микроорганизам и/или бели крвни клетки што укажува на инфекција.
Биохемиски тестови што може да се изврши, покрај албумин:
- глукоза - обично со вредност слична на таа во крвта, може да се спушти во инфекција
- амилаза - зголемен кај панкреатитис
- туморски маркери - се користи за идентификување на видот на неоплазија.
компликации
Компликациите на парацентезата може да го вклучуваат следново:
- неуспех во собирање на перитонеална течност
- постојано истекување од местото на пункција
- инфекција со убодна рана, хематом на абдоминалниот wallид
- спонтан хемоперитонеум; оваа ретка компликација се должи на крварење на мезентеричните проширени вени по отстранување на голема количина на течност од асцит, над 4 l
- перфорација на празни висцера (тенкото црево или дебелото црево, стомакот, мочниот меур)
- лацерација на катетер и губење на абдоминалната празнина
- хипотензија постпарацентеза, хипонатермија на разредување, хепаторенален синдром.
Во случај на постојано истекување од раната, едноставното шиење на кожата може да го реши проблемот. Нанесувањето торба за остомија околу пункција го одржува истекувањето сè додека не се реши. Попопарацентеза хипотензија е доцна компликација што може да се појави повеќе од 12 часа по постапката во која се отстранети големи количини. Пациентите може да бидат предтретирани со колоиден раствор, како што е албумин, за да се намали фреквенцијата на оваа компликација.