Актинска кератоза
Актинска кератоза е Ултравиолетова-индуцирана лезија на кожата што може да премине во сквамозен карцином. Далеку е најчеста потенцијално малигна лезија на кожата. Актинска кератоза се забележува кај луѓе со тенка кожа на области кои биле подолго време изложени на сонце.
Премалигна природата на актиничната кератоза е препознаена пред 100 години, а името значи литературно зголемување на задебелување на кожата (кератоза) предизвикано од сонце (актиничен). Актинска кератоза може да следи три патишта: може да се повлече, да се задржи непроменето или да премине во инвазивен карцином на сквамозен клетка. Тековната стапка на прогресија на карцином на сквамозен клетка останува непозната, но се проценува дека е помеѓу 0,1 и 10%. Најновите податоци сугерираат дека актиничната кератоза може да премине во карцином на базалните клетки.
Прогнозата на актинична кератоза е добра. Актинска кератоза се јавува главно кај белците, фреквенцијата е во корелација со изложувањето на сонце. Покрај тоа, фреквенцијата се зголемува со возраста, близина на екваторот и занимањата на отворено. Актинска кератоза се забележува повеќе кај мажи отколку кај жени и е во корелација со диета со многу маснотии.
Лезиите започнуваат како Груби дамки едвај се забележуваат на кожата, подобро се чувствуваат отколку што се забележуваат. Раните лезии се чувствуваат на палпација како шкурка, подоцна стануваат еритематозни, густи плаки кои можат да се прошират на неколку инчи. Лезиите може да останат непроменети со години, може да се повлечат спонтано или може да преминат во инвазивен карцином на сквамозен клетка. Повеќето актинични кератози не преминуваат во карцином, сепак повеќето инвазивни карциноми на сквамозен клетка се резултат на веќе постоечка актинична кератоза. Инвазивниот сквамозен карцином може да произведе значителен морбидитет со директно проширување во структурите на лицето. Во помалку од 10% од случаите, сквамозен карцином може да метастазира со ниска стапка на 5-годишно преживување.
Соодветен третман е генерално избран врз основа на бројот на присутни лезии и ефективноста на третманот. Третманот се состои од две широки категории: хируршко уништување и терапија со лекови. Пациентот мора да биде едуциран за ограничување на изложеноста на сонце. Тој исто така мора да користи соодветни заштитни креми и облека. Медицинската терапија одобрува администрација на четири агенси: 5-флуороурацил, имикимод, диклофенак гел и PDT со делта-анимолевинска киселина.
Целта на хируршката терапија е целосно искоренување на актиничната кератоза со физичко уништување без оштетување на соседното ткиво. Кога дијагнозата е неизвесна и можно е присуство на инвазивен тумор, се наведува биопсија. Обично биопсијата остава лузни. Се користи криохирургија, киретажа, тангенцијална или конвенционална ексцизија и козметички процедури за лице во кој се отстранува целиот епидермис.
Прогнозата на актинична кератоза е добра. Со постојан надзор и третман, овие лезии можат да се контролираат. Можноста за трансформација на малигнитет може да се спречи преку агресивна терапија и заштита од сонце. Сепак, прогнозата кај лице со долгорочна изложеност е порезервирана поради мноштвото лезии. Некои лезии можат да напредуваат и да развиваат карциноми. Пациентите со екстензивно оштетување кои не реагираат на криохирургија и локална терапија може да имаат корист дермабразија, хемиски пилинг и ласерска терапија.
Патогенеза и причини
Актинска кератоза се јавува кај луѓе со тенка кожа во области со интензивно изложување на сонце, како на пр лице, уши, скалп, раце и грбно лице на рацете. Сепак, тие можат да се појават и на област која постојано е изложена на сонце како што е грбот, градите и нозете. Долготрајната изложеност на ултравиолетова светлина е причина за клетките на туморот на кожата.
Актинската кератоза честопати е во корелација со кумулативната изложеност на сонце. Затоа, фреквенцијата на актинична кератоза се зголемува со секоја деценија од животот, таа е поголема кај жителите на земјите со сонце близу до екваторот и повисока кај луѓето со занимања на отворен простор.
Клинички, актиничната кератоза се движи од едвај забележливи груби точки на кожата до покачени, хиперкератозни плаки од неколку см. Најчесто се појавуваат како повеќекратни, рамни, дискретни лезии на кератоза. Тие обично имаат еритематозна основа покриена со грубо, суво ткиво на кератоза. Тие се со дијаметар од 3-10 мм и постепено се зголемуваат.
Со текот на времето, може да се претвори во инвазивен сквамозен карцином. Просечното време на трансформација е две години. Развојот на неоплазмата може да започне рано во третата или четвртата деценија од животот. Пациентите обично имаат други лезии на кожата од изложување на сонце: телеангиектазии, еластоза и пигментиран Лентиго.
Во хистолошки и молекуларни параметри, актиничната кератоза ги дели карактеристиките на сквамозен карцином. Актинска кератоза е епидермална лезија која се карактеризира со атипични агрегати на кератиноцити, плеоморфен во базалниот слој што може да ги прошири и вклучи грануларните и корнифицираните слоеви. Епидермисот покажува абнормална архитектура со акантоза, паракератоза и дискератоза. Клеточна атипија е присутна, а кератиноцитите се разликуваат по големина и форма. Митоза е исто така присутна.
Причини и фактори на ризик
Актинската кератоза е предизвикана од ултравиолетова светлина. Молекуларни и епидемиолошки студии покажуваат дека ултравиолетовата светлина може да предизвика актинична кератоза. Чувствителноста на ултравиолетовата светлина се наследува. Актинска кератоза се јавува повеќе често кај луѓе со тенка кожа, со црвена или руса коса, луѓе кои често горат на сонце и малку потемнуваат. Зголемената изложеност на сонце ја зголемува веројатноста за развој на актинична кератоза. Имуносупресија по трансплантација Ризикот од актинична кератоза драматично се зголемува, но тоа не се случува без изложување на сонце.
Студиите покажуваат поврзаност помеѓу вирус на хуман папилома и актинична кератоза. Улогата на овој вирус во туморогенезата на кожата е откриена во 1950 година и придружните видови се класифицирани како бета-папиломавируси. Механизмот помеѓу дејството на вирусот и туморегенезата на кожата е непознат.
знаци и симптоми
Физички преглед
Типичен пациент со актинична кератоза е стар човек, со тенка, фотосензитивна кожа. Лезиите се појавуваат во области на изложување на сонце, вклучувајќи го лицето, ушите, скалпот без влакна кај мажите и грбното лице на рацете. Актинската кератоза започнува со мали груби точки кои полесно се палпираат отколку што се гледаат, често опишани како слични на шкурка. Со текот на времето, лезиите стануваат црвени и груби. Повеќето се само 3 мм, но можат да пораснат и до неколку см.
Пациентите може да развијат повеќе лезии на една анатомска област. Лезиите се спојуваат и произведуваат слична актинска кератоза. Варијанти може да бидат кафеаво-пигментирана актинска кератоза, атрофична, боеноидна, лишаи-планус или со претерана хиперкератоза, создавајќи роговидна проекција на површината на кожата како кожен рог.
Дијагностички
Извршени постапки
Биопсија на кожата е индициран за да се потврди дијагнозата и да се исклучи инвазивниот клеточен карцином за напредни лезии (изразена хиперкератоза, зголемена еритема, индурација или нодуларност. Биопсија е индицирана и за лезии кои не се лекуваат).
Флуоресценција со употреба на агенс за фотосензибилизација се користи во фотодинамичка терапија - PDT опишана како дијагноза за атинска кератоза. Погодените и окултни области на нормална кожа испуштаат розова флуоресценција на ламбата Вуд или ламбата за фототерапија.
Хистолошки преглед. Актинска кератоза се карактеризира со дисплазија и изменета епидермална архитектура. Кератиноцитите на базалниот слој се абнормални и се разликуваат по големина и форма. Клеточниот поларитет се менува ако се забележи нуклеарна атипија. Овие измени можат да се протегаат до грануларниот слој. Епидермисот има хиперкератоза и паракератоза со неправилна акантоза. Општо, фоликулите на косата, лојните жлезди и апокрините и екрините канали не се вклучени.
Диференцијална дијагноза е предизвикана од следниве состојби: карцином на базалните клетки, карцином на сквамозен клетка, Боуенова болест, дискоиден еритематозус, порокератоза, себороична кератоза, негенитални брадавици.
Третман
Актинска кератоза може да се појави непроменета, спонтано да се надмине или да премине во инвазивен сквамозен карцином. Овие промени се непредвидливи. Иако ризикот од прогресија на актиничната кератоза е мал - 10% од пациентите може да имаат многу лезии и ризикот станува значителен. Покрај тоа, актиничната кератоза може клинички да не се разликува од малигниот лонтиго и сквамозен карцином. Терапијата е генерално добро толерирана и едноставна, затоа третманот е загарантиран.
Соодветен третман е генерално избран врз основа на бројот на присутни лезии и неговата ефикасност. Дополнителните варијабли што се разгледуваат вклучуваат постојаност на лезијата, возраста, категоријата рак на кожата и подносливоста на третманот. Третманот се состои од 2 главни категории: хируршка и фармаколошка. Пациентот треба да биде едуциран за да избегне изложување на сонце од 10:00 до 3:00 часот. Мора да користите крема за сончање и облека.
Фармаколошка терапија
Има предност да може да третира големи области со многу лезии. Недостаток вклучува продолжен третман, иритација и непријатност. 4 лекови се одобрени за третман на актинична кератоза. Тема за 5-флуороурацил, тема за гел диклофенак, крем за имикимод 5% и динамична фототерапија со PDT со тема делта-анимолевулинска киселина.
Најчесто користена терапија е онаа со 5 флуороурацил, познато е дека ја инхибира тимидилат синтетазата и предизвикува активна пролиферативна клеточна смрт. Постојат неколку достапни формули кои содржат 5% крем супстанции и 2% раствор, 1% крем или раствор и најновиот крем со 0,5%. најпопуларна формула е 5% крем кој се нанесува двапати на ден. За време на фазата на третман, лезиите стануваат се повеќе еритематозни и можат да предизвикаат непријатност. Мали субклинички лезии стануваат видливи. Овој третман може привремено да се обезличи со еритематозни чиреви и кора. Меѓутоа, кога пациентот ќе го заврши третманот, лезиите заздравуваат за 2 недели.
имикимод е локален агенс кој го регулира ослободувањето на цитокини и повикува на неспецифичен и специфичен имунолошки одговор. Се применува двапати неделно до четири месеци, иако еден месец е доволен. Реакцијата на лекот е идиосинкратична, при што некои пациенти едвај реагираат, додека други развиваат изразено воспаление. Субклинички лезии стануваат воспалени. Кај пациенти со сериозен инфламаторен одговор, дозата се намалува на една апликација неделно, додека се зачувува ефикасноста и се зголемува толерантноста.
Локален гел на диклофенак е нестероиден антиинфламаторен лек одобрен за третман на актинична кератоза. Механизмите на дејствување против кератозата се непознати. Ефикасно е кога се применува двапати на ден во тек на 3 месеци. Пократка терапија е драматично помалку ефикасна. Главната предност е тоа што не предизвикува воспаление и затоа добро се поднесува.
Динамична фототерапија-PDT користи компонента чувствителна на светлина што се акумулира во кератоза клетки каде што може да се активира со соодветна должина на зрачење. Делта-аминолевулинска киселина е компонента на патеката на биосинтезата на хем која се акумулира преференцијално во диспластичните клетки. Откако ќе се најде во клетките, моќен фотосензибилизатор се трансформира во протопорфирин IX. Со изложеност на специјална светлина, се создаваат слободни радикали на кислород и резултира со клеточна смрт.
Пациентите доживуваат болка во третираните области. Лезиите може да станат еритематозни и кора. Пациентите со имуносупресија исто така може да имаат корист од овој третман за да се спречат немеланомски карциноми на кожа.
Хируршка терапија
Целта на оваа терапија е целосно искоренување на актиничната кератоза обично со физичко уништување без оштетување на здравата кожа. Кога дијагнозата е нејасна и постои сомневање за инвазивен тумор, се наведува биопсија.
Криохирургија се однесува на употреба на криоген за намалување на температурата на кожата и предизвикување смрт на клетките. Користениот криоген е течен азот. Кератиноцитите умираат на -50 степени C. Другите структури на кожата како што се колаген, крвни садови и нерви се поотпорни на смртоносните ефекти на студот. Меланоцитите се почувствителни од кератиноцитите, така што криохирургијата обично остава бели дамки.
киретажа може да се користи за лекување на лезии кои укажуваат на инвазивен карцином. Може да се користи тангенцијална или конвенционална ексцизија, што овозможува и земање примерок за хистологија. Овие третмани бараат локална анестезија, создаваат рана што бара време на регенерација и лузни.
Козметички процедури во кој се отстранува целиот епидермис, понекогаш со дел од дермисот се ефикасни за актинична кератоза. Вклучува средни и длабоки лушпи, дермабразија и ласер за аблација. Сите овие постапки носат ризик од инфекција и лузни.