Абнормално крварење на матката предизвикано од хормони
Хормонално предизвиканиот AUB може да се појави, на пример, во ановулаторни циклуси, инсуфициенција на лутеална фаза, во перименопауза, за време на адолесценцијата или како интерменструално крварење.
ФИГО класификација: AUB-O
Во однос на класификацијата PALM-COEIN, AUB поврзан со хормони може да се најде во категоријата „Нарушувања на овулацијата“ (AUB-O). Типичен симптом на AUB-O е неправилно, непредвидливо крварење 1. Генерално, нарушувањата на овулацијата може да бидат претставени со различни промени во менструалниот циклус, спектарот се движи од аменореа до многу лесно и неправилно крварење до фази со непредвидливо и особено тешко крварење за кои е потребна медицинска или хируршка интервенција (акутен AUB).
Некои од овие манифестации се предизвикани од недостаток на производство на прогестерон во жолтото тело, но во подоцнежните репродуктивни години многумина може да се пронајдат во таканаречените LOOP (лутеални надвор од фаза) настани 2, 3, 4. Особено, пререткото или пречестото крварење се типични знаци на инсуфициенција на жолтото тело или ановулаторниот циклус 5. Иако повеќето нарушувања на овулацијата избегнуваат прецизна етиологија, многу од нив може да се припишат на ендокрини промени, како што се синдром на полицистични јајници (PCOS), хипотироидизам, хиперпролактинемија, ментален стрес, дебелина, анорексија, губење на тежината или екстремна физичка активност. Уште во 1976 година, СЗО изврши комплексна класификација на инсуфициенција на јајниците, која опфаќа седум главни нивоа (Таб. 1).
Табела 1: СЗО класификација на инсуфициенција на јајниците (изменето од Балс-Прач и сор. 2007 6 и Бхатачарија и сор. 2014 7)
| Јас | Хипогонадотропна нормопролактинемична инсуфициенција на јајниците | Хипоталамусно-хипофизна дисфункција, како што е Калман синдром, анорексија нервоза, екстремен физички тренинг |
| II | Нормогонадотропна нормопролактинемична инсуфициенција на јајниците | ПЦОС, упорност на фоликула, инсуфициенција на жолтото тело |
| III | Хипергонадотропна инсуфициенција на јајниците | Тарнер синдром, гонадална дисгенеза, примарна оваријална инсуфициенција, менопауза |
| IV | Абнормалност на гениталниот тракт | Анатомски предизвикана аменореа, на пр. Синдром на Б. Маер-Рокитански-Кистер-Хаузер, Ашерман синдром |
| В. | Хиперпролактинемија со формирање на тумор | Органска хиперпролактинемија предизвикана од микро- или макро-пролактином |
| VI | Хиперпролактинемија без формирање на тумор | Функционална хиперпролактинемија |
| VII | Нормопролактинемична инсуфициенција на јајниците со докази за тумор | Хормонски неактивни тумори во хипофизата |
Во некои случаи, нарушувањето може да биде јатрогено, предизвикано од сексуални стероиди или други лекови, на пр. Б. Кортикоиди. Во рамките на класификацијата PALM-COEIN, овие се доделени на различна категорија AUB: AUB-I. Покрај тоа, сега е признаено дека нарушувањата на овулацијата кои не можат да се објаснат поинаку, често се јавуваат во крајните периоди на репродуктивната возраст: за време на пубертетот и за време на транзицијата во менопауза 4 .
Причини за абнормално крварење на матката предизвикано од хормони
Крварење со ановулација
Ановулациите може да се припишат на различни причини: хиперандрогенемија (на пр. Поради PCOS), хипоталамусна дисфункција (на пр. За време на натпреварувачки спортови, губење на тежината, стрес), хиперпролактинемија, хипо-/хипертироидизам, примарна хипофиза, предвремена инсуфициенција на јајниците, јатрогени ефекти 8. Со зголемувањето на дебелината кај општата популација, преваленцата на хипоталамусна дисфункција поврзана со тежината исто така се зголеми 9 .
Ако естрогенот се произведува континуирано за време на циркулацијата на ановулацијата, ендометриумот се размножува без да претрпи каква било секреторна трансформација поради влијанието на прогестеронот. Ова предизвикува неправилно, нециклично крварење.
Како дијагноза, покрај историјата на циклусот, треба да се изврши крвен тест за сите основни вредности на хормоните и клинички преглед за органски причини. Дијагнозата исто така треба да земе предвид ако има знаци на дебелина, андрогенизација, галактореја или болест на тироидната жлезда 8 .
Лутеална фаза инсуфициенција
Во недостаток на лутеална фаза (ЛПД), процесите зависни од прогестерон се нарушуваат за време на лутеалната фаза. Ова може да биде предизвикано или од инсуфициенција на жолтото тело, т.е. дисфункција на жолтото тело или од намален ефект на прогестерон врз целните органи 10. Функционалниот секреторен ендометриум не може да се одржува 10. ЛПД е поврзана со нередовно менструално крварење, неплодност и повторливи спонтани абортуси 11 .
Во моментов, сè уште не е утврден дијагностички стандард што ќе овозможи јасно да се идентификува инсуфициенцијата на лутеалната фаза 8, 11, 12. Прогестеронот се ослободува на пулсирачки начин, така што определувањето на единствен хормон во крвта има само ограничено значење. Покрај тоа, не беа дефинирани прецизни гранични вредности што ќе овозможат стандардизирана дијагностика. „Нормалното“ времетраење на лутеалната фаза исто така не е прецизно дефинирано. Како по правило, скратена лутеална фаза се претпоставува на 8-9 дена days 13, 14, 15 .
Друг начин да се дијагностицира ЛПД може да биде биопсија на ендометриум. Во различни студии, сепак, овој метод исто така се покажа како многу непрецизен 13, 14. Во рандомизирани контролирани студии имало големи разлики во хистолошките податоци на ендометријалните биопсии кога се споредуваат од еден до друг циклус кај истиот пациент. Покрај тоа, документираните резултати на различните рецензенти, исто така, варираат многу силно 16, 17, 18 .
Нарушувања на крварењето во перименопаузата
Поради карактеристичните промени во контролата на функционалното коло на хипоталамусот-хипофизата-јајниците, жените во перименопауза често страдаат од дисфункционално крварење поради постојаност на фоликулите, ановулација и лутеална инсуфициенција 26, 27 .
Во рана перименопауза има нередовно долги циклуси, намалување на АМХ (АМХ = анти-милеријански хормон) и намалување на инхибинот Б. Постојаното намалување на инхибинот Б ја отстранува инхибицијата на производството на ХСХ на хипофизата, што доведува до долготрајно и високо ниво на ФСХ - ги зголемува водите. Поради преостанатите фоликули во јајниците, овулаторните циклуси сè уште преовладуваат во раната перименопауза 2 .
Постојано високото ниво на FSH во фоликуларната фаза може да доведе до втор врв на естрадиол во средната и доцната лутеална фаза - сличен на оној во фоликуларната фаза - како и намалена секреција на прогестерон. Суперпозицијата на производството на прогестерон од врвовите на естрадиол доведува до акумулација на циклусите 20. Во раната перименопауза, на пример, постои комбинација на овулаторни циклуси со нормална должина, преклопувачки циклуси на овулација (= LOOP (лутеална-во-фаза) настани) и ановулаторни циклуси со променлива должина 21 .
Во доцна перименопауза циклусите се ановулаторни во 60-70% од случаите и доминираат должините на циклусите од ≥ 60 дена 21. Постојаната секреција на естроген доведува до хиперплазија на ендометриумот и, како резултат, до пробивно крварење. Постојат повеќе пролонгирани циклуси (олиго-до аменореа).
Абнормално крварење на матката за време на адолесценцијата
Најчеста причина за AUB кај адолесцентите се ановулаторни циклуси 14, 22 (Таб. 2). Причината е обично сè уште неразвиената оска на хипоталамусот-хипофизата-јајниците. Но, исто така, треба да се разјаснат ендокринолошки патологии како хиперпролактинемија, хиперандрогенемија и метаболички болести, како и нарушувања на коагулацијата, инфекции, бременост и функционални причини во случај на абнормално крварење на матката во адолесценцијата 23. Друга причина за нарушувања во крварењето е зголемената дебелина 14 кај адолесцентите, а жените кои пушат се особено погодени. Стресот, прекумерното вежбање и нискиот внес на калории исто така може да има негативно влијание врз циклусот, што во екстремни случаи доведува до ниско ниво на естроген и аменореа 24 .
Нередовно, често многу тешко и постојано крварење (континуирано малолетничко крварење), од друга страна, обично е поврзано со ановулаторни циклуси во кои естрогенот се произведува во нормални или зголемени количини (на пр. Упорност на фоликулите). Поради незрелите оски на хормоните, се јавуваат неисправни механизми за повратни информации и нарушено созревање на фоликулите со недостаток на овулација. Соодветно на тоа, нема лачење на прогестерон од жолтото тело, што доведува до неконтролиран, размножувачки ефект на естроген врз ендометриумот, а со тоа и до понекогаш многу изразени нарушувања на крварењето 23 .
Табела 2: Пропорција на овулаторни циклуси во зависност од појава на менарх (изменето од ESHRE Capri Workshop Group 2007 24)
| 0,0 до 0,9 | 34 | 15-ти |
| 2,0 до 2,9 | 41 | 41 |
| 5,0 до 5,9 | 20-ти | 74 |
| 8 до 12 | 33 | 85 |
| Од 12 до 18 години | 28 | 96 |
* Серумски прогестерон> 6,4 nmol/l (> 2,0 ng/ml), земен во 20-23 дена и/или во подоцнежно време на циклус 28 .
Цикличен интерменструален AUB
Интерменструално крварење се јавува помеѓу добро дефинирано и циклично менструално крварење. Тие можат да се појават и случајно и во одредено време во текот на циклусот.
Ако крварењето е слабо („Анѓелковиќ“) неколку дена пред вистинското менструално крварење, тоа се нарекува предменструално Анѓелковиќ. Ова често се сфаќа како последица на инсуфициенција на лутеалната фаза, што е помалку од субјект на болест само по себе, туку повеќе е последица на нарушување на созревањето на фоликулот, кое се карактеризира со скратена лутеална фаза со релативно мала секреција на прогестерон и последователно забележување 9, 13 .
Циклуси со инсуфициенција на лутеалната фаза како резултат на абнормално созревање на фоликулите може да се најдат, особено на почетокот и на крајот на репродуктивната фаза, како израз на оската на хормонот на јајниците на хипоталамо-хипофизата што сè уште не е целосно развиена или веќе ограничена резерва на јајници 25 .
Анѓелковиќ во средниот циклус, таканаречено периовулаторно забележување, е предизвикано од пад на естрогенот непосредно пред овулацијата. Значи, тие имаат чисто физиолошка причина и не треба да се оценуваат како патолошки само по себе 5. Пост менструалното Анѓелковиќ обично е предизвикано од недоволен или забавен пораст на естрадиол во раната фоликуларна фаза. Како и кај предменструалното Анѓелковиќ, ова често се должи на нарушување на фоликулот 9 .