Абнормалности во функцијата на тестисите кај возрасните

Абнормалности на функцијата на тестисите се дефинираат како неуспех на производството на тестисите андрогени, сперма или двете. Иако состојбата е доста честа кај популацијата, нејзината точна преваленца е неизвесна.

Производството на тестостерон се намалува со напредната возраст: 20% од мажите над 60 години и 30-40% од оние над 80 години имаат поднормално ниво на тестостерон во серумот за една млада индивидуа. Овој очигледен физиолошки пад на циркулирачкиот тестостерон е вклучен како фреквенција кај трајни нарушувања на оската на хипоталамусот-хипопофизата-гонадата. Овие вклучуваат состојби на минлив дефицит со акутни патолошки стресови, исто така хирургија и миокарден инфаркт и хронични дефицити поврзани со тешки состојби како што се рак или сида. (4)

Машка неплодност веројатно е одговорна за една третина од 15% од паровите кои не можат да родат во една година незаштитена сексуална активност. Повеќето од овие случаи поврзани со мажи се резултат намалена, отсутна или патолошка сперматогенеза. Покрај абнормалното производство на сперма, треба да се земат предвид и други состојби, вклучително:

опструктивна дуктална болест
епидидимално непријателство
имунолошки нарушувања
еректилни или ејакулаторни дисфункции.

Бидејќи комбинираната машко-женска неплодност е честа, и двајцата партнери треба да бидат медицински проценети. (6)

Функции на тестисите

Главните функции на тестисите се сперматогенеза и производство на андрогени. И на двете функции влијаат гонадотропните хормони произведени од предната хипофиза. Лутеинизирачки хормон предизвикува ослободување на тестостерон. Потребни се тестостерон и тестостерон хормон стимулирачки фоликул. Студиите покажаа дека ниското ниво на естроген може да ја смени сперматогенезата, до неплодност. (2)

Патофизиолошки механизам

Циркулирачки тестостерон е најврзан со протеини (најголем протеин е глобулин кој носи сексуален хормон-SHBG) и само 2% од хормонот циркулира слободен биолошки активен или како бесплатен серумски дел. Производството на SHBG во црниот дроб се зголемува со возраста и во хипертироидизам и се намалува во хиперинсулинемични состојби (дебелина и дијабетес тип 2), така што нивото на слободен тестостерон не секогаш може да биде во согласност со вкупните вредности. Биолошките ефекти на тестостеронот можат да бидат посредувани директно од тестостерон или преку неговите метаболити: 5 алфа-дихидротестостерон или естрадиол.
Хипогонадизам кај мажите тоа е предизвикано од примарно заболување на тестисите или секундарно на дисфункција на хипоталамо-хипофизата. Може да има и комбинирани патологии. (1)

Главните примарни причини за абнормалности на функцијата на тестисите вклучуваат:

Клинефелтеров синдром, вродена анорексија, токсини: алкохол, тешки метали
орхитис, траума, инфаркт на тестисите, стареење.

Главниот секундарни причини на абнормалности на функцијата на тестисите вклучуваат:

одложување на пубертетот, вроден или стекнат хипогонадотропизам
изолирана или комбинирана болест на хипофизата
лезии кои зафаќаат простор на хипофизата или хипоталамусот
хиперпролактинемија сама по себе, инфилтративни, заразни болести
супресија, сексуални стероиди, аналози на гонадотропин-ослободувачки хормон.

сперматогенеза

Процесот на сперматогенеза е многу чувствителен на еколошки флуктуации, особено хормонални и температурни. Тестостеронот е потребен за процесот. Тестисите се поставени надвор од телото во скротумот за да се одржи оптималната температура два степени Целзиусови под температурата на телото. Диететски недостатоци (витамини Б, Е и А), анаболни стероиди, тешки метали, зрачење, диоксин, алкохол и инфекции ќе влијае на стапката на сперматогенеза. Изложеност на пестициди тоа исто така влијае на сперматогенезата. (4)

знаци и симптоми

Симптоматологија за време на детството:

Не-спуштениот тестис може да биде рана манифестација на абнормална функција на тестисите. Нормално формиран, но хипотрофичен пенис може да биде индикација за дисфункција на хипоталамо-хипофизата-гонадалната оска.

Симптоматологија за време на пубертетот:

Доцнењето, престанокот или отсуството на раст на тестисите или развојот на секундарни сексуални карактеристики се знаци на пубертетски нарушувања. Пропорциите на скелетот може да бидат ненормални, со разлика поголема од 5 см помеѓу висината и обемот и помеѓу димензиите на срамниот под и висината на пубисот-темето.

Симптоматологија во зрелоста:

Манифестациите кај возрасните се генерално посуптилни. Веројатно помалиот придонес на надбубрежни андрогени може да го замени дефицитот на тестисите откако доволно целите ткива се развиваат. Вишок на пролактин, недостаток на тестостерон или и двете можат да предизвикаат кај мажите ниско либидо и дисфункција еректилен. Откривањето на хиперпролактинемија или недостаток на тестостерон или и кај двајцата кај пациенти со овие симптоми е генерално мало, под 5%.

Првата манифестација на абнормалности на функцијата на тестисите може да биде последица на лезии што зафаќаат простор, лезии на интразела или парасела, се манифестира со: главоболка, битемпорална хемианопија или парализа на екстраокуларниот мускул. Галактореа како манифестација на хиперпролактинемија е ретка. остеопороза необјасниво или лесна анемија понекогаш се индикации за хипогонадизам.

Некои состојби кои обично се поврзани со абнормалности на функцијата на тестисите вклучуваат:

стареење, кахексија кај карцином, употреба на кортикостероиди
хронични заболувања (дијабетес, СИДА, хронична бубрежна инсуфициенција, ревматоиден артритис). (5)

Дијагностички

Поради добро позната дневна стапка на серумски тестостерон, кој се чини дека е изгубен со возраст од 30% или поголема во 8 часот наутро, вредноста на тестостеронот треба да се утврди во раните утрински часови. Нормалните вредности варираат помеѓу лабораториите. Иако вредноста за млади мажи варира помеѓу 300-1000 ng/dl, најниската пријавена граница е 220 ng/dl. Општо, вредностите под 250-220 ng/dl се очигледно ниски за повеќето лаборатории. Бидејќи акутниот стрес може да предизвика привремен пад на тестостерон, примерок од крв ќе се добие наутро. Мерењето на бесплатниот тестостерон може да донесе други информации. На пример, слободниот тестостерон може да биде понизок од тоталниот како резултат на стареење и зголемен кај луѓето со инсулинска резистенција, како што е дебелината. Фоликул-стимулирачки хормон, лутеинизирачки хормон и пролактин мора да се утврди за да помогне да се открие причината за недостаток на тестостерон. (2)

Ако нивото гонадотропин не е зголемен, и покрај субнормалните нивоа на тестостерон, функцијата на предната хипофиза мора да се процени со мерење слободен тироксин и стимулирачки хормон на тироидната жлезда, како и проверка на ниво кортизол наутро.

Студија за магнетна резонанца на мозокот и турското седло е од дијагностичка вредност. Исклучок од оваа препорака е морбидна дебелина, во која слободниот и вкупниот тестостерон е типично низок, а нивото на гонадотропин не е високо. Хиперпролактинемија, дури и во мал степен, може исто така да укаже на МНР, како резултат на мешање на протокот на крв на хипоталамо-хипофизата преку лезии што зафаќаат простор и ги компресираат, што доведува до прекинување на инхибиторното влијание на хипоталамичниот допамин и предизвикување скромна хиперпролактинемија.

Performе изврши а анализа на сперма кога плодноста е неизвесна. (3)

Третман

Андрогинска терапија со суплементација

Овој хормонски додаток е направен со достапните препарати на тестостерон. Тестостеронските естри се администрираат од страна на интрамускулна инјекција на секои две недели во доза од 200 mg кај возрасни. Редовна доза за трансдермални или орални препарати предизвикува системска апсорпција од 2,5-10 mg на ден. Ако е избран парентерална рута, пациентите можат да бидат едуцирани сами да инјектираат. Главниот недостаток на овој пат е тоа што тестостеронот има високо-нормално или супернормално ниво на 2-4 дена и ниско-нормално или под границата пред следната инјекција. Општата благосостојба, однесувањето и либидото може да варираат во зависност од пациентот.

Дозите може да се прилагодат на просечно-нормално ниво (400-600 ng/dl) по една недела или на долната граница (250-350 ng/dl) пред следната инјекција за две недели. Вредноста е стабилна во првите денови или недели со транскутана или орална администрација. Иако споредливи нивоа на тестостерон се постигнуваат со употреба на кожни препарати, реакциите на кожата при апликација се почести кога се користи гел-лепенката. Оралните препарати се исто така тешки за пациентите. Алкилизираните орални андрогени треба да се гледаат како потенцијални хепатотоксични и не треба да се користи. (6)

Медицински мониторинг

Покрај редовните нивоа на тестостерон, треба да се следат и нивоата на простата и хемоглобин и хематокрит.

Скрининг на простата:
на специфичен антиген на простата (PSA) мора да се провери на 3, 6 и 12 месеци. Ако пациентот е навистина хипогонадичен, ќе се очекува зголемување на вредностите по 3 месеци терапија. Зголемување на ПСА за повеќе од 1 ng/ml годишно ќе биде знак на неопластичен ризик. Ректален преглед ќе се изврши на 3, 6 месеци и една година по терапијата. Доколку е индицирано, се препорачува уролошка проценка.

Нивоа на хемоглобин и хематокрит:
Хемоглобинот и хематокритот треба редовно да се проверуваат. Се очекуваат зголемувања на нивните вредности, но вредност над 17,5 g/dl за хемоглобин и хематокрит над 55% или обете, укажува на прекумерно лекување, повремена злоупотреба. Поголеми зголемувања имаат тенденција да се појавуваат на интрамускулниот пат во споредба со трансдермалните препарати. Ако прилагодувањето на дозата не го реши проблемот, ќе се побара друга етиологија. (4)

Контраиндикации за терапија со суплементација на машки хормони:

рак на дојка, рак на простата, тешка хиперплазија на простата
абнормален дигитален ректален преглед, високи нивоа на ПСА, возраст над 80 години
психопатологија, апнеја при спиење, хиперкоагулабилност, полицитемија.

Долгорочни студии не биле извршени во големи групи на пациенти, млади или стари, па затоа треба да се идентификуваат потенцијалните ризици и придобивки.

Придобивките од машката хормонска терапија:
Кај вистински хипогонадни мажи, администрацијата на тестостерон може да ги подобри симптомите: сексуална функција, когнитивна функција и мускулна сила.

Потенцијални придобивки од терапијата со тестостерон:

состав на тело (зголемување на телесната тежина, намалување на масното ткиво)
коски (зголемена коскена густина)
однесување, благосостојба, сексуална функција, когнитивна функција
мускулна сила, физичка функција. (1)

Ризиците од машка хормонска терапија:
Нема податоци за зголемување на инциденцата рак на простата преку оваа терапија. Постои ризик да се влијае на еволуцијата на а окултни неоплазми се проценува дека е присутна кај над 50% од мажите постари од 50 години. Од друга страна, не се препорачува профилактичка кастрација за да се спречи рак на простата, затоа не треба да се избегнува додаток на тестостерон кај мажи со хипогонада. Иако постојат ризици од влошување бенигна хиперплазија на простатата, ова се однесува само на тешки случаи. Една студија кај постари мажи сугерираше олеснување на симптомите на хиперплазија на простатата, иако статистички незначителна и со непознат механизам.

Хормонска терапија кај постари мажи:
Стареењето е посебен случај. Пад во производството на тестостерон има кај постари, инаку здрави мажи. Прашањето е дали овие хормонални промени се нормални и физиолошки или треба да се сметаат за патолошки, што бара терапија. Тоа е ситуација аналогна на дилемата за хормонално надополнување на жените во менопауза, иако во оваа група хормоналниот дефицит е ненадеен и симптоматски. (2)