Агресивно терапевтско намалување наспроти благото ниво на HbA1c - Интернет CFA

Дали е нормализација на вредноста на HbA1c, т.е. Х. терапевтско намалување на вредноста на HbA1c на 6,0-6,5%, што е секогаш разумно и вреди да се стремиме кај дијабетичари тип II, дури и ако е неопходна агресивна терапија со лекови?

намалување

Не Дијабетичарите тип II кои можат да постигнат „нормални“ (6,0%) или „ниски“ (7,0%) вредности на HbA1c само со диета и со метформин терапија, треба да се придржуваат до тоа. Инсулински секретаголи или инсулин, од друга страна, треба да се даваат на дијабетичари само доколку имаат вредности на HbA1c од 8,0% и покрај горенаведената терапија; целната HbA1c тогаш треба да биде 7,5%. Дијабетичарите со инсулински секретаголи или инсулинска терапија и вредности на HbA1c од 7,0% немаат никакви предности во однос на мозочните удари, стапката на слепило, фреквенцијата на бубрежна слабост, стапката на ампутација и квалитетот на животот и имаат зголемена смртност од сите причини.

позадина

Гликацијата на крвниот хемоглобин создава фракција HbA1, која се состои од 3 под-фракции a, b и c. Ц-фракцијата е прилично константна 70% од вкупниот HbA1, двата параметри имаат исто значење. Како „меморија на шеќерот во крвта“, HbA1c го означува метаболизмот на шеќерот во крвта на пациентот во последните 8 недели. Здрава личност има нормално ниво на HbA1c од 4,0% до 6,0% од вкупниот хемоглобин. Лажно високи или лажно ниски концентрации како резултат на нарушувања независни од глукоза кај пациенти тешко дека играат улога во секојдневната клиничка пракса.

Пациентите со дијабетес имаат зголемена вредност на HbA1c пропорционално на нивното просечно зголемување на шеќерот во крвта. Кај дијабетес мелитус, зголемувањето на вредноста на HbA1c е индикатор за развој на микроваскуларни и макроваскуларни компликации, за морбидитет и морталитет. Намалување на вредностите на HbA1c на нормални вредности (т.е. 6,0%) затоа првично беше препорачано и за дијабетичари. Но, наскоро стана очигледно дека ова е често многу тешко да се постигне кај дијабетичарите: а) дури и со агресивна терапија со лекови со употреба на комбинации на орални антидијабетични агенси и/или инсулин; б) Овие агресивни терапевтски пристапи доведуваат до штетна, понекогаш дури и опасна хипогликемија, така што се повеќе се сомневаат во користа од „нормализирање“ на HbA1c кај дијабетичари.

Термини за пребарување/пребарување (PICO = Население, Интервенција, Споредба, Резултат)

Кај дијабетичарите тип II од сите возрасти (Р) доведува до посилно терапевтско намалување на вредноста на HbA1c до скоро нормални вредности од околу 6,0-6,5% (I) во споредба со послабото терапевтско намалување на вредноста на HbA1c на вредности од околу 7,0-7,5% (Ц) до подобрување на очекуваното траење на животот, намалување на компликациите поврзани со дијабетес и подобрување на квалитетот на животот (О)?

Стратегија за пребарување

Прво, беа пребарувани најпознатите меѓународно почитувани упатства. Соодветните изјави за нашето прашање беа пронајдени во германски (AWMF Arbeitsgemeinschaft Wissenschaftlich Medizinischer Fachverbindungen), британски (Национален институт за здравство и клиничка извонредност на NICE), шкотски (мрежа за меѓусоградија на упатства за СЦИГ), САД (Клиринхаус за национално упатство за SIGN), канадски ( Упатства за канадската медицинска асоцијација CMA Infobase), Австралија (Национален совет за здравствени и медицински истражувања во Австралија NHMRC) и Нов Зеланд (Група за насоки за Нов Зеланд NZGG). Не се пронајдени конкретни изјави за нашето прашање во упатствата на италијанскиот SNLG (Sistema Nazionale Linee Guida, ISS) и германскиот NVL (Национални упатства за здравствена заштита) и DEGAM (германско друштво за општа медицина).

За да можеме да разгледаме какви било дополнителни новообјавени наоди, ние исто така извршивме пребарување на Medline за публикации од последните 24 месеци со изразите за пребарување „Хемоглобин А, гликолизиран [мрежа] И дијабетес мелитус [мрежа] и морталитет и морбидитет“ и откривме вкупно 43 Публикации, вклучително и 4 прегледи.

Резултати

  • Сосема неколку упатства препорачуваат вредности на HbA1c „под 7,0%“ [1-6], па дури и „под 6,5%“ [7] како „општа“ терапевтска цел. Овие упатства беа напишани пред 2009 година, т.е. пред да се појават публикации во кои сериозното намалување на HbA1c се сметаше за проблематично. Сепак, овие упатства делумно ги разликуваат оние состојби за кои поголема терапија со HbA1c (до 8,0%) може да биде соодветна како терапевтска цел: постара возраст, когнитивни нарушувања со намалена способност да се согледа хипогликемија, мултиморбидитет, особено кардиоваскуларни болести, пократок животен век [4-7].
  • Сепак, поновите упатства, веќе ги земаат предвид најновите резултати од студијата (види подолу) и наведуваат вредност на HbA1 „под 8,0%“ како „општа“ цел на терапијата [8, 9].
  • Сите прегледани упатства [1-9] препорачуваат индивидуален договор за целната вредност на HbA1c со пациентот, што ја зема предвид неговата индивидуална состојба на ризик од корист, неговите придружни болести и неговата психосоцијална ситуација.
  • Студијата ACCORD [10] мораше да биде прекината предвреме во 2008 година, бидејќи бројот на смртни случаи при обид да се намали хемоглобинот А1г на вредности кај здрави луѓе значително се зголеми во споредба со стандардната терапија. Можни причини беа зголемена хипогликемија, зголемување на телесната тежина, интеракции на лекови со повеќе комбинации или непознати ефекти на ново употребуваните лекови.
  • Големата студија ADVANCE [11] што се одржа во исто време покажа дека тераписката група со „нормализирани“ (6,5%) вредности на HbA1c во споредба со стандардната терапевтска група (HbA1c 7,0-7,9%) има предност во спречувањето на дијабетични заболувања Нефропатија, но нема корист од кардиоваскуларни компликации и смртност од сите причини.
  • Неодамнешните мета-анализи [12] и прегледите [13-15] покажуваат дека агресивното намалување на HbA1c (6,5%) забавува некои микроваскуларни компликации и стапката на нефатални миокардни инфаркти во споредба со стандардната терапија со вредности на HbA1c на 7,0–8,0%, но нема позитивно влијание врз бројот на мозочни удари, стапката на слепило, фреквенцијата на откажување на бубрезите, стапката на ампутација, квалитетот на животот и вкупната смртност.
  • Се повеќе автори ја истакнуваат потребата да се избегнуваат агресивни и брзи намалувања на шеќерот во крвта, како и малку проучени комбинации на 4 или повеќе групи на антидијабетични супстанции, бидејќи тие предизвикуваат тешка хипогликемија и ја зголемуваат вкупната смртност [16-18].
  • Голема ретроспективна колекција студија неодамна објавена во Лансет [19] дури наведува дека 10% дијабетичари со најнизок HbA1c (6,7%) имаат поголема вкупна смртност и поголема стапка на кардиоваскуларни настани од 10% дијабетичари со најголеми вредности на HbA1c (9,9% и повисоко).
  • Во последната студија [19], вкупната смртност на оние дијабетичари кои биле зависни од инсулински секретагоги или снабдувале инсулин била најниска кај оние со вредност на HbA1c од 7,5%. Оваа група на пациенти треба да се стреми кон оваа вредност на HbA1c.
  • Сепак, сите дијабетичари треба да останат на диета и терапија со метформин само што е можно подолго. Х. да се лекуваат без инсулински секретаголи и без додаток на инсулин. Бидејќи не се јавува хипогликемија само со метформинска терапија, може и треба да се стремиме кон најниска можна вредност на HbA1c (за разлика од единствените или комбинирани инсулински секретаголи или инсулинска терапија) [20].

коментира

Според најновите откритија, дијабетичарите треба да имаат за цел HbA1c вредност од околу 7,5%. Само пациенти без претходни кардиоваскуларни заболувања, кои не се премногу стари и не се склони кон хипогликемија, можат да имаат за цел пониски вредности на HbA1c, и само ако тоа можат да го сторат само со метформинска терапија, но во секој случај не под 6,5%.

Покрај тоа, досега имало само студии за крајна точка за метформин, глибенкламид и хуман инсулин со докажани придобивки во однос на морбидитетот и морталитетот. Гликлазидот се покажа само како корисен во однос на дијабетична нефропатија. За останатите антидијабетични лекови, нема студии со определување на крајната точка, како и за комбинации од 3 или 4 дела на антидијабетични лекови.

Симон Костнер за тимот на ЕБМ

1. Rabady S, Rebhandl E, Sönnichsen A. EbM упатства, медицина базирана на докази за клиники и практики. Форма на книга, 4-то издание 2008 година, Verlagshaus der Ärzte GmbH

2. Шкотски Интерколегијални упатства за мрежа Менаџмент на дијабетес. Национално клиничко упатство. N. 116. март 2010 година. Www.sign.ac.uk/pdf/sign116.pdf (пристапено на 11 април 2010 година)

3. Група за насоки за Нов Зеланд (NZGG). Менаџмент на дијабетес тип 2. Упатство засновано врз најдобра пракса. Декември 2003 година, датум на преглед: 2006 година. Www.nzgg.org.nz/guidelines/0036/Diabetes_full_text.pdf (пристапено на 11 април 2010 година)

4. Колагиури С, Дикинсон С, Гиргис С, Колагиури Р. Национално упатство засновано врз докази за контрола на глукозата во крвта кај дијабетес тип 2. Дијабетес Австралија и NHMRC, Канбера 2009 година

5. Канадско здружение за дијабетес, експертски комитет за упатства за клиничка пракса. Канадско здружение за дијабетес 2008. Упатства за клиничка пракса за превенција и управување со дијабетес во Канада. Може ли дијабетес Ј. 2008 година; 32 (додаток 1): S1-S201

6. Нема наведени автори. Извршно резиме: Стандарди за медицинска нега кај дијабетес - 2010 година. Нега на дијабетес, том 33, додаток 1, јануари 2010 година

7. Национален центар за соработка за хронични состојби. Дијабетес тип 2: национално клиничко упатство за управување со примарна и секундарна здравствена заштита (ажурирање). Лондон: Кралски колеџ за лекари, 2008. www.nice.org.uk/nicemedia/live/11983/40803/ 40803.pdf (пристапено на 11 април 2010 година)

8. Институт за подобрување на клиничките системи (ICSI). Дијагноза и управување со дијабетес мелитус тип 2 кај возрасни. Блумингтон (МН): Институт за подобрување на клиничките системи (ICSI); 2009 година мај 114 стр.

9. Германско друштво за дијабетес (ДДГ) и Германско друштво за геријатрија (ДГГ). Дијагноза, терапија и следење на дијабетес мелитус во старост. www.uni-duesseldorf.de/WWW/AWMF/ll/057-017.pdf (пристапено на 11 април 2010 година)

10. Акција за контрола на кардиоваскуларниот ризик во студиската група за дијабетес. Ефект на интензивно намалување на гликозата кај дијабетес тип 2. N Eng J Med (2008) 358: 2545-2559

11. Група за соработка АДВАНС. Интензивна контрола на гликозата во крвта и васкуларни резултати кај пациенти со дијабетес тип 2. N Eng J Med (2008) 358: 2560-2572

12. Ray KK, Seshasai SR, Wijesuriya S et al. Ефект на интензивна контрола на глукозата врз резултатите од кардиоваскуларниот систем и смртта кај пациенти со дијабетес мелитус: мета-анализа на рандомизирани контролирани испитувања. Лансет. 2009 година 23 мај; 373 (9677): 1765-72

13. Demssie YN, Soran H, Younis N. Тесна контрола на гликемијата и кардиоваскуларни болести кај дијабетес тип 2. Преглед. Br J Hosp Med (Лондон). 2009 јануари; 70 (1): 31-2, 34

14. Cheung NW, Conn JJ, d'Emden MC et al; Австралиско друштво за дијабетес. Изјава за позицијата на австралиското друштво за дијабетес: индивидуализација на целите на глициран хемоглобин за возрасни со дијабетес мелитус. Мед Ј Авст. 2009 година 21 септември; 191 (6): 339-44

15. Стендл Е, Милер М, Шнел О. Влијанието на терапијата за намалување на глукозата врз резултатите од кардиоваскуларниот систем. Преглед. Најдобра практика Рес Клин Ендокринол Метаб. 2009 јуни; 23 (3): 401-11

16. Aumiller J. Критички прашања во врска со терапијата со дијабетес и нејзините последици. HbA1c: Може ли да биде повеќе од 7? MMW Fortschr Med. 2009 15 октомври; 151 (42): 14-6

17. Hanefeld M. Намалување на шеќерот во крвта и кардиоваскуларните придобивки: Што знаеме денес? Германски Мед Воченшр. 2010 февруари; 135 (7): 301-7. Epub 2010 9 февруари

18. Mitka M. Агресивната контрола на гликемијата можеби не е најдобриот избор за сите пациенти со дијабетес. ЈАМА. 2010 година 24 март; 303 (12): 1137-8

19. Currie CJ, Peters JR, Tynan A et al. Преживување како функција на HbA (1c) кај луѓе со дијабетес тип 2: ретроспективна кохортна студија. Лансет. 2010 6 февруари; 375 (9713): 481-9. Epub 2010 26 јануари

20. Балкаку Б, Симон Д. Опстанок кај луѓе со дијабетес тип 2 како функција на HbA (1c). Лансет. 2010 6 февруари; 375 (9713): 438-40. Epub 2010 26 јануари